第二十四章：利尿药和脱水药.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十四章,利尿药(Diuretics),及,脱水药(渗透性利尿药),(Dehydrants or Osmotic diuretics),第一节利尿药,定义：,指作用于肾脏，能促进水、电解质的排,泄，使尿量增加的药物。,简介：,早期利尿药：,茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差,有机汞制剂：,撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大,噻嗪类利尿药,(50年代)和,髓利尿药,(60年代),留钾利尿药,A1腺苷受体阻断药,(新近),85%NaHCO,3,40%NaCl,60%H,2,O,35%NaCl,10%NaCl,25%NaCl,Ca,2+,PTH,H,2,O+CO,2,H,2,CO,3,CA,H,+,+HCO,3,-,HCO,3,-,+,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,CA,碳酸酐酶,抑制剂(乙酰唑胺),近曲小管吸收机制,(顶质膜),(基质膜),K,+,髓袢升支粗段吸收机制,K,再循环使管腔正电位，促使Ca,2+,、Mg,2+,重吸收。高效利尿药引起低Mg,2+,血症(对血Ca,2+,影响不大，因远曲小管重吸收增加),K,再循环,管腔正电位10mv,远曲小管近端吸收机制,远曲小管远端和集合管吸收机制,醛固酮,（保钠排钾）,管腔负电位,钠离子减少,（一）高效利尿药,代表药：,呋塞米,（furosemide）（,速尿，呋喃苯胺酸,），依他尼酸(etacrynic acid)，布美他尼(bumetanide),高效利尿药药理作用,利尿作用：,于髓袢升枝粗段，特异性与Cl,-,竞争Na,+,-K,+,-2Cl,-,协同转运载体的Cl,-,结合部位，抑制Na,+,、Cl,-,重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。,扩张血管：,扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现之前)。,体内过程,口服30分钟，静注5分钟起效，维持68h。,原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。,反复给药不易蓄积。,高效利尿药的临床应用,急性肺水肿和脑水肿：,高效利尿药甘露醇,其它严重水肿：,心、肝、肾性水肿,急慢性肾衰竭：,冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。,高钙血症：,高效利尿药生理盐水。,加速毒物排泄：,长效巴比妥类等，配合输液。,高效利尿药不良反应,水电解质紊乱：,低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。,耳毒性：,剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。,高尿酸血症：,近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。,其它：,胃肠道症状、血细胞减少，过敏等。,药物相互作用,竞争近曲小管有机酸分泌途径：,头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。,耳毒性增强：,氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。,低血钾：,肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K,）,竞争血浆蛋白：,华法林、氯贝丁酯。,常用强效利尿药作用比较,特点,呋塞米,依他尼酸,布美他尼,利尿强度,1,0.7,40,扩管作用,明显,明显,不明显,耳毒性,中,高,低,糖耐量影响,较大,较小,较小,（二）中效利尿药,常用药：,噻嗪类:,氯噻嗪,(chlorothiazide),、氢氯噻嗪,(hydrochlorothiazide),、氢氟噻嗪,(hydroflumethiazide),、苄氟噻嗪,(bendroflumethiazide),、环戊噻嗪,(cyclopenthiazide),非噻嗪类（含磺胺结构）:,氯酞酮,(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone),噻嗪类利尿药药理作用,利,尿作用：,竞争Cl,-,结合部位，抑制远曲小管近端Na,+,-Cl,-,转运载体，减少Na,+,、Cl,-,重吸收而利尿。,抗利尿作用：,降压作用：,PDE,噻嗪类,cAMP,5-AMP,远曲小管水通透性,NaCl排出血浆渗透压口渴减轻，饮水,加压素,利尿药降压作用的临床应用,1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；,1957年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；,氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药（或合并,受体阻断药,）作为降压首选；,近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。,临床应用,水肿,原发性高血压,尿崩症,高尿钙性肾结石,噻嗪类利尿药不良反应,电解质紊乱：,低血钾、低血镁、低氯碱血症。,高尿酸血症：,（痛风者慎用）,代谢变化：,高血糖（糖耐量降低）、高血脂。,过敏反应：,与磺胺药有交叉过敏反应。,（三）留钾利尿药,代表药：,螺内酯(spironolactone),氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）,留钾利尿药药理作用,作用于远曲小管后部和集合管,保钾排钠：,螺内酯：竞争醛固酮,Na,+,-K,+,交换。,氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na,+,通道 Na,+,再吸收管腔负电位K,+,分泌。,留钾利尿药临床应用,水肿：,与低钾有关的（肝性水肿、排钾利尿药）,慢性心衰,：,螺内酯,（四）碳酸酐酶抑制药,代表药：,乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫,醋唑磺胺(diamox),乙酰唑胺,临床应用,青光眼,急性高山病,其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等,不良反应：,(磺胺类似物),过敏反应,其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等,第二节,脱水药,常用药：,20%甘露醇（mannitol）,25%山梨醇（sorbitol）,50%葡萄糖（glucose）,脱水药特点,静注后不易透过毛细血管进入组织；,易经肾小球滤过；,不易被肾小管再吸收；,在体内不被代谢。,甘露醇药理作用,脱水作用：,提高血浆渗透压，组织脱水。,利尿作用：,增加血容量和肾小球滤过率,减少,NaCl,再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收,扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。,甘露醇临床应用,脑水肿、青光眼,急性肾功衰（尤其是预防）,小结,利尿药的分类，作用部位，机制,各类利尿药的临床应用及不良反应,思考题：,下表是5种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：,+，增加；,-，,降低；,0,，无变化；,，剂量依赖性增加。,药物,Na,+,Cl,-,K,+,Ca,2+,HCO,3,-,Mg,2+,A.,+,+,+,-,+,B.,+,+,+,-,0,+,C.,+,+,+,+,0,+,D.,+,+,-,0,+,0,E.,+,-,+,0,+,0,