肝硬化治疗矛盾分析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化治疗矛盾分析,一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾,1.,肝硬化患者与高蛋白饮食,低蛋白血症,补充蛋白合成原料,负氮平衡,增加营养,消化不良,食少,提高食物质量,2.,高蛋白饮食与肝性脑病,肠道产氨增加：食物蛋白经细菌分泌的氨基酸氧化酶作用而生成氨。,消化不良，肠道细菌易于繁殖，加重氨生成,3.,解决这一矛盾的关键,根据肝功能情况严格,掌握蛋白质摄入量。,4.,解决矛盾的方法,肝功能代偿期：无需限制蛋白质的摄入，但也不提倡过高蛋白饮食。因为，蛋白质的吸收与肝脏合成有一定限度，血浆蛋白水平并不与蛋白质摄入成正比。,肝功能失代偿期或有门一体静脉分流者，蛋白质摄入量控制在,0,5g/kG/d,，一般成人每日不超过,50g,且应以植物蛋白为主。,肝性脑病者应暂时禁食蛋白，待血氨接近正常或病情稳定后逐渐增加蛋白质摄入量，但一般每日不超过,50,。,病情需要，一定要补充蛋白质者可静脉给予人体白蛋白。静脉途径输入的蛋白没有经过肠道细菌的分解作用，不会导致血氨增高。,静脉输入以支链氨基酸为主的复方氨基酸，不仅可以补充适量蛋白，还有利于肝性脑病的治疗，唯每一瓶复方氨基酸所含蛋白总量较低，仅作为辅助性治疗。,预防和控制血,容量的骤增。,3.,解决这一矛盾的关键,4.,解决矛盾的方法,控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白,5g,。每周,1,2,次即可。白蛋白半衰期为,19d,，故不必使用过频。,控制白蛋白输注速度：一般用,5,葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟,20,30,滴为宜。,如病情需要直接静注白蛋白者，宜在静注之前先静脉推注速尿,20mg,，以加强利尿，防止血容量骤增。,三、限钠饮食与利尿的矛盾,1.,肝硬化限钠原理由,肝功能失代偿期，因白蛋白减低可产生组织水肿，当门脉高压时腹水增多，为减轻水肿和减少腹水需限制钠盐摄入，并给予利尿剂治疗,2.,低钠与利尿的关系,利尿剂治疗可造成低钠血症。,低钠影响利尿剂的疗效，血钠是利尿剂的靶离子，靶离子缺乏时利尿作用减弱。,4.,解决矛盾的方法,限钠饮食要适当，应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。,利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。,当血清钠,130mmo1/L,时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。,伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂。,四、肝硬化病人的营养与诱发脂肪肝的矛盾,1.,肝硬化病人需加强营养,加强营养以利于组织的修复和肝功能代偿,有利于负氮平衡的纠正,有利于白蛋白合成,2.,高营养与脂肪肝的关系,肝功能受损，脂质代谢功能下降,碳水化合物摄人过多，可增加胰岛素的分泌，促使葡萄糖转化为脂肪，同时促使甘油三脂增多。,脂肪过多时，在肝脏酯化合成甘油三酯、磷酯及胆固醇酯，促使脂肪肝发生。,碳水化合物与蛋白质摄入量要适当，一般认为碳水化合物摄入越多，越易形成脂肪肝。,尽量少吃动物性脂肪，多吃蔬菜、水果和维生素丰富的食物。,适当增加运动，不主张卧床休息。肝硬化活动期或有严重并发症者例外。,定期随访肝功、血脂，如发现,ALT,增高或及甘油三酯增高者应给予趋脂药治疗。,4.,解决矛盾的方法,2.,低钾对肝硬化患者的危害,低钾血症本身的危害,低钾常伴有碱中毒，易于诱发肝性脑病,方法,:,般以萄萄糖液中加入,10,氯化钾静脉滴注，,限制,:,难以达到短时间奏效的目的，,-,浓度要求,:0.3%,-,速度要求,:,过快则注射部位剧痛。,时间,:,细胞外钾转移到胞内平衡约,15,小时,易出现高钾与低钾现象，需较长时间才能平衡。,3.,纠正低钾的方法与难度,纠正碱中毒：,碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内造成血清钾偏低。,轻度低钾：,宜口服补钾，,10,氯化钾,10m1,，,1,日,3,次。,中度低钾：,宜用,5%,葡萄糖,500m1,加入,10%,氯化钾,10,15m1,静脉点滴，每分钟,40,滴左右。,5.,解决矛盾的方法,重度低钾：,可用,5%,葡萄糖,500m1,加,谷氨酸钾,20m1(6,8g),缓慢静滴。,有尿才补钾：,为防止高钾血症的产生，必须在有尿时方能补钾。脱水、少尿、无尿者应先补充血容量至每小时尿量达,25mL,以上时再补钾。,适当补镁：,使用,谷氨酸钾的理由,谷氨酸钾,20m1,内含钾离子,34mm01,，相当于,10,氯化钾,(13,4mmol,10m1)25m1,，由于谷氨酸钾在血中缓慢分解为谷氨酸及钾，不致造成高钾血症，又不产生静脉刺激症状，可使低钾血症在较短时间内得以纠正。,六、肝性脑病时补液与脑水肿的矛盾,1.,肝性脑病时补液原因,维持营养,维持水电解质及酸碱平衡,从静脉途径给药,2.,补液对脑水肿的可能影响,肝性脑病时由于血氨、芳香氨基酸、假介质、,r,一氨基丁酸等增多，它们不同程度地透过血脑屏障导致脑水肿，使意识障碍加重、昏迷加深,补液加重脑水肿,限制补液量：,做为常人，在不进食的情况下，每日补液约,3000m1,。然而，在肝性脑病时，每日入量应由出量决定，一般每日补液量为尿量加,500m1,，如尿量为,1000m1,，补液量大致为,1500m1,。,限制钠盐的摄入：,补液应以葡萄糖为主，钠盐的过多摄人，必将导致钠水的潴留，加重脑水肿。,交替使用补液及脱水剂：,以使患者处于轻度至中度脱水状态为宜。,4.,解决矛盾的方法,七、肝性脑病时谷氨酸盐应用的利与弊,1.,谷氨酸盐在肝性脑病中的应用,肝性脑病的病因虽然未完全阐明，但氨中毒学说目前仍占重要地位，大约,50,肝性脑病患者血氨增高，,应用降血氨药物，不少患者可望神志清醒，确为临床治疗肝性脑病的常用药物。,谷氨酸盐,(,包括谷氨酸钠、谷氨酸钾,),是降低血氨的主要药物，它与氨结合形成无毒谷氨酰胺。,2.,谷氨酸盐治疗肝性脑病的不利因素,然而由于肝性脑病患者常伴有电解质紊乱，谷氨酸的钠盐或钾盐分别可导致水肿加重或血钾增高。,谷氨酸盐是弱酸强碱生成的盐，属碱性，输注过多可造成碱中毒或,pH,增高，在碱性环境中，,NH,4,+,NH,3,又使血氨增高，加重肝昏迷，两者形成矛盾。,谷氨酸盐仅运用于血氨增高的肝性脑病，特别是伴有酸中毒者。,应用谷氨酸盐之前应先测血电解质及,pH,或二氧化碳结合力。血钾偏高者不宜用谷氢酸钾；水肿较重者不宜用谷氨酸钠。如血液呈碱性，宜先静脉注射维,C5g,，使血液酸化。,应用谷氨酸盐期间，应每日测血电解质及,pH,一次，如果盲目应用，可能使已转清醒的患者，再度进入昏迷状态。这是由于谷氨酸盐应用过量，使血液碱化，血氨再度增高之故，这在临床上屡见不鲜，应引以为戒。,谷氨酸盐与氨结合过程中消耗,ATP,，应予补充。,谷氨酸盐不宜长期使用。,4.,解决矛盾的方法,八、利尿与功能性肾衰的矛盾,1.,肝硬化需要利尿,肝硬化腹水或水肿。,严重肝病时、常并发功能性肾衰,(,亦称肝肾综合征,),，导致少尿或无尿需要利尿。,预防肾衰的发生。,3.,解决这一矛盾的关键,严格掌握利尿剂应用的指征及剂量，不可滥用或长期应用。,在积极改善肝功能的前提下输注右旋糖酐、血浆或白蛋白。,无腹水者，,BUN,500mg/L,者，静脉滴注丹参有暂时疗效。,肝移植可望抢救患者生命。,前列腺素合成酶抑制剂,(,加吲哚美辛,),可使病情恶化。多巴胺、酚妥拉明无效。腹水浓缩回输效果不持久。透析疗法无效。,4.,解决矛盾的方法,九、垂体后叶素滴注与高血压的矛盾,1.,垂体后叶素的应用,应用：,食管、胃底静脉破裂出血。,机理：,垂体后叶素有收缩动脉血管的作用，通过收缩内脏小血管，尤其是肠系膜动脉和脾动脉，降低肠系膜静脉和脾静脉的血流量，从而减少门静脉的血流，降低肝静脉楔入压和肝静脉压力梯度，使破裂的静脉出血停止。,但该药也引起冠状动脉的收缩，减少冠脉血流，降低心血排出量，诱发心律紊乱，心绞痛及心力衰竭。,增加全身血管阻力，导致高血压。,2.,应用垂体后叶素的不良影响,维持理想的血压状态。,BP,：,90-100/60mmHg,3.,解决这一矛盾的关键,注意垂体后叶素的应用方法：,滴注浓度以,0,3u,min,为宜，加大浓度副作用亦增加，减少浓度达不到治疗目的。,配合扩血管药：,在应用垂体后叶素的同时，并用血管扩张剂加，不仅可对抗垂体后叶素的副作用，其本身也有降低门脉压的作用。,硝酸甘油或消心痛等舌下含服，每次,1,片。,酚妥拉明,10,30mg,加入葡萄糖液,500m1,中静滴，血压偏低时先用垂体后叶素。,4.,解决矛盾的方法,应用生长抑素：,有高血压、冠心病等血管疾病者，可不用垂体后叶素，而选用生长抑素,(Somatostatin),，该药为下丘脑及消化道分离出来的激素，可收缩内脏血管降低门脉压力，并选择性地减少食管静脉血流，降低食管静脉压力产生止血作用。此外，还能抑制胃酸分泌，增强治疗作用。其降低门脉压力和对食管静脉出血的治疗效果均优于垂体后叶素，而没有垂体后叶素的副作用，但半衰期短，目前常用的为善得定,(Sandostatin),，此系人工合成生长抑素八肽，作用时间及半衰朗较长，用法为善得定,100g,，静注，,25g/H,静脉滴注，维持,24h,。,十、普萘洛尔预防食管静脉出血与肝性脑病的矛盾,1.,普萘洛尔治疗门脉高压,普萘洛尔为,受体阻滞剂，可收缩内脏血管降低肝静脉楔入压和门静脉压，选择性地降低奇静脉和食管侧枝循环的血流量。,2.,普萘洛尔对肝病不利,普萘洛尔也可减慢心率，减少肝脏血供导致或加重肝性脑病，形成治疗矛盾。,掌握普萘洛尔的,适应证和用药剂量,3.,解决这一矛盾的关键,选择适应症：,普萘洛尔适用于肝硬化,ChildA,、,B,级，不运用于,C,级。,剂量和用法：,普萘洛尔,10mg,d,，每日递增,10mg,，至心率为用药前基础心率的,75,，如用药前心率为,100,次,min,，用药后心率减至,75,次,min,时，该时的剂量为宜维持量。,停用指征：,一旦发现血氨增高或肝昏迷前期症状出现即停用普萘洛尔。,4.,解决矛盾的方法,