医学--静脉输液行业标准解读程予波.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,静脉输液行业标准解读,内四科,制定行业标准的意义,必要性：,缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准,紧迫性：,新技术出现急需相关标准指导护士实践行为,临床意义：,提高静脉治疗质量及科学化管理水平,社会效益：,提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷,标准编制遵循的原则,适用性：最低标准,-,各级各类医疗机构（含诊所,/,乡镇卫生院等）,指导性：条款简练,-,把握大原则，不宜过细,科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念,-,科学依据、用词精准、符合国情,本土化、规范化、科学化、国际化,助动词对程度解释,可（,may,）、不必（,need not,）,宜（,should,）、不宜（,should not,）,应（,shall,）、不应（,shall not,）,条款,本标准规定了,静脉治疗护理技术操作,的要求,解读,涉及的主要操作有：,静脉注射,、,静脉输液,及,静脉输血,以及相关,并发症的处理、职业防护,等,第一章 范 围,第一章 范 围,条款,本标准适用于全国,各级各类医疗机构,从事静脉治疗护理技术操作,的,医务人员,解读,各级各类医疗机构：含,诊所、乡镇卫生院,在内的所有,医院,医务人员：,注册护士、医师、乡村医生,第二章 规范性引用文件,条款,GBZ/T 213,血源性病原体职业接触防护原则,中华人民共和国卫生部批准，,2009,年,3,月,2,日发布，,2009,年,9,月,1,日实施,条款,WS/T 313,医务人员手卫生规范,卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，,2009,年,4,月,1,日发布，,2009,年,12,月,1,日实施,第四章 缩略语,CVC,：,中心静脉导管（,central venous catheter,）,PICC,：,经外周静脉置入中心静脉导管（,peripherally inserted central catheter,）,PN,：,肠外营养（,parenteral nutrition,）,PORT,：输液港（,implantable venous access port,）,PVC,：,外周静脉导管（,peripheral venous catheter,）,条款,5,.1,静脉药物的配置和使用应在,洁净的环境,中完成,5.2,实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师,和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技术培,训,解读,配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数,500cfu/m3,的医疗环境内进行,有条件的医院，可在,层流环境,中完成配液，空气中的细菌,总数应,10cfu/m3,参照,2002,版 卫生部,消毒技术规范,第五章 基本要求,条款,6.1.1,所有操作应执行查对制度并对患者进行,两种,以上的身份,识别，询问,过敏史,解读,1,、两种确认患者身份的方法，如：,姓名、病案号、,身份证号,等，不准单独使用患者房间号、床号或,特定区域代码来识别患者,2,、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者,说出姓名”的形式进行患者的确认,3,、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材,料等过敏史,第六章 基本原则,条款,6.1.3,易发生血源性病原体职业暴露的,高危病区,宜选用一次性,安全型,注射和输液装置,解读,如：肝病病区、艾滋病病区等,第六章 基本原则,条款,6.1.6,置入,PVC,时宜使用,清洁,手套，置入,PICC,时宜遵守,最大无,菌屏障,原则,解读,置管操作（,CVC,、,PICC,、,PORT,）,最大无菌屏障包括：应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌,手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,第六章 基本原则,条款,6.1.8,穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用,2%,葡萄,糖酸氯己定乙醇溶液（,年龄,2,个月的婴儿慎用）、,有效,碘浓度不低于,0.5%,的碘伏,或,2%,碘酊溶,液和,75%,酒精,解读,2%,葡萄糖酸氯己定乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、,增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察,第六章 基本原则,条款,6.1.9,消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒,2,遍,或遵循消毒,剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺,解读,1,、以穿刺点为中心，由,内向外,缓慢旋转，共两遍,2,、消毒后自然待干，,避免吹、扇,等动作,第六章 基本原则,第六章 基本原则,条款,6.1.10,置管部位不应接触,丙酮、乙醚,等有机溶剂，不宜在穿刺,部位使用,抗菌油膏,解读,1,、丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果,2,、局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药,条款,6.2.2,评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在,满足治疗需要,的,情况下，尽快选择,较细、较短,的导管,解读,导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，,左侧置管,长度大于右侧,，所以置管首选,右侧,第六章 操作前评估,条款,6.2.4,外周静脉留置针,宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐,蚀性药物等持续性静脉输注,解读,留置针的适用范围：,1,、需,短期静脉输液,的患者、,连续多次采集血标本,的患者,2,、输入发疱剂及刺激性药物，,尽量避免,使用外周静脉留置针持续,输注，以免造成静脉炎及外渗等,第六章 操作前评估,条款,6.3.1.1 PVC,穿刺包括一次性静脉输液,钢针穿刺,和外周静脉,留置针穿刺,a,）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项,b,）选择穿刺静脉，皮肤消毒,c,）穿刺点上方,扎止血带,，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进少许,d,）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，松止血带,e,）选择,透明,或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、签名,第六章 穿刺,条款,6.3.1.2 PVC,穿刺时应注意以下事项：,a,）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，,避免静脉瓣、关节部位以及有,疤痕、炎症、硬结,等静脉,b,）成年人,不宜选择下肢静脉,进行穿刺,c,）小儿,不宜首选头皮静脉,d,）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者,应选健侧肢体,进行,穿刺,，,有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管,e,）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应,5cm,，外周,静脉留置针穿刺处 的皮肤消毒范围直径应,8cm,，应待消毒液自然,干燥后再进行穿刺,f,）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知,医务人员,第六章 穿刺,第六章 穿刺,解读,1,、小儿不宜首选头皮静脉，因为穿刺头皮静脉一旦发生药物,渗漏，局部会出现疤痕，影响头发生长，影响美观,解读,PN,放置时间及离子浓度直接影响其,稳定性,，应在,24h,内输注完毕,条款,6.4.3.3,宜现用现配，应在,24h,输注完毕,6.4.3.4,如需存放，应置于,4,冰箱内，并应,复温,后再输注,6.4.3.5,输注前应,检查,有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的,日期及时间,第六章,PN,第六章,PN,解读,PN,输注应使用,单独输液器，保证肠外营养液的稳定性,条款,6.4.3.6,应使用,单独,输液器,匀速,输注,6.4.3.7,单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书,6.4.3.8,在输注的,PN,中,不应,添加任何药物,解读,1,、,PVC,可推注,NS,、,PICC,、,CVC,、,PORT,通过抽回血判断,2,、,NS,量：,PVC 3-5ml/,次，,PICC,、,CVC,、,PORT 5-20ml/,次,条款,6.5.1.1,经,PVC,输注药物前宜通过,输入生理盐水,确定导管在,静脉内；经,PICC,、,CVC,、,PORT,输注药物前宜通过,回抽血液,来确定导管在静脉内,第六章 静脉导管维护,解读,注射器容量 产生的压力（,psi,）,1ml 150-180,3ml 120,5ml 90,10ml 60,条款,6.5.1.2 PICC,、,CVC,、,PORT,的冲管和封管应使用,10ml,及,10ml,以上,注射器或,一次性专用冲洗,装置,小于,10ml,的注射器可以产生较大的压力，,易损伤导管,第六章 静脉导管维护,解读,1,、给药前后建议用,NS,冲管，药物与,NS,存在配伍禁忌时可改用,5%GS,2,、脉冲式冲管，即推一下，停一下，,在导管内形成涡流，有利于把导,管内各个方向的残留药物冲洗干净,3,、检查导管有无打折或扭曲,条款,6.5.1.3,给药前后宜使用生理盐水,脉冲式冲洗,导管，如果遇到,阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，,不应,强行冲洗,导管,第六章 静脉导管维护,解读,条款,6.5.1.6,连接,PORT,时应使用专用的,无损伤针,穿刺，持续输液,时无损伤针应每,7d,更换,1,次,第六章 静脉导管维护,第六章 静脉导管维护,解读,条款,6.5.2.2,无菌,透明敷料,应至少每,7d,更换一次，无菌,纱布敷料,应,至少每,2d,更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应,及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等,完,整性受损时,应立即更换,第六章 输液（血）器及输液附加装置的使用,解读,机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的稳,定性，使药效降低或失效,条款,6.6.1,输注需避光药物时，应使用,避光,装置,第六章 输液（血）器及输液附加装置的使用,解读,1,、有研究表明导管的连接装置可导致,0.4%,的污染机会，增,加连接装置，污染概率将成倍增加,2,、微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，,引起感染,条款,6.6.4,使用输液器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血,管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血,输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下,一袋血继续输注。,第六章 输液（血）器及输液附加装置的使用,解读,1,、有研究表明导管的连接装置可导致,0.4%,的污染机会，,增加连接装置，污染概率将成倍增加,2,、微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，,引起感染,条款,6.6.5,输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、,过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用,条款,7.1,静脉炎,7.1.1,应拔除,PVC,，可暂时保留,PICC,；及时通知医师，给予对症处理。,7.1.2,将患肢抬高、制动,避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。,7.1.3,应观察局部及全身情况的变化并记录,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,等级,表,1,静脉炎量表,临床标准,判断是否存在,0,级,没有症状,1,级,穿刺部位发红，伴有获不伴有疼痛。,2,级,穿刺部位疼痛伴有发红和,/,或水肿。,3,级,穿刺部位疼痛伴发红；,条索状物形成,可触及到条索状的静脉,4,级,穿刺部位疼痛伴发红,条索状物形成,可触摸到条索状静脉，其长度大于,1,英寸,=2.54,厘米,脓液流出,静脉炎标准的细则,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,一旦发生静脉炎,时一定要进行评估，判定是否需要处理？决定如何处理？处置的效果观察？病人的反应如何？报告医生，并认真记录。,当拔除任何一个血管通路装置后，护士,对出院患者,/,家属进行相关静脉炎产生的症状和体征进行知识,宣教,。一旦发现情况，及时联系电话。,静脉炎预防,应该做什么？,对穿刺部位连续监测,48,小时,，以便发现输液后的静脉炎,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款,7.2,药物渗出与药物外渗,7.2.1,应立即停止在原部位输液，抬高患肢，,及时通知医师，给予对症处理。,7.2.2,观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、,感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况,并记录,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,药物渗出与药物外渗处理原则,一旦发现渗出首个体征时，应立即停止经外周或中心血管通路的一切输液，通知医生按照临表与分级，判定液体渗出级别和严重性，制定治疗方案；,如需拔管，在拔管之前需将装置中的液体吸出。拔管时避免重压。,护士应根据注射或输液速度以及据前一次评估的时间长度，计算出渗入到组织中的液体量，如果大于25毫升就会增加组织损伤的危险，必要时与外科医生进行联系。,护士应持续观察与评估与渗出有关的临床情况，观察处理效果,。,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,药物渗出临床表现与分级,级别,临床表现,0,级,没有任何症状,1,级,皮肤发白；水肿范围最大直径小于,2.5,厘米，局部凉、伴有或不伴有疼痛,2,级,含上述症状且水肿范围最大直径在,2.5,至,15,厘米,3,级,水肿范围最小直径大于,15,厘米，轻到中度疼痛，可有麻木感。,4,级,皮肤半透明状，紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于,15,厘米，呈可凹陷性水肿，循环障碍，轻到中度疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出。,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款,7.3,导管相关性静脉血栓形成,7.3.1,疑导管相关性静脉血栓形成时，应,抬高患肢并制,动,，,不应热敷、按摩、压迫,，立即通知医师对症处理,并记录,7.3.2,应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼,痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,条款,7.4,导管堵塞,7.4.1,静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强 行推注生理盐水,7.4.2,确认导管堵塞时，,PVC,应立即拔除，,PICC,、,CVC,、,PORT,应遵医嘱及时处理并记录,解读,导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞 某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能产生沉淀。,导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,条款,7.5,导管相关性血流感染,可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除,PVC,，暂时保留,PICC,、,CVC,、,PORT,，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录,解读,拔除,PVC,，重新穿刺，并更换输液系统,保留,PICC,、,CVC,、,PORT,，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早,2h,）判定是否有导管相关性感染,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,法律、法规,我国医疗事故分级标准（试行）规定 四级医疗事故第,14,条 中规定：,局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积,2%,，儿童大于体表面积,5%,中华人民共和国卫生部令（第,32,号）,医疗事故分级标准（试行）,2002,年,9,月,1,日实行,其他,输液反应,1 发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。,2 应密切观察病情变化并记录。,输血反应,发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科,。,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,规范中没有重点提及的并发症,空气栓塞,2014,年,1,月,20,日惨痛的教训,气栓静脉右心房右心室肺动脉,少量气泡经毛细血管吸收，大量气体在右心室阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，气体交换受阻造成机体严重缺氧而立即死亡。,如怀疑空气栓塞该怎么办？,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,如怀疑空气栓塞该怎么办？,如有症状立即置患者,左侧头低足高位,；,吸气时可增加胸腔压力，减少空气进入静脉，同时，使气泡避开肺动脉口，心脏舒缩空气被震荡成泡沫分次小量进入肺动脉，逐渐被吸收；高流量吸氧；中心静脉导管抽出空气；密切观察病情有异常及时通知医生对症处理。,第七章 静脉治疗相关并发症处理原则,第八章 抗肿瘤药物防护,条款,8.2.1,配制抗肿瘤药物的区域应为相关,独立的空,间，宜在,级,或,级垂直层流生物安全柜,内配制,解读,1,、,级,A,型：,70%,气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至气体过滤外排,2,、,级,B1,型：,70%,气体过滤外排，,30%,气体经过滤再循环,3,、,级,B2,型：无循环气流，,100%,外排,4,、,级被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有,气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出,5,、,级和,级生物安全柜对化疗防护都有效。研究表明：,级,B,型生物,安全柜和,级生物安全柜对化疗防护有重要意义,第八章 抗肿瘤药物防护,条款,8.2.2,使用抗肿瘤药物的环境中可配备,溢出包,，内含防水隔,离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、,吸水垫及垃圾袋等,解读,1,、在化疗药物配制过程中，尽量避免药物溅洒或溢出的发生；但并不能够绝对避免意外发生，做好防范和应急,2,、在储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处,理箱，确保应急时使用,第八章 抗肿瘤药物防护,条款,8.2.3,配药时操作者应戴,双层手套,（内层为,PVC,手套，外层,为乳胶手套）、,一次性口罩,；宜穿防水、无絮状物材,料制成，前部完全封闭的,隔离,衣；可佩戴,护目镜,；配,药操作台面应垫,以防渗透吸水垫,，污染或操作结束时,应及时更换,第八章 抗肿瘤药物防护,条款,8.2.5,所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有,毒性药物标识,的,容器中,解读,1,、必须放在合适的容器中并,封口,，保证不发生泄露,2,、在所有容器贴上醒目的,标签,，显示其有毒特征,静脉治疗护理技术操作规范,随着发展 不断更新,每,3-5,年 修改一次,考虑全国 不同意义,先进性与普及性并存,静疗专业队伍,建立静疗专业队伍,专业培训,标准化流程,质量控制,静脉治疗,专业队伍建设,结束语,护理服务对象是有生命的人，任何细小的护理行为都可能导致风险的发生，我们又不能为了回避风险而不作为,为了患者的安全，也为了我们自己的安全，一定要严 格执行规章制度和操作规范，有效地规避风险。,