抗血小板临床治疗走过.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脑血管疾病防治,抗血小板临床治疗走过,40,年,中国正在经历传染性疾病到非传染性慢病的快速健康转型期,据,Lancet,最新,GBD,研究报道，,中国非传染性疾病发生率已逐渐超过感染性疾病，,2010,年中国卒中死亡人数为,170,万，是第一位死因，但与,1990,年相比卒中死亡率已有所下降，,但,基数巨大；,2010,年缺血性心脏病死亡人数约,95,万，死亡率较,1990,年仍有显著的提升,Rapid health transition in China,19902010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010.,Lancet,2013;381:19872015,中国正处于快速健康转型期，如何实现“心脑血管健康梦”？,健康,是,“,中国梦,”,的重要组成部分，中国正在经历,经济快速发展期，老龄化、城市化带来,的,心脑血管健康,问题也是前所未见的。,面对快速增长的心脑血管发病率，如何提高心脑血管病患者生存率，改善其生活质量是实现“心脑血管健康梦”的关键。,The Lancet,Volume 381,Issue 9882,Page 1959,8 June 2013,对于,CVD,二级预防也应吸取欧美国家的先进疾病管理经验。,对于已是慢病化的欧美国家心脑血管疾病死亡率正在逐步降低,欧美国家经济较发达，很早步入非传染性慢病时代，随着治疗的进步，近年来,Circulation.2010;121:586-613,卒中死亡率,冠心病死亡率,美国冠心病与脑卒中死亡率变化趋势,Circulation.2004;109:1101-1107.,欧洲冠心病死亡率变化趋势,冠心病死亡率,/10,万人,男性,女性,系统回顾研究发现：近半个世纪以来卒中复发率降低主要归因于降压及抗血小板治疗,汇总,59,项自,1960,至,2009,年公布的脑卒中,RCT,研究，,n=66157,。,结果发现，,90,年前后，抗血小板使用从,39.8%,提升到,88.9%,，平均血压也从,154.9/90.5,下降至,144.5/83.8 mmHg,，糖尿病和血脂异常也各有增加，但多元回归分析结果仅血压降低和抗栓治疗（主要为阿司匹林）有关,Circulation.2011;123:2111-2119.,年卒中复发率,年致死性,卒中发生率,年血管事件,发生率,入选研,究数量,入选研,究数量,入选研,究数量,抗栓治疗,高血压，,%,年龄，岁,性别，,%,吸烟，,%,血脂异常，,%,糖尿病，,%,心脑血管抗血小板治疗的发展历程概述,血小板的激活有若干途径和靶点，因此抗血小板治疗也发展出多种途径,阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,噻氯吡啶,非,噻氯,吡啶,GP IIb/IIIa,抑制剂,尚未广泛用于临床,血栓烷,受体拮抗剂,凝血酶,受体拮抗,剂,血小板,Clinical Hemorheology and Microcirculation 53(2013)8196,临床抗血小板治疗40年话从头,Peter Elwood,教授,受,英国朴茨茅斯以为血液病学医生,John OBrien,提出小剂量,阿司匹林,(,乙酰水杨酸,),对血栓,形成,可能有预防作用,的启发,，,Peter Elwood,等最早对阿司匹林治疗心肌梗死,进行了,随即对照研究,他们收集了南威尔士,6,所医院,确诊心肌梗死的,出院,患者,，,确认没有禁忌症后予阿司匹林或安慰剂治疗，,1970,年，研究入选了第一位受试者,，至,1973,年，共,1200,多例心肌梗死患者参与研究，,1974,年该研究在,BMJ,杂志,发表,，距今已,40,年。,J R Soc Med 2006;99:586588,阿司匹林奠定心脑血管疾病二级预防抗血小板治疗基础,经几十年的临床应用，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防累积了大量证据。,2009,年,ATT,汇总了其中,16,项,RCT,研究，结果表明使用阿司匹林进行心脑血管疾病二级预防可使,20%,主要冠脉事件,19%,卒中,9%,血管性死亡,Lancet 2009;373:184960,meta分析，入选16项心脑血管二级预防研究，43000人年,从单一抗血小板到双联抗血小板时代,对,ACS,等严重血管事件高危以及行,PCI,患者，单一抗血小板治疗尚不足够，继,2001,年,CURE,研究公布起，,ACS,治疗进入了阿司匹林联合,ADP,抑制剂的双联抗血小板研究历程,阿司匹林,阿司匹林+,氯吡格雷,主要终点累积发生率,随访时间（月）,n=12562,，,NSTE-ACS,患者，出现症状后,24,小时内与阿司匹林或阿司匹林,+,氯吡格雷治疗,312,个月，主要终点为心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中,N Engl J Med 2001;345:494-502.,20%,心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中风险,但新型抗血小板药物也是一把双刃剑,N Engl J Med 2007;357:2001-15.,N=13608,，中高危,ACS,患者，计划行,PCI,，在阿司匹林基础上随机予普拉格雷或氯吡格雷治疗,TRITON-TIMI 38,研究提示，尽管新型抗血小板药物较氯吡格雷抗血小板疗效更佳，但大出血风险也显著增加，临床使用应更为谨慎,疗效终点：,心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中,安全性终点：大出血,终点事件发生率，,%,抗血小板治疗已成为欧美心脑血管病指南更新最频繁的领域之一,血栓形成是心脑血管疾病的共同病生理特征，抗血小板治疗是的基础治疗之一,新型抗血小板药物,不断问世，其在冠心病治疗中的,地位,尚有争议,普拉格雷,替格瑞洛,PCI,抗血小板治疗选择及时长,争论仍是临床热点问题,临床证据,不断丰富,冠心病、,TIA,、脑卒中急性期和二级预防抗栓相关大型临床研究和后续分析不断公布,各指南对抗血小板治疗进行持续更新,欧美STEMI指南抗血小板治疗之“变”与“不变”,STEMI,指南,2008 ESC,2012,ESC,2013,AHA/ACC,直接,PCI,阿司匹林,阿司匹林,150325mg,IA,阿司匹林,150325mg,嚼服,IB,162325 mg,负荷剂量,IB,未变,P2Y12,受体抑制剂,口服负荷剂量,(300mg,，,600mg,更佳,),氯吡格雷,IC,未使用过氯吡格雷、无,TIA/,脑卒中病史、年龄,75,岁使用,75mg,IB,在阿司匹林基础上联合氯吡格雷,IA,年龄,75,前,14,天,300mg,；,年龄,75,不使用负荷剂量,IA,长期,阿司匹林,终身,75100mg/d,阿司匹林维持,IA,终身,75100mg/d,阿司匹林维持,IA,81325 mg/d,终身维持,IA,未变,双抗,(,阿司匹林,+,一种,P2Y12,受体抑制剂,),氯吡格雷,75mg/d,持续,12,个月,IIaC,普拉格雷,/,替格瑞洛优于氯吡格雷,IA,氯吡格雷或普拉格雷,DES:,双抗维持治疗至少,1,年,;,BMS,双抗维持治疗最短,1,个月，推荐,1,年,IC,双抗治疗疗程延长，并增加普拉格雷,/,替格瑞洛,双抗应持续,12,个月,IC,BMS,双抗治疗最短,1,个月,IC,DES,双抗治疗最短,6,个月,IIbB,二级预防,指南,2006 AHA/ASA,2008 ACCP,2008 ESO,2008 AHA/ASA,2011 AHA/ASA,抗血小板治疗地位,对非心源性缺血性脑卒中,/TIA,患者，抗血小板治疗优于抗凝,IA,不推荐阿司匹林,+,氯吡格雷进行抗血小板治疗,IIIA,未变,长期抗血小板初始治疗,阿司匹林,50325 mg/d,，或,IIaA,阿司匹林,50100,mg/d,，或,IA,优先使用阿司匹林,38 300,mg/d+ERDP 200 mg bid,，或,氯吡格雷,75 mg/d;,IA,阿司匹林,50325,IA,阿司匹林,IA,三种药物并列到阿司匹林,+ERDP,、氯吡格雷优选，再到并列，并对三种药物进行分别评价，其中阿司匹林仍是证据最详实的抗血小板药物,ERDP+,阿司匹林，或,ERDP+,阿司匹林,200/25 mg,，或,ERDP+,阿司匹林,氯吡格雷,IIaB,阿司匹林可作为替代治疗,ERDP+,阿司匹林,IB,氯吡格雷,氯吡格雷,氯吡格雷,抗血小板药物比较,ERDP+,阿司匹林可替换阿司匹林单药,IIaA,ERDP+,阿司匹林优于阿司匹林单药,IA,ERDP+,阿司匹林,/,氯吡格雷优于阿司匹林单药,IA,ERDP+,阿司匹林由于阿司匹林,IIaA,抗血小板药物选择应基于患者危险因素特征、花费、耐受性等,氯吡格雷可考虑替换阿司匹林单药,IIbB,氯吡格雷优于阿司匹林单药,2B,氯吡格雷可考虑替换阿司匹林单药,IIbB,欧美指南对卒中/TIA抗血小板治疗推荐的“变”与“不变”,抗血小板治疗走过40年：阿司匹林被证实具有更全面的心血管保护作用,血小板,激活,活化的白细胞,粘附分子,/,炎性因子,内皮功能障碍,生成活性氧自由基,氧化应激,加速动脉粥样硬化进程,平滑肌增殖,炎细胞趋化,阿司匹林,动脉粥样硬化病生理改变,阿司匹林,J Atheroscler Thromb,2005;12:185190.,阿司匹林抗血小板外获益,内皮保护,抗炎,抗氧化应激,抗血管重构,抑制血小板激活,抑制血管炎症因子,抗,氧化应激,保护血管内皮功能,促进,NO,释放,抑制平滑肌细胞增殖,逆转血管重构,减少斑块面积,稳定斑块,减少心血管事件,心肌梗死,卒中,心血管,死亡,阿司匹林,高血压/糖尿病/血脂异常/吸烟/肥胖/早发冠心病家族史/50岁以上,阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程是CVD全面获益的基础,反观我国抗血小板二级预防治疗现状,Lancet.2011 Oct 1;378(9798):1231-43.,抗血小板药物使用率（,%,）,我国部分农村及城市社区抗血小板药物的使用情况,虽优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距,PURE,研究,入选,3,个高收入国家、,7,个中等偏上收入国家、,3,个中等偏下收入国家和,4,个低收入国家的,628,个城市和农村社区共入选,153 996,例成年受试者。,即使是三甲医院抗血小板使用率、规范程度也不理想,王拥军,.,缺血性脑卒中患者二级预防中抗血栓药物使用现况调查,.,中华老年心脑血管病杂志,.2006,5.,N=607,，缺血性脑卒中患者，某三甲医院神经内科调查结果,26.9%,未接受任何抗栓治疗,34.7%,阿司匹林剂量,40 mg,总结,抗血小板治疗已经历了,40,年，抗血小板从单一到双联抗血小板策略，已成为心脑血管二级预防的基础治疗手段,从阿司匹林到新型抗血小板药物，抗栓作用越来越显著，但同时出血风险也在增加，权衡出血与抗栓的获益是临床医生的面临的新问题,抗血小板药物需遵循指南推荐，提高心脑血管二级预防抗血小板使用率并规范其应用，使心脑血管患者获益最大化,阿司匹林肠溶片简要处方,详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。,【,药品名称,】,通用名：阿司匹林肠溶片,【,成份,】,主要成分：阿司匹林,【,性状,】,本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。,【,规格,】,100mg,【,适应症,】,降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（,TIA,）及其继发脑卒中的风,险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于,50,岁者）心肌梗死发作的风险。,【,用法用量,】,预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低,TIA,及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后：每天,100-300mg,；降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险：每天,100mg,。,【,不良反应,】,上下胃肠道不适，罕见的胃肠道炎症、胃十二指肠溃疡。非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔；过敏反应包括哮喘症状，轻度至中度的皮肤反应；极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高。,【,禁忌症,】,对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。,【,注意事项,】,下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药,/,抗炎药,/,抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；肝功能损害；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血。,【,贮藏,】,密封、在,25,以下保存。,【,包装,】,铝塑包装。,30,片,/,盒,【,有效期,】,60,个月,【,执行标准,】,进口药品注册标准,JX20120237,【,进口药品注册证号,】,H20130192,【,药品批准文号,】,国药准字,J20130078,【,生产企业,】,Bayer S.p.A.,【,修改日期,】,2013,年,06,月,25,日,谢 谢,延伸讨论,心脑血管二级预防,策略未来,发展,趋势,是什么,？,我国心脑血管二级预防抗血小板治疗现状,亟待改善,，,如何,贯彻指南推荐的,规范使用,？,PLATO研究:新型抗血小板药物的优势,主要终点发生率,(%),氯吡格雷,替格瑞洛,月,在阿司匹林基础上，替格瑞洛显著降低,ACS,患者,PCI,术后,1,年内血管源性死亡、心肌梗死或卒中风险,N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.,