硬膜外麻醉镇痛对病人转归的改善作用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硬膜外麻醉,/,镇痛对病人转归的改善作用,减轻或消除应激反应,完善的术后镇痛,硬膜外麻醉,/,镇痛,(,EAA),现代的麻醉和术后镇痛技术 术后病人的转归得到明显的改善。,减少术后并发症改善病人的转归,改善心肌缺血,减少心血管并发症,术后疼痛和应激反应 对病人心血管系统可造成不良的影响,尤其是在心肌缺血和梗死,交感神经系统过度兴奋,心肌耗氧量明显增加,心肌的氧供明显降低,心肌的氧供,/,需平衡失调,血液高凝状态,TEA/A,能够改善心肌的氧供,/,需平衡,降低交感神经的兴奋性,改善术后肺功能,减少血栓形成,术后充血性心衰心肌梗死和死亡的发生率:,TEA/A,加全麻较全麻病人降低了将近,4,倍,心肌缺血事件的发生率:,TEA,病人,(,5%,),明显低于 全麻者,(,17%,),但多数研究对于证实其临床和统计学意义的有利作用还缺乏充分的说服力,充血性心衰和心肌梗死的发生率:,硬膜外麻醉,/,镇痛组,5%,和,0%,全麻组,10%,和,8%,移植血管阻塞发生数:,硬膜外麻醉,/,镇痛组,1,全麻组,9,两组的凝血弹性描记图存在明显的区别,Tuman,等:,80例大血管手术病人,移植血管阻塞的发生率:,硬膜外麻醉组,(4/49,8%),全麻组,(22/51,43%),纤溶酶原激活物抑制物,1(,PAI-1),的水平:,全麻组明显升高,硬膜外麻醉组维持在术前水平,提示在围术期全麻病人血液呈现高凝状态,而硬膜外麻醉病人能维持正常的凝血状态,Christopherson,等:,100例腹股沟下血管移植术病人,术后血液的凝血途径的,改变,前促凝剂的浓度升高,凝血抑制剂的浓度降低,血小板的活性增强,纤维蛋白溶解的抑制,减轻围术期血液高凝状态,减少与手术相关的血栓栓塞并发症,硬膜外麻醉和镇痛,减弱交感,神经反应,改善下肢,的血流,局麻药全身吸收,完善的镇痛效应,早期活动,临床研究证实:,在施行前列腺切除术全髋关节置换术和下肢血管重建术的病人中,与全麻加全身性阿片类药镇痛比较,硬膜外麻醉加术后硬膜外镇痛的术后血栓形成和血管阻塞的发生率明显降低。,Rodgers,等:,硬膜外麻醉和镇痛组的深静脉栓塞和肺栓塞的发生率分别较全麻降低了,44%,和,55%,。,Kehlet,等:,在,22,例施行下腹部和下肢矫形手术病人中,全麻,-,硬膜外麻醉,/,镇痛组的血栓栓塞并发症发生率明显低于全麻,-,全身性镇痛组,(,分别为,28%,和,62%,),大型手术的病人硬膜外麻醉,/,镇痛的有利作用,硬膜外麻醉,/,镇痛,改善静脉血的回流,减轻交感神经对外科手术的反应,局麻药的抗凝血特征,早期活动,降低,MAP,减少肺部并发症,术后肺部并发症,麻醉药的种类,手术部位,(,上腹部或胸腔手术,),原来并存肺部疾病,肥胖,高龄,严重疼痛,研究发现:,腹部手术后,FRC,至少降低,20%,以上,在,24,48,小时达到最低水平,直到,1,周左右才恢复到正常水平,术后肺不张,肺炎,低氧血症,TEA/A,能明显降低,术后低氧血症促进了肺功能不全和心肌缺血的发生,Catley,等:,施行下肢矫形外科手术的老年病人,硬膜外麻醉低氧血症事件的发生率明显降低,与硬膜外单独局麻药镇痛比较,全身性和硬膜外阿片类药镇痛的低氧血症发生率明显升高。,Ballantyne,等:,与全身性阿片类药比较,硬膜外阿片类药能使肺不张明显减少,肺并发症的发生率明显降低。,硬膜外局麻药能明显降低肺部并发症肺不张和肺炎的发生率,并升高术后动脉氧分压。,Orr,等:,与用全麻联合,PCA,的病人比较,局麻药,TEA/A,的病人肺炎和呼吸抑制发生率分别降低了,39%,和,59%,。,de Leon-Casasola,等:,与全身性阿片类药比较,硬膜外镇痛病人拔管较早,(,0.5,天比,1.2,天,),进入,ICU,的时间较短,(1.3,天比,2.8,天,),和住院时间缩短,(,11,天比,17,天,),硬膜外镇痛病人的医疗费用平均每人节省,$4675,。,促进胃肠功能的恢复,疼痛可以导致交感神经兴奋性增强,增加胃肠道的分泌和降低胃肠道平滑肌的张力,使胃肠道蠕动减弱,而发生麻痹性肠梗阻和胃淤滞。,TEA/A,可能通过可能通过以下机制而促进胃肠运动功能恢复,阻滞伤害性传入神经,;,阻滞胸腰段交感传出神经,;,副交感传出神经兴奋性增强,;,减少术后阿片类药的需求量,;,增加胃肠道血流量,;,局部麻醉药的全身性吸收。,与平衡全麻联合全身性阿片类药镇痛比较,TEA/A,的病人术后肠功能的恢复更快。,一般在,TEA,和术后硬膜外镇痛的病人中,胃肠功能的恢复可以提前,2,3,天,。,在临床上也有应用胸段硬膜外布比卡因治疗急性结肠假性阻塞或,Ogilvie,综合症的获得成功的报告。,必须强调的是,:,第一,应在手术切割前硬膜外注入局麻药,;,第二,硬膜外阻滞的范围应该达到,T,5,-L,2,节段,;,第三,术后硬膜外局麻药镇痛应持续到肠功能恢复时,(,术后,2,3,天,),。,抑制外科手术应激反应,外科手术和手术后疼痛能激活机体的交感神经系统和躯体神经系统,启动一系列生理性和代谢性事件的级联反应,并产生相应的病理生理学改变。机体的这种应激反应起始于全麻诱导,一直持续到术后,3,4,天。,神经内分泌激素和细胞因子如白介素,(,IL)1,IL-6,z,肿瘤坏死因子,(,TNF-),的释放能导致心动过速高血压发热免疫抑制和蛋白分解代谢,因此神经内分泌激素和细胞因子的释放可能与术后心血管并发症和感染的发病率有关,Kehlet,等:,比较,IV-PCA,NSAIDS,和,EAA,只有,EAA,能明显减轻外科手术的应激反应。,Moller,等:,IV-PCA,仅能提供有效的术后镇痛作用而对外科手术后应激反应无明显影响,在抑制应激反应方面,EAA,优于其它镇痛药,调整病人的免疫反应,手术后免疫系统遭受到损害,手术的应激反应,吸入全麻药,阿片类药物,减轻外科手术的应激反应,降低吸入麻醉药的,MAC,减少非肠道的阿片类药需求,EAA,维持免疫系统的功能正常,减少术后认知功能失常,非心脏手术后大约,20%,的病人发生认知功能障碍,以术后第二天最为明显,约术后一周消失,但有,10%,的病人持续到术后三个月,尤以老年病人为甚,术后认知功能障碍的病因,仍不十分清楚,多因素的作用,术后低氧血症,睡眠紊乱,术前抑郁,阿片类药物和安定药的应用,EAA,对认知功能失常的影响 仍存在较大的争论。,