心脏再同步治疗的问题与困惑-高连君-会议-教学幻灯.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏再同步治疗,的问题与困惑,1,CRT,随机对照试验累计病例数,EchoCRT,MADIT-CRT,PATH CHF,MUSTIC SR,MUSTIC AF,MIRICLE,CONTAK CD,MIRICLE ICD,COMPANION,MIRICLE ICD II,CARE HF,RETHINQ,PROSPECT,REVERSE,1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2009,PATH CHF II,CRT,随机对照试验累计病例数大约,6000,例，加上其他临床观察病,1,万例,2,中国,CRT,病人数估算,585,百万,CHF,30%,舒张性,70%,收缩性,410,万,70%NYHA I/II,30%NYHA III/IV,120,万,70%QRS120ms,36,万,CRT,70%,没有,AF,24,万,CRT,30%,有,AF,12,万 双心室起搏,中国共,36,万患者适合,CRT,治疗！,3,内容提要,第一，,CRT,指征问题,第二，,CRT,植入问题,第三，,CRT,最优化问题,第四，,CRT,植入后无反应,第五，并发症,第六，经济负担与医疗保险,4,CRT,指征问题,欧美对于,CRT,适应症建议的演变过程,2005,年，美国,ACC/AHA-,类适应症,LVEF35%,窦性节律,应用了指南推荐的、充分的药物治疗，,NYHA,心功能分级,级或不必卧床的,级症状,心脏不同步，即,QRS,时限大于,120ms,6,CRT,指征问题,欧美对于,CRT,适应症建议的演变过程,2007,年，,ESC,指南,-CRT,和,CRT-D,的,类适应症,接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，,NYHA III,IV,级,LVEF35%,左室扩大左室舒张末内径（,LVEDd,）,55mm,窦性心律,QRS,时限,120ms,其中,证据水平,A,，,CRT-P,降低心力衰竭发病率和死亡率,7,CRT,指征问题,欧美对于,CRT,适应症建议的演变过程,2008,年,ACC/AHA/HRS,公布,CRT/CRT-D-,I,类适应症,最佳药物治疗基础上,NYHA,心功能,III,级或,IV,级,LVEF35%,QRS,时限,120ms,窦性心律,应植入有,/,无,ICD,功能的,CRT,（证据水平：,A,）,8,CRT,指征问题,欧美对于,CRT,适应症建议的演变过程,2008,年,ACC/AHA/HRS-,IIb,类适应证,LVEF35%,在最佳药物治疗下心功能,NYHA I,或,II,级患者,需要植入永久性起搏器和,/,或,ICD,预计心室起搏比例较高,可考虑植入,CRT,。（证据水平：,C,）,10,CRT,指征问题,房颤患者进行,CRT,时是否都需要进行房室结消融,?,LVEF35%,，在最佳药物治疗下心功能,NYHA I,或,II,级患者,?,QRS,时限,120ms,NYHA,心功能,III,级或,IV,级,?,心室起搏依赖，,NYHA,心功能,III,级或,IV,级，已经,/,准备右室起搏，是否升级,/,选择,CRT?,有临床试验正在进行，很快有答案？,11,CRT,指征问题,全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),13,CRT,指征问题,Khadjooi K,et al.,Heart.2008 Jul;94(7):879-83.,from UK,共,295,例：永久性,AF 66,例，阵发性,AF 20,例；窦律,209,例。房颤组没有消融房室结,平均随访,23,月,结果,房颤和窦律组死亡率无差别,NYHA,心功能，,6,分钟步行距离，左室收缩末容积，左室舒张末容积，射血分数，两组均明显改善,15,主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异,重大心血管病事件住院,全因死亡,心血管病死亡,心衰住院,Heart.2008 Jul;94(7):879-83,16,CRT,指征问题,房颤患者进行,CRT,时是否都需要进行房室结的消融,Gasparini M,et al.,Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression:,the importance of performing atrioventricular junction ablation in,patients with atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol,2006;48:734743.,Schtte F,et al.,Atrioventricular node ablation is not a prerequisite,for CRT in patients with chronic atrial fibrillation.Cardiol J.2009;16(3):246-9.,多数文献显示如果药物控制双室起搏比例,达到,85,90%,以上,不必消融房室结,不足,85%,，建议消融房室结,18,CRT,指征问题,对于,QRS,时限,120ms,又合并心功能不全，,NYHA,心功能,III,级或,IV,级病人，,CRT,是否获益？,2007,年,RETHINQ,研究,第一个随机对照研究,入选病例,172,随访时间,6,个月,结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善,多中心试验,EchoCRT,正在进行中，准备入选,1000,余例,QRS120ms,的患者,19,CRT,指征问题,轻度心衰可能需要,CRT,早期干预,-,REVERSE,研究（,2008ACC,）,第一个多中心,(73,个,),、随机、双盲、对照关于轻度心衰,CRT,治疗的研究,比较,CRT,OPT(N=419),和,OPT(n=191)(US348;EU262),患者,NYHA I and II,QRS 120 ms,，,LVEF 40%.,结论（欧洲部分随访,24,月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可能改善预后,MADIT-CRT2004,年,12,月开始，入选病人是心功能较轻的患者,NYHA I,II,级，,QRS 120 ms,，,LVEF 30%,。尚没有报告,20,心室起搏依赖，,NYHA,心功能,III,级或,IV,级，是否升级,CRT,RD-CHF,研究,前瞻性、单中心、随机、交叉临床试验,56,例，随访,3,月,入选标准,NYHA,心功能分级,III,级,LVEF25%,需要更换起搏器,存在心室不同步的证据,（室间延迟,40 ms or,左室射血前延迟,140 ms,）,Pacing Clin Electrophysiol.2007;30 Suppl 1:S23-30.,21,RD-CHF,研究,Pacing Clin Electrophysiol.2007;30 Suppl 1:S23-30.,22,HOBIPACE,试验结果,LVESV,改善,LVEF,改善,24,进行中的试验,BioPace,研,究,前瞻性，随机，多中心，对照，单盲研究,80,多个中心入选,1200,例患者，随机分成双心室起搏组和右心室起搏组,BLOCK HF,研,究,前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验,150,个中心入选,1636,例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组,25,CRT,指征问题,心脏超声（包括,TDI,等）对心室失同步化的预测价值，如何指导病例选择,PROSPECT,研究显示：没有哪一项超声指标能替代现有指南的,QRS,时限选择,CRT,病人（,Circulation,2008;117;2608,）,右束支传导阻滞，少有证据显示植入,CRT,能获益,心功能低于,NYHA III,级，,LVEF45%,，少有证据显示植入,CRT,能获益,右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入,CRT,能获益,短期内很难有结论,26,CRT,植入问题,电极的数量,单左室（有人观察与左室,+,右室结果类似？）,左室,+,右室,左室双电极,+,右室电极（针对,AF,病人，,TRIP-HF,试验，优于双心室）,左室电极位置,左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁,取决于血管解剖位置,阈值增高，电极更换，纤维包裹问题,28,CRT,植入问题,常规经冠状窦失败的原因,CS,分支细小，电极不能到位,电极不能固定，易脱位,阈值不理想,膈肌刺激,CS,窦口不能进入,CS,畸形,29,CRT,植入问题,左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型,31,CS,分支细小,32,CRT,植入问题,其他替代途径,右室双部位心内膜起搏,经胸心外膜起搏,经房间隔穿刺入左室,经心外膜心尖部穿刺电极入左室,33,Eur J Cardiothorac Surg(2005)27:23542,Europace(2008)10:8823,Heart Rhythm.2007,4(4):454-60,34,内容提要,第一，,CRT,指征问题,第二，,CRT,植入问题,第三，,CRT,最优化问题,第四，,CRT,植入后无反应,第五，并发症,第六，经济负担与医疗保险,35,CRT,随访期间的优化,AV/VV,间期最优化,能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输出量,目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长,采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化，目前新型,CRT,已经具备此功能,36,使用跨二尖瓣血流进行,AV,优化,跨二尖瓣血流时间,经验法：在不同的,AV,延迟状态下评判充盈状态,“,Ritter,”,法,.,1,利用从短,AV,延迟和长,AV,延迟的优化进行公式计算,跨二尖瓣血流容量,从测试的,AV,延迟中选择最大的二尖瓣,VTI,与介入式测得的最大,dP/dt,相一致,2,Too short AV delay.E and A waves separated,but A wave is truncated.,Too long AV delay.E and A waves fused,filling time reduced.,“Just Right”AV delay.BiV pacing sustained,active filling maintained.,1.Ritter P.In:Fischer W,Ritter P,eds.,Cardiac Pacing in Clinical Practice,.Berlin:Springer Verlag;1998:166202.,2.Jansen AM,et al.Circulation 2003;108:IV-488 abs 2234,37,根据主动脉,VTI,优化,V-V,获得在不同,V-V,时间起搏下的左室流出道的脉冲,Doppler,选择可以产生最大,VTI,的,V-V,间期,LV first by 4 ms,LV first by 20 ms,RV first by 40 ms,38,内容提要,第一，,CRT,指征问题,第二，,CRT,植入问题,第三，,CRT,最优化问题,第四，,CRT,植入后无反应,第五，并发症,第六，经济负担与医疗保险,39,CRT,无应答,CRT,植入后死于心衰,因症状加重而进行心脏移植,CRT,阳性反应判断,(,在术后,6,个月,),NYHA,新功能改善,1,级,6-MWD,增加,25%,LVEF,增加,15%,LVESV,减少,10%,多中心、大规模临床研究证明：,CRT,无反应发生率,20-30%,，最高报道,50%,40,CRT,无应答,CRT,无应答的常见原因,植入电极位置不佳,阈值不佳,不适当的优化,药物调整不佳,无法改变的心肌缺血、瘢痕,严重的左室扩大,LVEDD75cm,不可逆的二尖瓣扩张和严重返流,术后房颤发生或加重,41,CRT,无应答,评价方法,临床指标,硬：死亡；心脏移植,软：心衰住院；稳定的药物治疗,能力评价：,客观：,6 MWD10%,；峰值,VO,2,10,主观：,HYHA1,；,QOL,积分,心室重构：客观,LVESV,下降,15,LVEF,改善,25,上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评价者影响，有的不易受外界因素影响,42,CRT,无应答,寻找合适的左室起搏部位最关键,常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支,植入心中静脉或左前分支无效,理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最佳效果。但是，病人之间结果的差异很大,病人可选择的血管不可改变,43,CRT,无应答,寻找合适的左室起搏部位的评价方法,ECHO,：,TSI(,室内同步指数）,65ms,，,2D-strain,，,SPWMD,（室间隔,-,后壁机械运动延迟）,130ms,，,IVMD(,室间机械延迟）,40ms,广泛、实用,压力容积环评价,心内电解剖标测,Kautzner et al.Europace(2008),ECG,不能完全反应心内传导阻滞情况,电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性,但是有创性阻碍其应用,MRI,评价,44,内容提要,第一，,CRT,指征问题,第二，,CRT,植入问题,第三，,CRT,最优化问题,第四，,CRT,植入后无反应,第五，并发症,第六，经济负担与医疗保险,45,并发症,2009,年成人心衰指南中报告（来自 大中心的统计数字）,成功率,90%,，来自,17,个报告共,3475,例,围手术期死亡率,0.4%,，来自,10,个报告共,3113,例,随访,6,个月，器械相关并发症，来自,13,个报告,电极脱位或功能异常,8.5%,起搏器问题,6.7%,感染,1.4%,与普通起搏器比较并发症较高，需要在技术和器械方面的改进,46,内容提要,第一，,CRT,指征问题,第二，,CRT,植入问题,第三，,CRT,最优化问题,第四，,CRT,植入后无反应,第五，并发症,第六，经济负担与医疗保险,47,经济负担与医疗保险问题,我国慢性心衰病人年平均医疗费,(,估算,),药物治疗,每天基本药物治疗：,10,元,/,天，每年,3600,元,/,年,每年住院费用：,5000,元,X 4,次,=20000,元,/,年,合计,:23600,元,X20%,自费,=4720,元,/,年,CRT,治疗,每天基本药物治疗：,10,元,/,天，每年,3600,元,/,年,每年住院费用：,5000,元,X 2,次,=10000,元,CRT,植入,100000,元,/5,年,=20000,元,/,年,合计,:13600X20%,自费,+20000X50%,自费,=12720,元,/,年,48,经济负担与医疗保险问题,我国部分省市医保费用情况（非官方统计）,北京：,2.1,万,哈尔滨：,1.6,万,天津：,4,万以内,70%,上海：,2.5,万,河北：,70%,广州：,50%,昆明：,2.9,万,大连：,50%,差距大、费用少、患者承受能力？,49,小结,第一，,CRT,指征问题：靠循证医学证据,第二，,CRT,植入问题：医生的经验，器械的改进,第三，,CRT,植入后无反应：更好的方法优选病人,第四，,CRT,最优化问题：更简便有效的方法,第五，并发症：培训、积累经验,第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力,50,Thanks for attention!,欢迎来到大连！,51,