第四版不良事件管理制度培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,不良事件管理制度培训,定义,2,不良事件：在医疗机构发生的、预料之外的、不期望的、或潜在的危险事件。,差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务。,定义,3,临界差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终避免了错误的医疗护理服务。,隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。,定义,4,警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。,范围：,a)意外死亡，包括但不限于：,与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡；,足月婴儿的死亡；,自杀；,b)与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失；,c)手术部位错误、操作错误和患者错误；,d)因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或绝症；,e)婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；,f)强暴、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或供应商。,分级标准,5,级事件（警讯事件）：患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展中造成的永久性功能丧失。,级事件（不良后果事件）：指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体各功能损害。其中有过错事实者为A，无过错事实者为B，主要是由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归。,级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。,级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。,分类标准,6,根据我院各类医疗安全（不良）事件管理责任部门将医疗安全（不良）事件分类如下：,1,、医疗安全（不良）事件,2,、护理安全（不良）事件,3,、药品安全（不良）事件,4,、医院感染安全（不良）不良事,5,、医学装备安全（不良）事件,6,、信息系统安全（不良）事件,7,、后勤保障安全（不良）事件,8,、公共安全（不良）事件,报告,7,1,、发生不良事件，责任科室（部门）迅速组织处理，分类上报，医疗不良事件上报医务科和质管办，药物相关不良事件上报药剂科，护理不良事件上报护理部，医院感染不良事件上报院感科，医疗设备不良事件上报设备科，医疗耗材不良事件上报耗材科，信息系统不良事件上报信息科，后勤保障不良事件上报总务科，公共安全不良事件保卫科，部门之间有交叉性质的不良事件可多部门同时上报。,2,、医院任何部门发生警讯事件，发现人立即报告科室主任同时上报职能科室，科室主任迅速组织处理，分类上报至警讯事件所属职能科室，职能科室接到报告后迅速协助科室处理，同时报告主管院长和院长。,登记、统计,8,发生不良事件的科室及时填写,不良事件报告表,，按程序上报相关职能科室，各职能科室在不良事件报告表中记录分析处理意见（、级不良事件除职能部门给出处理意见外还需要主管副院长签署处理意见），做好登记、分类统计，每月5日将所辖范围内上月的不良事件汇总报告质量管理科(警讯事件立即报告)。质管科每季度对全院不良事件汇总、统计、分析，报医疗质量与安全管理委员会。,谢 谢,!,11,