脓毒症幻灯片.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脓毒症最新指南,黄瑜梅（,2016-03-21）,对脓毒症的认识,“,sepsis,（,脓毒症）,”,来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用“,animalcules,(,微小动物,)”,描述细菌,但直到,200,年后,包括,Koch,Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系,1914,年,Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“,sepsis,”,的现代理解,主要内容,概念,流行病学,病理生理机制,诊断,特征,治疗,与脓毒血症相关的几个概念,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的,2,项：,1,、,体温,大于,38,或小于,36,2,、,心率,大于,90,次,/,分钟,3,、,呼吸,急促，频率大于,20,次,/,分钟或过度通气、,PaCO,2,小于,32mmHg,4,、,血白细胞,计数大于,1.2,万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于,10%,与脓毒血症相关的几个概念,脓毒血症（,Sepsis,）,是指感染所引起的,SIRS,严重脓毒症（,Severe sepsis,）,伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的,Sepsis,脓毒症休克（,Septic shock,）,为,Severe sepsis,的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,SIRS,sepsis,severe sepsis,and septic shock,反映的是针对感染的炎症反应的连续过程,这种分级不单是反映感染的严重程度，更反映针对感染的炎症应答的强弱，从,SIRS,到休克的连续过程与死亡率相关,SIRS,参数,3,项以上阳性可预测进展为脓毒症,以及器官功能异常和死亡的高风险,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数,750,000,病死率高达,30%,5,0%,每小时有,25,名患者死于严重感染或感染性休克,是,ICU,的首要致死原因,是第,10,位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,流行病学,原发感染部位的变化,1990,年以前,:,腹部,目前,:,肺部,其中,:,肺炎,40%,腹腔内感染,20%,导管和原发性菌血症,15%,泌尿系感染,10%,Friedman G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-86,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,革兰阴性菌，以往多,革兰阳性菌,真菌,寄生虫感染,约,1/3,的脓毒症病人找不到明确的致病菌,革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,病理生理机制,涉及复杂的细胞激活过程,细胞因子等炎症介质的释放,中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活,神经内分泌反馈的参与,补体,凝血和纤溶系统的激活,巴塞罗那宣言,针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战,2002,年,10,月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会,(ESICM),、美国危重病医学会,(SCCM),和国际感染论坛,(ISF),共同签署了,全球性拯救脓毒症运动,倡议,(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名的,巴塞罗那宣言,。,巴塞罗那宣言,Phase 1,Phase 2,Phase 3,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争,5,年内将全身性感染患者的病死率降低,25%,作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。,脓毒症的诊断标准,一般指标,1.,发热,(T38),或低体温（中心体温,90,次,/,分或超过年龄对应正常值以上,2,个标准差,3.,心动过速,4.,意识变化,5.,明显水肿或液体过负,(24h,超过,20ml/kg),6.,无糖尿病诊断下出现高血糖（,7.7mmol/L,）,炎症指标,1.WBC12000,，或,10%,2.CRP,超过正常值以上,2,个标准差,3.PCT,超过正常值以上,2,个标准差,血液动力学,低血压（,SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）,器官功能,1.,低氧血症（,Pac2/Fio2300,）,2.,急性少尿（充分液体复苏后持续,2h,以上,UO0.5mg/dL,或,44.2umol/L,4.,凝血异常（,INR1.5,或,APTT60s,）,5.,肠梗阻,(,肠鸣音消失,),6.,血小板减少（,PLT4mg/dL,或,70umol/L,）,组织低灌注,1.,高乳酸血症（,1mmol/L,）,2.,毛细血管再充盈减少,脓毒症休克的诊断,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压,尽管有足够的液体复苏，低血压至少,1,小时（,S1h,，对液体和血管收缩剂无反应,多器官功能障碍综合征,：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定,治疗策略,早期复苏,诊断,抗生素治疗,感染源控制,感染预防（,SOD+SDD,）,液体疗法,血管加压类药物,正性肌力药物,糖皮质激素,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第一部分 严重脓毒症的治疗,A.,初始复苏,1.,对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度,4 mmol/L,）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住,ICU,后才实施。在进行初始复苏的最初,6,小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：,1C,）：,a,）中心静脉压（,CVP,）,812 mm Hg,b,）平均动脉压（,MAP,）,65 mm Hg,c,）尿量,0.5 mLkg,时,d,）上腔静脉血氧饱和度（,Scvo2,）或者混合静脉氧饱和度分别是（,Svo2,）,70%,或,65%,。,A.,初始复苏,2.,对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常,（等级：,2C,）。,液体复苏,早期目标导向性治疗,(early goal-directed therapy,，,EGDT),早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注,目标：是指在诊断严重脓毒症,(,脓毒症休克,),后最初,6,小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡,指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏,治疗：液体复苏采取的措施,严重脓毒症和,(,或,),脓毒症休克患者经补液,20,40ml,kg,后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高,(4mmol/L),，即开始进行,EGDT,EGDT,（早期目标,导向性,治疗）,E,arly,G,oal,D,irected,T,herapy,要求一旦组织细胞出现,灌注不足或缺氧状况,，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的,起点,可从收缩压,90mmHg,、血乳酸,4.0mmol/L,开始，直至血流动力学目标达到,尿量,0.5ml/kg/h,、,MAP65mmHg,、,CVP,：,8,12mmHg,、,ScvO2,或,SvO270%,。,在血流动力学监测下指导的液体复苏,血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括,输注不同液体,（晶体、胶体），,使用血管活性药物或正性肌力药物,，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,EGDT,流程,中心静脉插管,动脉插管,如果,CVP8mmHg,，输注晶体液，,直至,CVP,到,812mmHg,如果,MAP90mmHg,，,使用血管活性药物，直至,MAP,达到,65,90mmHg,如果,ScvO,2,30%,，,如果,ScvO,2,仍,70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；,如能达到，则继续保持稳定的血流动力学,SSC,推荐的脓毒症集束化治疗意见,黄金,3h,测量乳酸浓度,抗生素治疗前进行血培养,予以广谱抗生素,低血压或乳酸,4mmol/L,给予,30ml/kg,晶体液进行目标复苏,白金,6h,低血压对目标复苏效果差立即予以升压药,脓毒症休克或乳酸,4mmol/L,容量复苏后仍持续低血压：,需立即测量,CVP,和,Scvo2,初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平,B.,筛查及改进,C.,诊断,筛查及改进,1.,潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗,(1C),2.,严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进,(UG),诊断,1.,如无明显延误使用抗生素,(45min),，需在抗生素使用前进行培养（,1C,）。至少从导管血（留置时间,48h,）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（,1C,）,除非该导管最近才植入（,48,小时）,2.,可进行,G,试验（,2B,）和甘露聚糖试验（,2C,）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。,3.,需立即获得影像学证据确认可能感染源（,UG,）,D.,抗生素治疗,1.,脓毒症休克（,1B,）和严重脓毒症没有出现休克（,1C,）确诊,1h,内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。,2a.,早期经验抗感染治疗,(,应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和,/,或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（,1B,）,2b.,需每日重新评估抗生素药物以便降阶（,1B,）,3.,脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用,PCT,水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（,2C,）,4a.,对于中性白细胞减少的严重脓毒症（,2B,）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（,2B,）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯,+,氨基糖苷类,/,喹诺酮类（,2B,）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯,+,大环内酯类抗感染,(2B),。,D.,抗生素治疗,4b.,经验性抗生素联合治疗不应超过,3-5,天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（,2B,）,5.,一般抗生素疗程为,7-10,天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（,2C,）,6.,严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（,2C,）,7.,非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（,UG,）,E.,控制感染源,F.,感染预防,控制感染源,1.,需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊,12h,内必须进行干预（,1C,）,2.,感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（,2B,）,3.,严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（,UG,）,4.,严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出,(UG),感染预防,1a.,可选择,SOD,和,SDD,减少,VAP,的发生率（,2B,）,1b.,可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少,ICU,严重脓毒症患者,VAP,的风险（,2B,）,。,G.,严重脓毒症的液体疗法,严重脓毒症的液体治疗,1.,晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（,1B,）,2.,严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（,1B,）,3.,需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（,2C,）,4.,脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少,30ml/kg,晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（,1C,）,5.,液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（,UG,）,H.,血管加压类药物,1.,升压药治疗初始目标位,MAP,达到,65mmHg(1C),2,.,去甲肾上腺素是一线升压药（,1B,）,3.,需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（,2B,）,4.,可联合加压素（,0.03U/min,）来增加,MAP,或减少去甲剂量（,UG,）,5.,治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到,MAP,目标）时可使用,0.030.04U/min,的加压素（,UG,）,H.,血管加压类药物,6.,仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（,2C,）。,7.,脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；,CO,高，,BP,持续低；联合正性肌力药,/,升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标,MAP,值的抢救治疗时（,1C,）。,8.,小剂量多巴胺无肾保护功能（,1A,）,9.,所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。,对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结,风险比较说明,s,a,（,95%CI,）,预后,假定风险,对应风险,相对效应,（,95%CI,）,证据质量,（,GRADE,）,参加人数,研究,注释,多巴胺,去甲肾上腺素,短期死亡率,530/1000,研究人群,482/1000,（,440-524,）,RR 0.91,（,0.83 to 0.99,）,2043,（,6,项研究,）,中等,b,，,c,严重不良事件,室上型心律失常,229/1000,研究人群,82/1000,（,34-195,）,RR 0.47,（,0.38 to 0.58,）,1931,（,2,项研究,）,中等,b,，,c,严重不良,事件,室性心律失常,39/1000,研究人群,15/1000,（,8-27,）,RR 0.35,（,0.19 to 0.66,）,1931,（,2,项研究,）,中等,b,，,c,a,I.,正性肌力药物,J.,激素,正性肌力药,1.,存在心肌功能障碍,(,充盈压升高及心输出量降低,),或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压,65 mmHg(1C),。,2,.,不推荐增加心指数至超常水平,（1B,）,激素,1.,若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松,200mg/d,（,2C,）,2.,不推荐使用,ACTH,刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（,2D,）,3.,如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（,2D,）,4.,脓毒症无休克表现不应予以激素（,1D,）,5.,若需予以激素，应使用持续剂量（,2D,）,给予氢化可的松时，建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：,2D,）,原理阐述。,几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，,重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应,。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和,/,或察觉副作用的方法。,第二部分 严重脓毒症支持治疗,SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS,K.,血制品的使用,输血,1.,一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅,Hb7g/dL,时输注红细胞，成人输血目标为,Hb7-9g/dL(1B),2.,严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（,1B,）,3.,无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（,2D,）,4.,严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（,1B,）,5.,严重脓毒症患者无明显出血,PLT1W,时,可预防性输注,PLT,。建议病人有高危出血风险,PLT5W,（,2D,）,L.,免于球蛋白,M.,硒,N.rhAPC,免疫球蛋白,严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（,2B,）,硒,严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（,2C,）,rhAPC,提供,SSC,对,rhAPC,的推荐意见发展,大多数,IVIG,研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（,n,=624,）显示免疫球蛋白没有作用（,210,）。,硒补充不会显著影响新感染的发生（,OR,，,0.81,；,95%CI,，,0.571.15,），也不会影响,6,个月死亡率（,OR,，,0.89,；,95%CI,，,0.621.29,）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（,227,）。,本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分,O.,机械通气,(ARDS),7.,脓毒症机械通气患者需维持头高位,3045,，减少误吸风险，防止,VAP,（,1B,）,8.,仅少数脓毒症引起的,ARDS,患者可使用,NIV,（无创面罩），需慎重评估利弊（,2B,）,9,.,严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（,1A,）,10.,脓毒症引起的,ARDS,不推荐常规使用肺动脉导管（,1A,）,11.,确诊脓毒症引起的,ARDS,无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（,1C,）,12.,脓毒症引起的,ARDS,无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用,-2,激动剂（,1B,）,P.,镇静、镇痛和肌松药,镇静、镇痛和肌松药,1,.,机械通气的脓毒症患者，达到具体滴定终点，尽可能少用持续或间断镇静（,1B,）,2.,脓毒症无,ARDS,应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入,4,小时监测阻断深度（,1C,）,3.,脓毒症,ARDS,早期,Pao2/Fio2150mmHg,，可短期使用肌松药（,180mg/dL,，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为,180mg/dl 10mmol/l,，而不是,110mg/dL,（,1A,）,6.1mmol/l,2.,每,1-2h,需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每,4h,监测一次（,1C,）,3.,毛细血管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（,UG,）,R.,肾替代,S.,碳酸氢钠,肾替代,1.,严重脓毒症急性肾衰患者,CRRT,和间断血透作用等同（,2B,）,2.,血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用,CRRT,管理容量平衡（,2D,）,碳酸氢钠,1.,低灌注导致的乳酸酸中毒,PH7.15,，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（,2B,）,T.,DVT,预防,DVT,预防,1.,严重脓毒症患者应接受每日药物预防,VTE,的发生（,1B,）。,可通过每日皮下注射低分子肝素（,1B,，,vs,每日,2,次,UFH,；,2C,，,vs,每日,3,次,UFH,）。若肌酐清除率,30ml/min,，可使用达替肝素（,1A,）或其他对肾代谢影响小的低分子肝素（,2C,）或,UFH(1A),2.,严重脓毒症患者可使用药物预防或间断气压装置预防（,2C,）,3.,脓毒症患者有肝素使用禁忌症（如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、新近颅内出血等）不应接受药物预防（,1B,），可以接受机械预防，如弹力加压袜或间断加压装置（,2C,）。风险减少后开始药物预防（,2C,）。,U.,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防,1.,严重脓毒症,/,脓毒症休克患者有出血风险可使用,H2,阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（,1B,）,2.,预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于,H2,阻断剂（,2D,）,3.,没有风险患者不推荐接受预防用药（,2B,）,V.,营养,营养,1.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,48h,内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（,2C,）,2.,第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如,500Kcal/d,，耐受后逐渐加量（,2B,）,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,，不建议完全,TPN,或,PN+EN,。,4.,严重脓毒症推荐予以无特殊免疫调理添加剂的营养制剂，不建议给特殊免疫添加剂的营养制剂（,2C,）,W.,监护目标制定,监护目标制定,1,和病人及家属讨论监护目标和预后（,1B,）,2.,将监护目标贯彻入治疗和终末期监护计划中，适当时可行姑息治疗（,1B,）,3.,尽早突出监护目标，最迟不能晚于入,ICU72h,（,2C,）,小结,脓毒症是一高发病率和高死亡率的急症,脓毒症的诊断依据：,一般特点,、,炎症参数组织灌注参数、血液动力学,、,组织低灌注,等,参数,严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗是一个动态的、不断变化的过程，,病因治疗最为重要,