公共卫生服务慢病管理项目培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,基本公共卫生服务项目绩效考核,慢病相关指标,白城市疾病预防控制中心,2,内容提纲,绩效考核手册（2012版）相关内容,存在不足,改进建议,3,绩效考核手册相关内容,考核目的,考核内容,考核指标,考核方法,4,高血压患病率,6,高血压、高血糖是慢性病主要危险因素,全国每年,因慢性病死亡的人数占80%,慢性病可防可控,新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基,本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖,尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。,7,考核内容,高血压患者健康管理服务,糖尿病患者健康管理服务,8,绩效考,核指标,高血压患者健康管理服务,分 值：5分,考核方式：抽查高血压患者规范管理情况,考核指标：抽查的高血压患者规范管理率,抽查的高血压患者血压控制率,指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况,。,10,绩效考,核指标,抽样方法：,(1)了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的各类档案的编码底册，了解档案总数。,(2)采用等间隔抽样方法。如:样本机构2012年建立的居民健康档案共100份，拟抽查10份居民健康档案，则抽样,间隔为10份。从第110份中随机抽取一个编码的样本，如5号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如15号、25号，进行核查。,(3)如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如6号，进行核查.,(4)原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案,绩效考,核指标,档案抽取原则,（,1）随机、科学、公正，严格按照方案,进行；,（2）一旦抽取，不能更改,；,（3）一轮随机抽取后，如核查不失访的档案数量不足，随机进行第二轮抽取，直到满足不失访的档案数量为止,。,13,绩效考,核指标,高血压患者健康管理服务,核查内容：（1）核查档案信息是否真实；,（2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案,填写是否符合2011年国家规范要求；,（3）核查2012年最后一次随访记录的血压达标,情况。,（4）血压控制达标值为140/90mmHg。,15,绩效考,核指标,高血压患者健康管理服务,评分标准：,抽查高血压患者规范管理：4分；,得分=(抽查的规范管理率/60%4分)(不真实档案数1分)；,抽查的规范管理率60%，得分=4分(不真实档案数1分)；,有4份及以上不真实档案，得分为0分。,抽查患者血压控制：1分；,得分=抽查的患者血压控制率/40%1分；抽查的血压控制率40%，得分=1分；,血压控制达标值为140/90mmHg。,16,绩效考,核指标,高血压患者健康管理服务,核查工具：高血压患者健康管理核查表,1基础资料：6个问题,2高血压患者健康管理档案联系情况：4个问题,3高血压患者健康管理档案真实性核查：6个问题,4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题,18,绩效考,核指标,高血压患者健康管理核查表,3 高血压患者健康管理档案真实性核查：,3.4您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？,接受过 没有，与记录相符（跳转到3.6）,没有，与记录不符（视为不真实）,3.5 与2011年最后1次随访记录不符的服务,(可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实),询问症状 测量血压 询问用药情况,提供生活方式指导,19,绩效考,核指标,高血压患者健康管理核查表,3 高血压患者健康管理档案真实性核查：,3.6 高血压患者健康管理档案是否真实,真实 不真实,有4份不真实，此项0分,4高血压患者健康管理档案规范性核查：8个问题,20,绩效考,核指标,高血压患者健康管理核查表,4 高血压患者健康管理档案规范性核查：,4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生,服务规范（2011年版）要求,是 否（视为不规范）,4.2 2011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）,有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未,填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确,2011年没有体检,21,绩效考,核指标,高血压患者健康管理核查表,4 高血压患者健康管理档案规范性核查：,4.3 2011年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何,一种情况均视为不规范）,达到2011年国家规范要求次数 没有达到2011年国家,规范要求次数 没有随访,4.4 2011年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项,的栏目,（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范）,随访日期 症状 血压 生活方式指导,服药依从性 此次随访分类 用药情况,转诊 随访医生签名,22,绩效考,核指标,高血压患者健康管理核查表,4 高血压患者健康管理档案规范性核查：,4.5 2011年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是,否按国家规范要求建议转诊,是 否（视为不规范）,4.6 2011年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)-,4.7 高血压患者健康管理档案是否规范,规范 不规范,4.8 2011年最近一次随访血压是否达标,是 否,24,绩效考,核指标,糖尿病患者健康管理服务,评分标准：,抽查糖尿病患者规范管理：4分；,得分=(抽查的规范管理率/60%4分)(不真实档案数1分)；,抽查的规范管理率60%，得分=4分(不真实档案数1分)；,有4份及以上不真实档案，得分为0分。,抽查患者血糖控制：1分；,得分=抽查的患者血糖控制率/,35%1,分；抽查的血糖控制率,35%,，得分=1分；,空腹血糖控制达标值为,7.0mmol/L,。,25,绩效考,核指标,糖尿病患者健康管理服务,核查工具：糖尿病患者健康管理核查表,1基础资料：6个问题,2糖尿病患者健康管理档案联系情况：4个问题,3糖尿病患者健康管理档案真实性核查：6个问题,4糖尿病患者健康管理档案规范性核查：8个问题,26,绩效考,核指标,糖尿病患者健康管理核查表,3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查：,3.5 与2011年最后1次随访记录不符的服务,(可多选。根据档案记录核实，有1项与不符，即为不真实),询问症状 测量空腹血糖 测量血压,询问用药情况 询问饮食情况,目前存在问题,(一)无专人负责慢病管理工作,(二)高血压（糖尿病）登记管理底数不清,(三)对服务规范理解不清,(四)随访表填写：复制现象,逻辑错误：,用药不合理,空项,(五)健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全,(六)没有建议转诊,(七)使用,09,版高血压和糖尿病随访表,改进建议,（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理,1.,负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。,2.,负责对上级检查对口接待。,31,改进建议,（三）服务规范,高血压患者健康管理服务规范,服务对象：,辖区内,35,岁及以上原发性高血压患者,服务内容：,1筛查,2随访评估,3分类干预,4健康体检,32,改进建议,（三）服务规范,高血压患者健康管理服务规范,随访评估,1.,测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现,收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,；伴有其他异常情况,，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算BMI,询问疾病情况和生活方式。,33,改进建议,（三）服务规范,高血压患者健康管理服务规范,分类干预,1.血压控制满意（收缩压,140,mm,Hg，且舒张压,90,mm,Hg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。,2.,对第一次出现血压控制不满意（收缩压,140,mm,Hg，或舒张压,90,mm,Hg），或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加药物，,2,周内随访。,34,改进建议,（三）服务规范,高血压患者健康管理服务规范,分类干预,3.,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控,制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其,转诊到上级医院，,2,周内主动随访转诊情况。,4.,对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定,生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。,35,改进建议,（三）服务规范,糖尿病患者健康管理服务规范,服务对象：2型糖尿病患者,随访评估：每年提供,4次免费空腹血糖,检测，至少4次面对面随访,糖尿病危急情况：血糖,16.7,，或,3.9,，或出现其他症状，紧急处理后转诊。,36,改进建议,（四）,随访表填写问题,1.,信息真实,2.,不空项,3.,不能出现明显逻辑错误：血压（血糖）值超过正常，患者不服药，在随访分类中确定为控制满意；,4.,体检表的血压血糖值和随访表在同一时间应一致,5.,用药调整：对于患者依次性好，坚持规律服药而血压（血糖）没控制达标的情况，要增加剂量或调整用药。,6.对连续两次血压控制不满意的患者；药物不良反应难以控制；出现新并发症或原有并发症加重建议转诊。,37,改进建议,（四）,随访表填写问题,BMI,18.5,BMI,23.9,：,正常,24,BMI,27.9,：,超重,BMI,28,：,肥胖,38,改进建议,（四）,随访表填写问题,生活方式指导：,询问患者生活方式的同时，对其生活方式进行指,导，与其共同制定下次随访目标。,日吸烟量,/,支：,日饮酒量,/,两：,男性,1,天饮酒量：高度白酒不超过,1,两，,38,度,1.5,两，啤酒,750ml;,女性：,38,度,1.5,两，啤酒,450ml,。,39,改进建议,（四）,随访表填写问题,生活方式指导：,运动,次/周 分钟/次,次/周 分钟/次,适宜运动量：,3-5,次,/,周，,30,分钟,/,次,40,改进建议,(五),健康体检,体检表内容,症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检,查、中医体质辩识、现存主要健康问题、住院治疗情况、,主要用药情况、非免疫规划接种史、健康评价、健康指,导,41,改进建议,(五),健康体检,项目：表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案,时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查,项目按照各专项服务规范的要求执行。,60岁以上老年人：,常规体格检查外包括血常规、尿常规、,肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶,和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、,空腹血糖、血脂和心电图检测。,其他年龄组高血压和糖尿病患者：,常规体格检查外包括对口腔、视力、听力和运动功,能等进行粗测判断。,42,改进建议,(五),健康体检,填写：规范：不空项，不出现逻辑错误。,抽查重点测血压、空腹血糖、主要健康问题、健,康评价、危险因素控制、足背动脉搏动（糖尿病,患者必须进行此项检查）等,43,改进建议,(六),转诊,标准：,(1),测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压,180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧,烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状，或存在不能处理的,其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,(2)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以,控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，,建议其转诊,(3)糖尿病危急情况：血糖16.7，或3.9，或出现其他,症状，紧急处理后转诊。,44,改进建议,（七）相关工作表单,:,使用,2011,版高血压、糖尿病随访表、体检表,2011,年,9,月以后新建档的病人必须使用,2011,版随访表,45,改进建议,（八）明确考核标准,1 抽查的血压控制率40%,2 抽查的血糖控制率35%,3 抽查的高血压患者规范管理率60%,4 抽查的糖尿病患者规范管理率60%,5 抽查有4份不真实档案，该项不得分,46,谢 谢！,