类固醇糖尿病.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病分型,Type 1,Type 2,Other Specific Type,Drug or chemical-induced,Glucocorticoids-induced in SARS,Gestational Diabetes Mellitus(GDM),类固醇糖尿病专家讲座,第1页,类固醇糖尿病临床,类固醇糖尿病是指因为体内糖皮质激素过多,(,肾上腺皮质过分分泌或外源给予,),所造成一个糖代谢障碍,.,在糖尿病分型中属于继发范围。,类固醇糖尿病专家讲座,第2页,类固醇糖尿病病理生理基础,糖皮质激素,(Glucocorticoid,GC),是由肾上腺皮质束状带分泌类固醇激,素，属,21,碳甾体。,GC,命名是因为它对糖代谢主要影响,.,它在调整脂肪、蛋白质和水盐代谢，维持各组织器官正常生理功效，减轻过分应激反应上也发挥着主要生物学作用，是维持生命所必需激素。,类固醇糖尿病专家讲座,第3页,GC,升高血糖经典机制,(1),刺激肝糖原异生。提升肝糖原异生关键酶,葡萄糖,-6-,磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶,(PEPCK),活性，促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸，脂肪分解释放游离脂肪酸，增加肝糖原异生底物等。,(2),抑制外周组织对葡萄糖摄取和利用。高浓度,GC,不但能抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统作用。,(3),增加肝糖原合成。,GC,这一作用是经过提升肝糖原合成酶活性来实现。,(4),对胰高糖素、肾上腺素、生长激素升糖效应有,“,允许,”,和,“,协同,”,作用。,类固醇糖尿病专家讲座,第4页,GC,升糖作用与胰岛素降糖作用相拮抗，在正常情况下，二者相互协调共同发挥着调整血糖机能。,当,GC,过低时，机体会发生低血糖，过多时，可拮抗胰岛素作用,即产生胰岛素抵抗，最终造成糖耐量受损，糖尿病。,类固醇糖尿病专家讲座,第5页,类固醇糖尿病临床特点,柯兴氏综合征,(ACTH,依赖性或非依赖性,),患者因为肾上腺皮质过分分泌,GC,，约,30-40%,发生糖尿病。,因为,GC,含有减轻感染性和非感染性炎性反应，降低渗出，免疫抑制，抗休克，抗毒素等药理作用，被广泛应用于治疗免疫系统、呼吸系统、心血管系统、造血系统疾病等。,GC,药理特征恰是一把,“,双刃剑,”,，在发挥治疗作用同时，也可能产生一系列副作用如并发糖尿病、各种感染、骨质疏松、消化性溃疡等。,类固醇糖尿病专家讲座,第6页,相关应用,GC,后糖尿病发生率因病情、研究例数、剂量和疗程而报道不一样，约在,10-40%,左右,GC,造成糖尿病发生过程中具备与,2,型糖尿病发病相同一些特点，即胰岛素抵抗,B,细胞功效受损,IGT/,糖尿病两步曲,.,类固醇糖尿病专家讲座,第7页,与,2,型糖尿病不一样点,1.1,病情发展较快，且含有可逆性,:,一些模拟研究展示了非生理剂量,GC,能很快对人体正常胰岛素分泌功效和糖代谢造成损害,Hollingdal,报道健康志愿者口服强松龙,30mg/,日，,6,天后即可产生空腹状态下胰岛素脉冲分泌节律受损和第一时相胰岛素高分泌,利用高胰岛素,-,正葡萄糖钳夹技术一项研究发觉,10,例健康志愿者口服地塞米松,4mg/,日，,4,天后空腹及,OGTT2,小时胰岛素水平与基础值相比分别升高了,2.3,倍和,4.4,倍，而葡萄糖去除率下降了,34%,，同时血游离脂肪酸、瘦素水平也显著增高,.,类固醇糖尿病专家讲座,第8页,研究报道临床上,GC,诱导糖尿病发生平均时间为,6,周，但也能够发生在,治疗任何时候。,我院收治,132,例重症急性呼吸综合征,(severe acute respiratory sydrome,SARS),患者临床资料，结果显示这些既往无糖尿病史病例在,GC,治疗期间约,36.3%,发生了糖尿病，发生糖尿病平均天数为,17.5,天，最短为,7.7,天,类固醇糖尿病专家讲座,第9页,依据,GC,药代动力学特点，其致高血糖作用多在停药,48,小时后显著减弱,甚至消失,.,临床上经常能够看到,GC,减量或停用以及柯兴氏综合征患者祛除病因后糖尿病逐步缓解，未缓解者往往提醒病情不可逆转,类固醇糖尿病专家讲座,第10页,类固醇糖尿病发生相关原因,GC,剂量和疗程与糖尿病发生亲密相关。,但不论是在正常人还是在病例研,究中均发觉,GC,剂量似乎是更主要影响原因：,地塞米松,6mg/,日,3,天和,2mg/,日,3,天，每组,10,例，采取微小模型分析方法发觉，与基础值相比，胰岛素敏感性在高剂量组和低剂量组分别下降了,69%,和,46%,，葡萄糖去除率和胰岛素敏感性,胰岛素曲线下面积,(,反应胰岛素介导葡萄糖摄取和抑制肝糖生成一个指数,),下降仅发生在高剂量组，而在低剂量组无显著改变。,类固醇糖尿病专家讲座,第11页,GC,大样本病例对照研究中,(n=11855),，氢化考松每日增加,40mg,，,80mg,，,120mg,，,120mg,；糖尿病发生危险分别增加,1.77,倍，,3.02,倍，,5.82,倍，,10.34,倍,类固醇糖尿病专家讲座,第12页,器官移植后糖尿病,(Posttransplant diabetes,PTDM),是,GC,抗排异治疗中发生主要副作用之一，,Hjelmesaeth,分析了,173,例肾移植,10,周后患者临床资料，,IGT,发生率为,31%,，,PTDM,发生率为,18%,。,多原因分析显示强松龙日剂量与,PTDM,和,IGT,发生独立正相关。在风湿病治疗中也看到了,GC,剂量与类固醇糖尿病发生强烈相关趋势。,类固醇糖尿病专家讲座,第13页,年纪、糖尿病家族史、肥胖等,2,型糖尿病易患原因对类,固醇糖尿病发生一样有显著影响，故老龄、阳性糖尿病家族史及肥胖人群应视为高危人群。,在上述人群中,GC,应用也是类固醇糖尿病发生独立危险原因。所以，选择,GC,治疗时要充分考虑风险,/,益处之比，严格掌握适应症和禁忌症，合理应用。,对于高危人群要慎用或不用，一旦应用要加强对血糖监测,。,类固醇糖尿病专家讲座,第14页,超大剂量长疗程类固醇激素治疗,SARS,对类固醇糖尿病发生影响肖建中 高捷 马丽 焦劲松 李光伟,类固醇糖尿病专家讲座,第15页,我院,132,例非糖尿病,SARS,患者糖皮质激素治疗中,糖尿病发生率为,36%,甲基强松龙日,最大剂量组,(160mg/,日,),糖尿病发生率为最小剂量组,(,80mg/,日,),5,倍,(64.7%vs 13%,P0.05),疗程,3,周组为,3,周组,3.6,倍,(61.9%vs 17.4%,P0.05),每日平均剂量,90mg,同时疗程,15 d,90 mg/d(62),90 mg/d(152),46.6,60,10.5,33,0,10,20,30,40,50,60,#,#,(10)(27.8),类固醇糖尿病专家讲座,第20页,Conclusion,Dealing with ARDS in SARS patients by over-dose methylprednisolone will led to a,very high,frequency of diabetes.,Decrease daily,maximal dosage,is the best way to the reduction of corticosteroid-induced diabetes.,If circumstance permitting,adopt a methylprednisolone-related protocol with an average,dose 90 mg,d,-1,and a duration of therapy,180mg/dL,时，应考虑口服降糖药品治疗如磺脲类、诺和龙、拜糖平、二甲双胍以及噻唑烷二酮类等。,怎样选择要依据患者血糖特点、年纪、体重、肝肾功效等情况决定。,患者原发病也是一个要考虑原因，比如二甲双胍要防止用于有增加乳酸生成倾向疾病如肝肾疾病、呼吸疾病,(,尤其是,ARDS),、儿科疾病等。,不一样机理药品也能够联合应用如磺脲类,+,拜糖平,/,二甲双胍,/,噻唑烷二酮类等，以提升疗效,类固醇糖尿病专家讲座,第25页,尤其要提出,GC,致胰岛素抵抗特征和噻唑烷二酮类针对胰岛素抵抗,作用机理正相反,在,健康志愿者中,研究表明，曲格列酮能逆反地塞米松诱发胰岛素抵抗，恢复正常糖代谢。,Willi,报道,7,例长久应用,GC,糖尿病患者，其中,5,例接收胰岛素治疗，,1,例为口服降糖药,+,胰岛素，,1,例为口服降糖药，联合服用曲格列酮,5-8,周后，血糖显著下降，降糖药品剂量稳定或降低，葡萄糖曲线下面积降低，而胰岛素曲线下面积提升。,提,示曲格列酮在减轻胰岛素抵抗同时，改进了胰岛,B,细胞分泌功效,类固醇糖尿病专家讲座,第26页,胰岛素干预治疗,以下情况中任何一个应考虑胰岛素治疗：,口服降糖药品治疗空腹血糖,200mg/dL,肝肾功效损害,发烧、感染等应激状态,胰岛素剂型包含：,短效,(RI),、预混,30R,或,50R,、中效,(NPH),。,治疗模式依据临床特点灵活选择。,起始剂量通常为每日,20-30u,，以后依据血糖水平调整,类固醇糖尿病专家讲座,第27页,类固醇糖尿病治疗,治疗模式,(,一,),：,患者空腹血糖正常或轻微增高,以餐后血糖增高为主,(1),早餐前,NPH,或预混,30R(,或,50R),，每日一次治疗。,(2),早餐前,NPH,或预混,30R(,或,50R),，晚餐前,RI,。,(3),三餐前,RI,。,(4),早餐前,NPH+RI,，中、晚餐前,RI,。,类固醇糖尿病专家讲座,第28页,类固醇糖尿病治疗,治疗模式,(,二,),如患者空腹和餐后血糖均增高,(1),早、,晚餐前,NPH+RI,或预混,30R,(,或,50R),。,(2),早餐前、,睡前,NPH+RI,或预混,30R,(,或,50R),。,(3),三餐前,RI+,睡前,NPH,每日四次治疗。,类固醇糖尿病专家讲座,第29页,类固醇糖尿病治疗,病例,1,：,男性，,40,岁，既往无糖尿病史。患,SARS,，,用甲基强松龙治疗,11,天后,(,总剂量,2.4,克,),发生糖尿病,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,135mg/dL 180 mg/dL,356 mg/dL 212 mg/dL,157 mg/dL,早餐前,RI 10u,，,午餐前,RI 20u,，晚餐前,RI 18u,，睡前,NPH 6u,清晨,-,早晨血糖控制良好，但下午,-,睡前血糖仍偏高,停用睡前,NPH,，将之,调整到早餐前,，白天血糖亦平稳,伴随,SARS,病情好转，甲基强松龙渐减量,1.5,个月后，改为强松,15mg/,日,2,个月后完全停用激素,血糖逐步恢复正常，胰岛素也渐停用。,类固醇糖尿病专家讲座,第30页,类固醇糖尿病治疗,小结：类固醇糖尿病患者血糖以下午,-,睡前增高为主，,RI,剂量在午、晚餐前超出早餐前已成为这类患者胰岛素治疗特点,当清晨,-,早晨血糖已正常，下午,-,睡前血糖仍偏高时，,可将三餐前,RI+,睡前,NPH,四次治疗,改为早餐前,NPH+RI,，中、晚餐前,RI,类固醇糖尿病专家讲座,第31页,类固醇糖尿病治疗,病例,2,：,男性，,68,岁，既往无糖尿病史。多发性骨髓瘤激素循环治疗,(,即每,14,天第,1,，,2,，,3,天,早上口服地塞米松,40mg,),，,血糖特点为：地塞米松治疗第,1,，,2,，,3,天增高尤以下午,-,睡前显著，第,4,天后逐步减轻，第,6,天后完全正常。,第,1-2,天：,NPH 55u+RI 5u,/,早餐前，,NPH 25u+RI 15u,/,晚餐前,第,3,天：,NPH 40u+RI 5u/,早餐前，,NPH 20u+RI 10u/,晚餐前,第,4,天：,NPH 30u/,早餐前,治疗,第,5,天：停用胰岛素,小结：患者高血糖状态伴随,GC,减量或中止快速改进，,胰岛素应及时减量或停,用，不然易发生低血糖。,类固醇糖尿病专家讲座,第32页,类固醇糖尿病治疗,病例,3,：,男性，,49,岁，,20,年糖尿病，优降糖治疗，因终末期肾病透析后频发低血糖停用。,在肾移植后天天,早上口服强松,20mg,，,1,个月后血糖开始增高，优降糖,10mg/,早效果不好。,血糖特点为：,AM Noon PM,135 mg/dL 198 mg/dL 363 mg/dL,早餐前,NPH10u+R5u,治疗,(,相当于预混,30R15 u),后，,AM,和,Noon,血糖正常，,PM,血糖仍高,将,强松剂量调整为每日上、下午各,10mg,，,PM,血糖亦正常,类固醇糖尿病专家讲座,第33页,类固醇糖尿病治疗,小结：,病情稳定糖尿病患者在用,GC,后血糖会升高甚至恶化，口服降糖药效果不好时，应考虑胰岛素治疗。,治疗方法灵活多变，在,胰岛素剂量稳定不变,情况下，,调整激素服用方法,一样能很好控制血糖。,类固醇糖尿病专家讲座,第34页,血糖监测和控制目标,在,GC,治疗中常规监测血糖是十分必要，有作者提议：,(1),既往无糖尿病史者，每,2,日测空腹血糖；,(2),空腹血糖,110mg/dL,者，每日测空腹血糖；,(3),空腹血糖,150mg/dL,者，隔日测空腹及,(,午,),餐后,2,小时血糖；,(4),接收降糖药品治疗者，如血糖稳定隔日测空腹及,(,午,),餐后,2,小时血糖；,(5),接收降糖药品治疗者，如血糖不稳定每日测空腹、餐后及睡前血糖。,类固醇糖尿病专家讲座,第35页,血糖监测和控制目标,血糖控制目标是：空腹血糖,110mg/dL,；餐后,2,小时血糖,180mg/dL,；睡前血糖,140mg/dL,，老人、对低血糖反应迟钝患者以及,GC,短疗程患者能够适当放宽,类固醇糖尿病专家讲座,第36页,The End,Thank You,类固醇糖尿病专家讲座,第37页,应该对病人说,:,你无须太消极，糖尿病不能打,倒,你,!,.3-12,女,36,岁,1.56M,82.5Kg,DM 3,年,月经稀发,6,年,服用中药调经,FPG 16.2mM TC 290mg/dl,TG 230mg/ml,Testo 124,治疗,:,主食,6,两,/,日,二甲双呱,0.25 3/,日,美比达,2.5 mg 3/,日,2,周后,FPG 9.3mM,4,周后 舒降之,20mg/,日,74.0 Kg,月经规则,8,周后,71.0 Kg,月经规则,二甲双呱,0.5 3/,日,4,个月后,67,Kg,月经规则,FPG 5.0 mM TC 80mg/dl,TG 80mg/ml,Testo 24,自行停药,-8-10,72,Kg,月经规则,FPG 6.4mM PG2H 7.5mM,类固醇糖尿病专家讲座,第38页,应该对医生说,:,你不要太粗心，小心落入糖尿病治疗陷阱,!,.2-27,男,30,岁,1.70M,83Kg,(100kg),初诊,DM,BP 140/100,FPG 11.1mM ICA(+),OGTT:,血糖,FPG197mg/dl,PG1H 365mg/dl,PG2H 324mg/dl,FINS 18.9mu/l,INS1H 35.5mu/l,INS2h 37mu/l,治疗,:,二甲双呱,0.5 3/,日,-03-13,二甲双呱,0.5 3/,日,诺和龙,1mg 3/,日,-10-14,FPG 14.2mM HbA1c 10%,-10-29 FPG 7.8mM PG2H 13.6 mM 88Kg,二甲双呱,0.5 TID,诺和龙,1mg 3/,日,拜糖平,50mg tid,艾汀,15mg/,日,-08-23,美比达,5mg tid,二甲双呱,0.5 TID,拜糖平,50mg tid,艾汀,15mg/,日,FPG 8.9mmol/l,自行停药,-8-10,美比达,2.5 mg 3/,日,72,Kg,月经规则,FPG 6.4mM PG2H 7.5mM,类固醇糖尿病专家讲座,第39页,应该对医生说,:,你不要太粗心，小心落入糖尿病治疗陷阱,!,.2-27,男,30,岁,1.70M,83Kg,(100kg),初诊,DM,BP 140/100,FPG 11.1mM ICA(+),-,-08-23,美比达,5mg tid,二甲双呱,0.5 TID,拜糖平,50mg tid,艾汀,15mg/,日,FPG 8.9mmol/l 88.5kg WC 3.0,尺,追问病史：此次就诊前已自行停药,7,日,因为经常午餐前头晕，心慌，饥饿天天只服一次药，,这么低血糖每七天发作,2,次。,糖尿病仅一年,职业为司机,改为：,二甲双呱,0.5 TID,类固醇糖尿病专家讲座,第40页,要把握,胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足 （在随访中）对血糖贡献份额,演变,男,35,岁,1.8M,95kg,腰围,3.5,尺,脂肪肝,FPG 34.3mM Ket+HBA1c 12.3%ICA(-)-9-2 RI 16u iv,血糖,13 Mm,9-2,RI 10 RI 8 RI 8 NPH,8 7.4 9.0 7.7 11.6 6.1,9-6,停,RI,改二甲双呱,0.5 TID,5.5 9.7 4.0,达美康,40mg BID,9-10,二甲双呱,0.5 TID,4.9 7.8 5.1 6.2 5.3,类固醇糖尿病专家讲座,第41页,