运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/10/22,#,运动耐量评定,及其在心脏康复中意义,郭丹杰,人民,医院心内科,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第1页,主要内容,运动耐量定义及评定方法,运动耐量在心脏康复中意义,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第2页,何为运动耐量,运动耐量是指身体所能到达,/,承受最大运动,最大运动指是有氧运动,Goldstein RE.Clinical Methods:The History,Physical,and Laboratory Examinations.3rd edition,.Chapter 8:exercise capacity.,Fletcher GF,et al.Circulation.1990;82:2286-2322,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第3页,运动耐量由哪些原因决定,运动耐量,心脏泵血能力,肺通气换气能力,骨骼肌运动能力,Fletcher GF,et al.Circulation,.1990;82:2286-2322,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第4页,运动耐量怎样测量？,多采取平板运动方式,受检者按照适当运动试验方案进行运动，连续进行,气体采样和分析,及心电图监护，在每阶段统计结果,依据受检者,峰值耗氧量,，计算出运动耐量,METs,值,惯用康复治疗技术操作规范,(,年版,),，卫生部,心肺运动试验是测定运动耐量金标准,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第5页,心肺运动试验原理,肌肉,心脏血流,肺,CO,2,产生,O,2,消耗,O,2,流,CO,2,流,呼气,吸气,线粒体,Q,O,2,Q,CO,2,V,O,2,V,CO,2,Q,：内呼吸；,V,：外呼吸,运动时外呼吸与内呼吸藕联机制,心肺运动试验,关键,是经过,测量气道内气体交换,而同时评定心血管系统和呼吸系统对同一运动应激反应情况,心肺运动试验原理及其解读。汉字翻译版,.,科学出版社,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第6页,运动耐量所蕴含意义,健康人群：运动耐量主要反应心肺功效,在正常人，肌肉气体代谢能力是正常，可略而不计，它反应主要是运动时心肺气体交换能力,心血管病患者：运动耐量反应心、肺、骨骼肌整体功效,心血管病患者，尤其是合并心力衰竭患者，其肌肉气体代谢能力可能已经下降，甚至严重下降，此时测定耗氧量代表是运动时心、肺、骨骼肌整体气体代谢能力,波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第7页,运动耐量表示方法,峰值耗氧量：是运动耐量最直接、最准确表示方式,代谢当量,(METs),：是运动强度一个衡量单位，为了简便地表示耗氧量所代表运动强度，将正常成人坐位平静状态下代谢率,(3.5mlO,2,/kg/min),做为一个单位，将运动时代谢率与之相比比值，用于表示运动强度,运动时长：在临床运动试验中，有时候用运动时长表示运动耐量。,为了方便在不一样运动方案中统一比较患者运动耐量，临床医生应该尽可能使用代谢当量来表示运动耐量,波洛克心血管康复教科书。北京大学出版社。,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第8页,无气体分析系统运动试验,可间接评定运动耐量,惯用康复治疗技术操作规范（,年版），卫生部,*（,m/h),表示英里,/,小时，,1,英里,=1.61,千米,无气体分析系统时，可依据运动坡度和速度间接估算得出运动耐量,METs,值,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第9页,Myers j,et al,.Am Heart J;142:1041-6,使用,METs,评定问卷，可快速测定运动耐量,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第10页,健康成年人平均运动耐量,年纪,男性,女性,20-29,岁,12,METs,10,METs,30-39,岁,12,METs,10,METs,40-49,岁,11,METs,9,METs,50-59,岁,10,METs,8,METs,60-69,岁,9,METs,8,METs,70-79,岁,8,METs,8,METs,Fletcher GF,et al.Circulation,.1990;82:2286-2322,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第11页,IHD,患者运动耐量显著下降,40-60%,1.Grigaliuniene A,et al.Hellenic J Cardiol.;54:107-118,2.Kinnard DR,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12(3):791-796,3.Giullauria F,et al.Eur J Prev Cardiol.;19(6):1410-19,4.Redfield MM,et al.JAMA.;309(12):1268-77,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第12页,运动耐量是,IHD,患者预后最强预测因子,N=6213,，因临床原因进行过运动平板试验者，其中,3679,例心血管病患者，平均随访,6.2,年，评定运动耐量对患者预后影响,Myers J,et al.N Engl J Med.;346(11):793-801,生存率,(%),(,心血管病患者,),随访时间,(,年,),运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第13页,运动耐量是影响,IHD,患者生存质量主要原因,Myers J,et al.Am Heart J.;142:1041-6,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第14页,主要内容,运动耐量定义及评定方法,运动耐量在心脏康复中意义,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第15页,“运动耐量”贯通,IHD,治疗一直,是全方面心脏康复主要,指标,症状,预后,生活,质量,心理,健康,回归,社会,运动耐量提升与心绞痛发作频率下降伴随发生,冠心病患者每增加,1,个,Mets,，死亡风险下降,28%,运动能力与生活质量呈正相关，影响生活质量各个方面,冠心病患者抑郁发生于生活自理,程度,(,运动能力,),相关，自理程度越低，抑郁发生越高,运 动 耐 量,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第16页,运动耐量在心脏康复中意义,进行危险分层,日常生活指导,制订运动处方,疗效评定,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.;41(4):267-275,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第17页,危险,分层,运动或恢复期症状及心电图改变,心律失常,再血管化后并发症,心理障碍,左心室射血分数,功效贮备,(METs),血肌钙蛋白浓度,低危,运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变,无休息或运动引发复杂心律失常,AMI,溶栓血管再通，,PCI,后,I,或,CABG,后血管再通且无合并症,无心理障碍,(,抑郁、焦虑等,),50%,7.0,正常,中危,中度运动,(5-6.9METs),或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变,休息或运动时未出现复杂室性心律失常,AMI,，,PCI,或,CABG,后无合并心源性休克或心力衰竭,无严重心理障碍,40-49%,5.0-7.0,正常,高危,低水平运动,(5.0METs),或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变,休息或运动时出现复杂性室性心律失常,AMI,、,PCI,或,CABG,后合并心源性休克或心力衰竭,严重心理障碍,40%,5.0,升高,运动耐量是冠心病患者危险分层主要依据,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.;41(4):267-275,注：低危指每一项都存在时为低危，高危指存在任何一项为高危；,AMI,：急性心肌梗死；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,CABG,：冠状动脉旁路移植术；,METs,：代谢当量,冠心病患者危险分层,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第18页,依据运动耐量对冠心病患者进行日常生活指导,指导患者尽早恢复日常活动是心脏康复主要任务之一。应依据运动耐量指导患者进行安全日常活动,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.;41(4):267-275,运动强度,(METs),日常生活活动,职业相关活动,休闲活动,体育锻炼活动,21km/h),运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第19页,依据运动耐量制订运动处方,运动处方中，最主要是制订适合患者本身情况运动强度，运动耐量是制订运动强度主要依据,适当运动强度：,运动耐量,50-80%,体能差患者，运动强度设定为,50%,，伴随体能改进，逐步增加运动强度,体能好患者，运动强度应设为,80%,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.;41(4):267-275,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第20页,依据运动耐量评定康复训练疗效,运动耐量是评定康复训练疗效主要指标,Myers J,et al.N Engl J Med.;346(11):793-801,N=6213,，因临床原因进行过运动平板试验者，其中,3679,例心血管病患者，平均随访,6.2,年，评定运动耐量对患者预后影响，将运动耐量,5,分位中最大亚组作为参考，相对死亡风险为,1,，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第21页,运动,康复,和药品治疗是提升运动耐量,主要路径,中华医学会心血管病学分会等,.,中华心血管病杂志,.;41(4):267-275,Szwed H,et al.Presse Med.;29(10):533-538,Dogan A,et al.Jpn Heart J.;44(4):463-70,Fragasso G,et al.Eur Heart J.;27(8):942-948,Szwed H.Coron Artery Dis.;17(suppl 1):s17-S21,Manchanda SC,et al.Heart.1997;78:353-357,1,2-6,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第22页,运动耐量提升,1METs,，患者运动能力提升,15%,运动耐量增加,运动能力提升,15%,1METs,Christensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.;31(1):106-7,N=48,，,心脏移植患者，患者随机进入,8,周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量,以及骨骼肌运动能力改变,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第23页,运动耐量提升,1METs,，焦虑抑郁评分,下降,约,50,%,P=0.001,50%,P=0.034,50%,Christensen SB,et al.J Heart Lung Transplant.;31(1):106-7,HADS,：医院焦虑抑郁量表。,A=,焦虑；,D=,抑郁。,N=27,，心脏移植患者，患者随机进入,8,周高强度有氧训练组或无训练组。测量训练前后患者运动耐量以及焦虑,/,抑郁程度。结果发觉，,8,周训练后，患者运动耐量增加,18%,，而焦虑和抑郁评分均显著下降。对照组无显著改变,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第24页,药品影响运动耐量机制,Fletcher GF,et al.Circulation,.1990;82:2286-2322,心率,外周阻力,冠脉阻力,能量代谢路径,运动,耐量,心肌收缩力,骨骼肌摄氧能力,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第25页,受体阻滞剂对运动耐量影响,负性心率作用,受体阻滞剂经过抑制交感神经活性，降低心率,负性肌力作用,受体,阻滞剂经过抑制交感神经活性，,降低心肌收缩力、降低血压,Fletcher GF,et al.Circulation,.1990;82:2286-2322,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第26页,受体,阻滞剂显著增加运动时长,普萘洛尔,1,卡维地洛,2,p0.001,N=149,，稳定性心绞痛，,3,周抚慰剂导入期后，随机分入普萘洛尔或曲美他嗪组，治疗,3,个月,P=0.008,N=8,，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗,12,个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验,1.Detry JM,et al.,Br,J clin Pharmac 1994;37:279-288,2.Giardini A,et al.Int,J Cardiol.Jan 8;114(2):241-6,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第27页,受体阻滞剂不增加最大运动强度,美托洛尔,1,卡维地洛,2,P=NS,P=0.58,N=94,，心衰患者，随机接收美托洛尔或抚慰剂治疗,3,个月。,1.,Gullestad J,et al.,Eur J Heart Fail.Aug;3(4):463-8,2.Giardini A,et al.Int,J Cardiol.Jan 8;114(2):241-6,N=8,，心力衰竭患者，使用卡维地洛治疗,12,个月，治疗前和治疗后分别进行心肺运动试验,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第28页,受体阻滞剂与运动耐量,文件,药品,患者，人数,治疗时间,运动时长,运动强度,Giardini A.1,卡维地洛,心衰，,n=8,12,个月,显著增加,不增加*,Noroz K.2,比索洛尔,右室功效障碍，n=33,长久,无数据,不增加*,Conraads VM.3,奈必洛尔,心衰，,n=116,6,个月,不增加,#,不增加*,Gullestad L.4,美托洛尔,心衰，,n=94,12,个月,无数据,不增加*,Detry JM.1994,5,普萘洛尔,心绞痛，,n=78,3,个月,显著增加,#,无数据,Savonitto S.1996,6,美托洛尔,心绞痛，,n=128,6,周,显著增加,#,无数据,受体阻滞剂能够增加运动时长，但不增加运动强度,评定指标：总运动,时间；,#,评定指标：至,ST,段压低,1mm,时间,；*,评定指标：峰值耗氧量；,Giardini A,et al.Int,J Cardiol.Jan 8;114(2):,241-6,Norozi k,et al.Cardiol,Young.Aug;17(4):,372-9,Conraads VM,et al.Eur,J Heart Fail.Feb;14(2):,219-25,Gullestad L,et al.Eur,J Heart Fail.Aug;3(4):,463-8,Detry JM,et al.Br,J clin Pharmac 1994;37:,279-288,Savonitto S,et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:311-6,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第29页,CCB,对,运动耐量影响,负性心率作用,非二氢吡啶类,CCB,含有减慢心率作用,负性肌力作用,非二氢吡啶类,CCB,含有降低心肌收缩力作用,降低外周阻力,经过舒张外周小动脉血管平滑肌降低血压，从而降低外周阻力,扩张冠脉,CCB,还含有直接扩张冠脉作用，增加冠脉血流,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第30页,CCB,类药品显著增加运动时长,地尔硫卓,1,氨氯地平,2,P0.01,Wagniart P,et al.Circulation.1982;66:23-28,David R,，,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12:791-6,N=12,，慢性稳定性心绞痛患者，随机接收单剂量地尔硫卓,120mg,或抚慰剂治疗，运动负荷试验评定地尔硫卓对患者运动耐量影响。,N=16,，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过,2,周单盲抚慰剂期后，随机进入双盲交叉期，,4,周抚慰剂治疗和,4,周氨氯地平,10mg,治疗,P0.05,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第31页,CCB,类药品轻度增加增加最大运动强度,P0.05,P0.07,N=32,，肥厚性心肌病患者，双盲交叉研究，,1,周抚慰剂洗脱期后，随机双盲进入地尔硫卓或维拉帕米组治疗,1,周，再经过,1,周抚慰剂洗脱期后交叉换组,N=16,，心绞痛患者，双盲交叉研究，患者在经过,2,周单盲抚慰剂期后，随机进入双盲交叉期，,4,周抚慰剂治疗和,4,周氨氯地平,10mg,治疗,Toshima H,et al.Jpn Heart J.1986 Sep;27(5):701-15,David R,，,et al.J Am Coll Cardiol.1988;12:791-6,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第32页,CCB,对运动耐量影响,文件,药品,患者，人数,治疗时间,运动时长,运动强度,Chugh SK,1,地尔硫卓,心绞痛，,n=34,4,周,显著增加,#,无数据,Chugh SK,1,氨氯地平,心绞痛，,n=33,4,周,显著增加,#,无数据,Glasser SP,2,地尔硫卓,心绞痛，,n=331,3,周,显著增加*,无数据,Savonitto S.1996,3,硝苯地平,心绞痛，,n=121,6,周,显著增加,#,无数据,#,评定指标：至,ST,段压低,1mm,时间；*评定指标：总运动时间；,CCB,能够增加运动时长，没有增加运动强度证据,Chugh SK,et al.J,Cardiovasc Pharmacol.Sep;38(3):356-64,Glasser SP,et al.Am,Heart J,;149:290.e1-290.e9,Savonitto S,et al.J Am Coll Cardiol.1996;27:311-6,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第33页,曲美他嗪,经过优化能量代谢，提升运动耐量,Fragasso G,et al.Eur Heart J.;27(8):942-8,Fang YH,et al.J Mol Med(Berl).;90(1):31-43,Vitale C,et al.Pharmacol Res.;63(4):278-283,Belardinelli R,et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.;15(5):533-40,世界反兴奋剂条例,年禁用清单,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第34页,及早联合,曲美他嗪,，显著提升运动耐量,1.1-1.5METs,1.1-1.5,METs,1.Szwed H.Coron Artery Dis.;17(suppl 1):S17-S21,2.,Fragasso G,et al.Eur Heart J.Apr;27(8):942-8,3.Manchanda SC,et al.Heart.1997;78:353-357,4.Dogan A,et al.Jpn Heart J.Jul;44(4):463-70,冠心病患者,4,+1.5,METs,心衰患者,2,+1.4,METs,血运重建后,再发心绞痛患者,1,+1.1,METs,稳定性心绞痛,3,+1.4,METs,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第35页,及早联合,曲美他嗪,，显著降低心绞痛发作频率达,68%,N=846,，稳定性心绞痛患者，传统抗心绞痛药品基础上加用曲美他嗪缓释片,35mg,bid,，治疗,8,周,Vladimir I,et al.Clin Drug Invest;24(12):731-738,P0.0001,68%,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第36页,及早,联合,曲美他嗪,，患者最远步行距离,显著,增加,23%,Vitale C,et al.Pharmacol Res.;63(4):278-83,N=100,，外周动脉疾病且跛行患者，随机接收抚慰剂或曲美他嗪治疗,3,个月，经过平板试验评定患者最远步行距离,P0.001,最远步行距离,(,米,),+23%,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第37页,及早联合,曲美他嗪,，患者躯体活动受限程度,显著减轻,22%,N=846,，稳定性心绞痛患者，传统抗心绞痛药品基础上加用曲美他嗪缓释片,35mg,bid,，治疗,8,周,西雅图心绞痛问卷躯体活动受限程度评分，分值越高，躯体活动受限 程度越轻,Vladimir I,et al.Clin Drug Invest;24(12):731-738,P0.0001,22%,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第38页,及早联合,曲美他嗪,，显著增加社会功效，,减轻患者抑郁情况,1.Marazzi G,et al.Adv Ther.;26(4):455-461,2.,单益梅等,.,交通医学,.;26(6):593-598,N=47,，老年缺血性心肌病患者，随机分入抚慰剂或曲美他嗪治疗组，治疗,6,个月，评定曲美他嗪治疗对患者左室功效和生活质量影响,社会功效评分,+39%,1,抑郁评分,N=199,，老年冠心病伴抑郁患者，患者分为,4,组，抚慰剂治疗组、曲美他嗪治疗组、氟西汀治疗组、氟西汀,+,曲美他嗪治疗组，治疗,12,周。结果显示，曲美他嗪治疗后患者抑郁评分较基线显著降低,-22%,2,P0.01,P0.05,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第39页,116,名,ICM,患者,(97,名男性,年纪,58+-9,岁,),，,LVEF40%,Belardinelli R et al,Eur J CRP,曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏康复运动训练影响,Belardinelli Eur J CRP,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第40页,摄氧量峰值,(ml/kg/min),LVEF(%),LDL-C,LDL-C(mg/dl),BMI,*,*,*,*,*,*,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第41页,Belardinelli R et al,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,血管内皮依赖性舒张,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第42页,摄氧量峰值,(ml/kg/min),EDD,改变,(%),r=.68,P0.001,摄氧量峰值改变与内皮依赖性舒张改变之间相关性,Belardinelli R et al,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第43页,Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,结果汇总,摄氧量峰值,LVEF,葡萄糖,LDL-C,TRI,TMZ+,运动锻炼,运动锻炼,+,抚慰剂,TMZ,抚慰剂,+0,+0,+0,+0 0,+0 0,曲美他嗪对缺血性心肌病患者心脏康复运动训练影响,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第44页,总结,运动耐量是心肺骨骼肌综合功效衡量指标,运动耐量可经过心肺运动试验等方法进行评定,运动耐量是影响,IHD,患者预后和生存质量主要原因,心脏康复中可依据运动耐量对患者进行危险分层、进行日常生活指导、制订运动处方和评定治疗疗效,运动耐量的评估及其在心脏康复中的意义专题医学知识宣讲,第45页,