严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南,山东省中医院ICU 范开亮,SSC,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,1/46,脓毒症定义,脓毒症是指由感染引发全身有害反应，造成出现严重脓毒症（继发于证实或可疑感染急性器官功效障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压严重脓毒症）。,严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康主要问题，全球每年都有成千上万人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多患者由此死亡，而且发病率依然在不停增加。,与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中,一样，在严重脓毒症发生最初几个小,时内及时采取有效治疗办法，很有可,能改进预后。,美国每年发生严重脓毒症人数,750,000,是ICU首要致死原因,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,2/46,Definition,SIRS(,systemic inflammatory response syndrome,),Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,3/46,Definition,SIRS,(,s,ystemic,i,nflammatory,r,esponse,s,yndrome),Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,The presence of 2 or more of the following:,BT 38 C or 90/min,RR 20/min,WBC 10000 or 10,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,4/46,Definition,SIRS(,systemic inflammatory response syndrome),Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,Defined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,5/46,Definition,SIRS(,systemic inflammatory response syndrome),Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,Defined as sepsis with,1 sign of organ failure,Cardiovascular,Renal,Respiratory,Hepatic,Hematologic,CNS,Metabolic acidosis,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,6/46,Definition,SIRS(,systemic inflammatory response syndrome),Sepsis,Severe sepsis,Septic shock,Defined as sepsis with refractory hypotension,despite fluid resuscitation,and evidence of inadequate tissue perfusion,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,7/46,shock,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,8/46,SSC：,巴塞罗那宣言,Phase 1,Phase 2,Phase 3,呼吁全球医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者病死率降低25%作为行动目标。,制订严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,意在提升对严重感染认识并努力改进预后。,将致力于治疗指南临床应用和疗效评定,以期最终降低严重脓毒症患者病死率。在评定指南中临床疗效同时,将依据临床研究进展和新依据,每年对指南进行修订。,10月在西班牙巴塞罗那召开欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了,全球性拯救脓毒症运动,倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC),同时发表了著名巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者死亡率降低25%。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,9/46,Surviving Sepsis Campaign,制订了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。,更新,依据多个研究统计表明，至，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%基础上下降率到达20.1%。,10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就SSC指南更新进行了披露。,欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦美国重症监护医学学会上对及重症脓毒血症和脓毒血症休克治疗指南进行修订,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,10/46,国内指南,中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(),严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,11/46,新GRADE分级系统,推荐等级,1（强力推荐：做或不做）,2（弱度推荐：可能做或可能不做）,证据,A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）,B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）,C（完成良好、设对照观察性及队列研究）,D（病例总结或教授意见，低质量研究）。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,12/46,肠梗阻,高胆红素血症,毛细血管再充盈量降低或斑点,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,13/46,脓毒症诊疗标准,普通指标,1.发烧(T38)或低体温（中心体温90次/分或超出年纪对应正常值以上2个标准差,3.心动过速,4.意识改变,5.显著水肿或液体过负(24h超出20ml/kg),6.无糖尿病诊疗下出现高血糖（7.7mmol/L）,炎症指标,1.WBC1，或10%,2.CRP超出正常值以上2个标准差,3.PCT超出正常值以上2个标准差,血液动力学,低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值）,器官功效,1.低氧血症（Pac2/Fio2300）,2.急性少尿（充分液体复苏后连续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L,4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）,5.肠梗阻(肠鸣音消失),6.血小板降低（PLT4mg/dL或70umol/L）,组织低灌注,1.高乳酸血症（1mmol/L）,2.毛细血管再充盈降低,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,14/46,严重脓毒症定义,脓毒症引发组织低灌注或器官功效障碍（以下任何一项均由感染引发）,：,1.,脓毒症诱发低血压,2.乳酸水平超出测量上限,3.充分液体复苏后连续2h以上UO0.5ml/kg/h,4.,无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）,5.,有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2176.8umol/L,7.,胆红素34.2umol/L,8.,PLT1.5）,脓毒症诱发,组织低灌注,定义：感染引发低血压、乳酸盐升高或少尿。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,15/46,内 容,早期复苏,诊疗,抗生素治疗,感染源控制,感染预防（SOD+SDD）,液体疗法,血管加压类药品,正性肌力药品,糖皮质激素,血制品使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替换治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,营养,第一部分 严重脓毒症治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 小儿严重脓毒症治疗,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,16/46,第一部分 严重脓毒症治疗,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,17/46,A.初始复苏,1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初液体冲击后连续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化定量复苏。应该在识别低灌注后第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏最初6小时内，脓毒症诱发低灌注复苏目标应包含以下全部作为治疗方案一部分（等级：1C）：,a）中心静脉压（CVP）812 mm Hg,b）平均动脉压（MAP）65 mm Hg,c）尿量 0.5 mLkg时,d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。,2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注患者，采取定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,18/46,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock,Engl J Med.Nov 8;345(19):1368-77.,Rivers E,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,19/46,EGDT,流程,中心静脉插管,动脉插管,假如CVP8mmHg，输注晶体液，,直至CVP到812mmHg,假如MAP90mmHg，,使用血管活性药品，直至MAP到达6590mmHg,假如ScvO,2,30%，,假如 ScvO,2,仍70%,上述步骤假如仍不能到达目标，重复第二步；,如能到达，则继续保持稳定血流动力学。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,20/46,EGDT,Frank-Starling定律,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,21/46,EGDT,E,arly,G,oal,D,irected,T,herapy,要求一旦组织细胞出现,灌注不足或缺氧情况,，即应开始主动补充液体恢复容量，确保组织灌注。对不一样性质休克，早期容量复苏共同要求是恢复缺失血管内容量。,目标应到达稳定血流动力学、改进组织灌注、重建氧平衡。液体复苏,起点,可从收缩压,90mmHg、血乳酸,4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标到达,尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导液体复苏,血流动力学监测伎俩包含压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包含,输注不一样液体,（晶体、胶体），,使用血管活性药品或正性肌力药品,，以及提升血液携氧能力办法。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍患者输注人工胶体有望改进微循环灌注和预后，应防止盲目使用白蛋白。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,22/46,B.,Screening for Sepsis and Performance Improvement,C.,Diagnosis,筛查及改进,1.潜在感染危重患者进行严重脓毒症筛查有利于早治疗(1C),2.严重脓毒症治疗需以医院为基础改进(UG),诊疗,1.如无显著延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。最少从导管血（留置时间48h）和外周血取得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）,除非该导管最近才植入（20mg/kg/min或联合升压药试用，可提升心肌功效障碍者心充盈压和CO；对进行性低灌注者抵达目标容量和MAP值（1C）,2.不推荐增加CI至超常水平（1B）,激素,1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可松。假如不能恢复血液动力学稳定，提议单用氢化可松200mg/d（2C）,2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接收氢化可松治疗（2D）,3.假如不需要使用升压药，氢化可松应减量（2D）,4.脓毒症无休克表现不应给予激素（1D）,5.若需给予激素，应使用连续剂量（2D）,5.When hydrocortisone is given,use continuous flow(grade 2D).,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,31/46,5.When low-dose hydrocortisone is given,we suggest using continuous infusion rather than repetitive bolus injections(grade 2D).,给予氢化可松时，我们提议连续输注，而不采取重复静推注射（等级：2D）。,原理阐述。,几项相关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可松随机试验显示，其含有显著增加高血糖症和高钠血症副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。另外，在应用弹丸式氢化可松后血糖峰值中能够看到个体间存在显著变异性。即使患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症联络，不过良好做法是采取防止和/或觉察副作用方法。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,32/46,第二部分 严重脓毒症支持治疗,SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,33/46,K.Blood Product Administration,输血,1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb 79g/dL(1B),2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B）,3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功效障碍（2D）,4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）,5.严重脓毒症患者无显著出血PLT10W时,可预防性输注PLT。,提议病人有高危出血风险PLT5W（2D）,In patients with severe sepsis,administer platelets prophylactically when counts are 10,000/mm3(10 x 109/L)in the absence of apparent bleeding.,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,34/46,L.ImmunoglobulinsM.SeleniumN.rhAPC,免疫球蛋白,严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）,硒,严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）,rhAPC,提供SSC对rhAPC推荐意见发展。,A history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC(no longer available)is provided.,公布 PROWESS SHOCK 试验（1，696例患者）结果显示，rhAPC对脓毒性休克患者没有任何好处,大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法上缺点，唯一大规模研究（,n,=624）显示免疫球蛋白没有作用（210）。,硒补充不会显著影响新感染发生（OR，0.81；95%CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良“序贯器官衰竭预计”分值（227）。,本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质一部分,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,35/46,O.Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS),1.脓毒症引发ARDS目标潮气量为6ml/kg（1A vs 12 ml/kg）,2.ARDS患者需监测平台压，被动复张肺早期平台压目标上限30cmH2O(1B),3创伤肺不张需用PEEP防止呼吸末肺泡塌陷（1B）,4.脓毒症引发中度或重度ARDS需给予较高PEEP（2C）,5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）,6.脓毒症引发ARDS且Pao2/Fio2100mmHg需保持头高位(2B),严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,36/46,7.脓毒症机械通气患者需维持头高位3045，降低误吸风险，预防VAP（1B）,8.仅少数脓毒症引发ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评定利弊（2B）,9.严重脓毒症机械通气患者需定时行自主呼吸试验评定是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）,10.脓毒症引发ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）,11.确诊脓毒症引发ARDS无显著组织低灌注表现，提议行限液策略（1C）,12.脓毒症引发ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用-2激动剂（1B）,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,37/46,P.Sedation,Analgesia,and Neuromuscular Blockade in Sepsis,镇静、镇痛和肌松药,1.机械通气脓毒症患者，抵达详细滴定终点，尽可能少用连续或间断镇静（1B）,2.脓毒症无ARDS应尽可能防止使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或连续泵入4小时监测阻断深度（1C）,3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2150mmHg，可短期使用肌松药（180mg/dL，需进行标准指导下血糖控制，目标血糖上限值为180mg/Dl 10mmol/l，而不是110mg/dL（1A）6.1mmol/l,2.每12h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每4h监测一次（1C）,3.毛细血管血糖值可能不能准确反应动脉血糖值（UG）,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,39/46,R.Renal Replacement TherapyS.Bicarbonate Therapy,肾替换,1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B）,2.血液动力学不稳定脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）,碳酸氢钠,1.低灌注造成乳酸酸中毒PH7.15，不推荐使用碳酸氢钠改进血液动力学或降低升压药剂量（2B）,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,40/46,T.Deep Vein Thrombosis Prophylaxis,DVT预防,1.严重脓毒症患者应接收每日药品预防VTE发生（1B）。可经过每日皮下注射低分子肝素（1B，vs每日2次UFH；2C，vs每日3次UFH）。若肌酐去除率30ml/min，可使用达替肝素（1A）或其它对肾代谢影响小低分子肝素（2C）或UFH(1A),2.严重脓毒症患者可使用药品预防或间断气压装置预防（2C）,3.脓毒症患者有肝素使用禁忌症（如血小板降低、严重凝血功效障碍、活动性出血、新近颅内出血等）不应接收药品预防（1B），能够接收机械预防，如弹力加压袜或间断加压装置（2C）。风险降低后开始药品预防（2C）。,Patients with severe sepsis receive daily pharmacoprophylaxis against venous thromboembolism(VTE)(grade 1B).This should be accomplished with daily subcutaneous low-molecular weight heparin(LMWH)(grade 1B versus twice daily UFH,grade 2C versus three times daily UFH).,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,41/46,U.Stress Ulcer Prophylaxis,应激性溃疡预防,1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）,2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂（2D）,3.没有风险患者不推荐接收预防用药（2B）,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,42/46,V.Nutrition,营养,1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应给予口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅给予静脉糖制剂（2C）,2.第一周应防止全量喂养，提议少许喂养如500Kcal/d，耐受后逐步加量（2B）,3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内提议使用静脉糖制剂和EN，不提议完全TPN或PN+EN。,4.严重脓毒症推荐给予无特殊免疫调理添加剂营养制剂，不提议给特殊免疫添加剂营养制剂（2C）,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,43/46,W.Setting Goals of Care,监护目标制订,1和病人及家眷讨论监护目标和预后（1B）,2.将监护目标落实入治疗和终末期监护计划中，适当初可行姑息治疗（1B）,3.今早突出监护目标，最迟不能晚于入ICU72h（2C）,1.Discuss goals of care and prognosis with patients and families(grade 1B).,2.Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning,utilizing palliative care principles where appropriate(grade 1B).,3.Address goals of care as early as feasible,but no later than within 72 hours of ICU admission(grade 2C).,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,44/46,SUMMARY AND FUTURE DIRECTIONS,总结和未来方向,严重脓毒症和脓毒性休克最正确治疗却是一个动态、不停改变过程。自出版指南以来出现额外证据让我们愈加确定地对严重脓毒症进行检验；然而，还需要对脓毒症深入进行纲领性临床试验，这对优化这些循证医学推荐意见来讲至关主要。,新干预办法将被证实，而且已制订干预办法可能需要修改。此次出版代表了一个连续过程。伴随新干预办法测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会组员致力于定时更新指南。,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,45/46,Thanks for listening!,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,46/46,