改良胃管置入法在食管胃早癌内镜黏膜下剥离术后患者中的临床应用分析.pdf

论著 1029中国医刊 2023 年 第58卷 第9期MRI 对软组织的分辨率高，能从多个平面和方位对病灶进行扫描获取病灶图像，并可显示乳腺的解剖结构，已逐渐成为乳腺癌诊断的首选影像学方法12。乳腺 MRI 动态增强扫描主要反映了肿瘤微循环的改变，因此会受到血流动力学、血管通透性以及后处理感兴趣区选择等的影响，导致 TIC 出现偏差，进而影响影像学诊断结果；DWI 主要反映了不同病理改变时水分子的扩散情况，肿瘤细胞因为生物膜等的改变，使水分子扩散受到限制，故 DWI 可显示肿瘤形态及其水分子扩散受限程度，而病灶较强的穿透效应、含有黏液大分子蛋白等均会影响水分子扩散情况，从而影响 ADC 值；上述两种方法各有优缺点，在鉴别乳腺良恶性肿瘤时均具有较高的诊断效能，但单独应用又具有一定的局限性，二者联合应用诊断效能更高。因此在进行乳腺良恶性肿瘤的影像学诊断时，要根据不同患者的实际情况选择合适的序列进行扫描、评估，进行相对准确、精准的影像学诊断。当患者可以承受两个序列检查时，要尽量把相关序列做全，这样会使影像学资料更加丰富、完善，也会获得更为准确的诊断鉴别结果。综上所述，MRI 动态、增强扫描、DWI 对乳腺良恶性肿瘤具有较高的鉴别诊断价值，但在患者允许、配合的情况下，二者联合应用的鉴别诊断价值更高。本研究尚有不足之处，由于本院近 2 年来才开展乳腺 MRI 检查这一技术，因此样本量不大，在今后还需扩大样本量进一步深入研究。参考文献：1 李沉鲛,李真林.动态增强MRI联合钼靶X线检查在乳腺癌手术中的作用J.中国医刊,2021,56(2):181-184.2 刘娟.MR动态增强显像在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的作用评估J.影像研究与医学应用,2021,5(16):149-150.3 白洪忠,冯光,李雯.核磁共振检查在乳腺疾病诊断中的价值及技术要点分析J.影像技术,2019,31(5):41-43.4 左稳,韩文彬,陈竹碧,等.MRI动态增强成像联合扩散加权成像在乳腺癌术前诊断应用价值J.中国CT和MRI杂志,2018,16(7):36-38.5 朱辉严,谌力群.乳腺癌DCE-MR征象分析及其与微血管密度的关系研究J.中国CT和MRI杂志,2016,14(5):71-74.6 彭建波,李文武,范小涛,等.磁共振动态增强扫描及弥散加权成像在乳腺癌诊断中的应用价值J.河北医学,2016,22(10):1626-1629.7 陈体,苏雪娟,刘金岭,等.DWI联合DCE-MRI技术鉴别乳腺良性病变和乳腺癌的临床价值探析J.中国CT和MRI杂志,2019,17(11):55-57.8 王苗,张舒.核磁共振动态增强时间-信号强度曲线对乳腺癌诊断价值的研究J.河南外科学杂志,2020,26(5):26-28.9 赵建春,雷忠东,张慎忠,等.DWI结合动态增强MRI对乳腺肿瘤的诊断价值J.海南医学,2017,28(5):780-783.10 商木岩,郭帅.中国乳腺癌筛查现状J.实用癌症杂志,2020,35(11):1911-1914.11 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)J.中国癌症杂志,2015,25(9):692-754.12 胡莹,周凤梅,李培恒,等.3.0T MRI动态增强扫描联合扩散加权成像对乳腺疾病的诊断价值J.临床医学研究与实践,2021,6(27):106-109.（收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-06-03）（本文编辑：杨倩）改良胃管置入法在食管胃早癌内镜黏膜下剥离术后患者中的临床应用分析邱光伟1，梁何俊1，李鹏2，宗晔2，韦键2，丛雪2，陶金冉2，李纯2，李颖2，田丹2，翟惠虹1*（1.首都医科大学宣武医院消化科，北京 100053；2.首都医科大学附属北京友谊医院消化科，北京 100050）摘要：目的探讨食管胃早癌内镜黏膜下剥离术（endoscopic mucosal dissection，ESD）后采用改良胃管置入法的临床效果。方法选取2021年6月至2021年10月于首都医科大学附属北京友谊医院接受ESD治疗的食管胃早癌患者80例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。对照组采用常规胃管置入方法、观察组采用改良胃管置入法、比较两组患者胃管的置管时间、鼻咽部一次性通过率、不良反应发生率和咽部打折盘曲发生率。结果观察组的鼻咽部一次性通过率（90%）高于对照组（50%），咽部打折盘曲发生率（2.5%）低于对照组（25.0%），差异有显著性（P0.05），两组置管时间和不良反应发生率比较差异无显著性（P0.05）。结论改良胃管置入法通过调整送管角度，可有效提高鼻咽部一次性通过率，通过咽部时不易打折盘曲，具有良好的临床应用前景。关键词：胃管置入；气管插管；护理；内镜黏膜下剥离术中图分类号：R735.1；R735.2文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）09-1029-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.09.030基金项目：北京友谊医院科研启动基金（Yyqdkt2020-40）*通信作者，E-mail:1030 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第9期食管胃早癌是临床上常见的消化道早癌，病变局限于黏膜层或黏膜下层，大部分患者在内镜下即可获得根治性治疗，5 年生存率超过 90%1-3。内镜黏膜下剥离术（endoscopic mucosal dissection，ESD）是目前食管胃早癌首选的内镜下治疗方法，具有创伤小、疼痛轻及康复期短的优势，同时也是明确病理诊断的重要方法4-6。ESD 术后气管插管状态下的患者常需留置胃管，目的是预防迟发性穿孔或观察迟发性出血，对于已经穿孔或有迟发性穿孔及出血高风险的患者，置入胃管可预防并发症，并进行胃肠减压7-8。然而，气管插管状态下的患者胃管置入难度较大，采用传统的常规置入方法失败率较高9-10。胃管置入是否成功直接影响患者的治疗效果，因此提高胃管置入的一次性通过率具有重要临床意义。笔者总结临床经验，提出了一种改良胃管置入方法，经过临床应用，认为该法对 ESD 术后气管插管患者安全有效，且操作简单，适合在临床中应用，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料选取 2021 年 6 月至 2021 年 10 月在首都医科大学附属北京友谊医院行食管胃早癌 ESD术后气管插管状态下接受胃管留置的 80 例患者，其中 男 56 例，女 24 例，年 龄 23 81 岁，胃 早 癌ESD 术 53 例，食管早癌 ESD 术 27 例。采用随机数字表法将 80 例患者随机分为观察组和对照组，每组40 例。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会批准（批准号：2021-P2-176-01），所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：年龄 18 岁；根据第 8 版 TNM分期系统确诊为食管胃早癌；接受ESD治疗；置 管前口鼻咽喉黏膜完整；无哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道疾病；自愿参与本研究。排除标准：鼻腔解剖结构异常或消化道畸形；既往有鼻咽喉部手术史；置管前有呼吸道感染；消化道出血；既往有其他严重躯体疾病。1.2方法两组胃管置入均由同一批护士操作。胃管置入方法参考基础护理操作标准执行，观看护士置入胃管的操作视频，依据视频讲解重点、难点和操作配合要点，经改良胃管置入法操作培训合格后开始操作。对照组采用第 5 版基础护理学中常规胃管置入方法11。选择福瑞可 15 号一次性经鼻带导丝喂养管（管长 100cm，内径 3.5mm，外径 4.5mm），对鼻尖经耳垂到剑突的长度进行测量并标记。对鼻腔进行清洁评估，戴无菌手套操作，使用液状石蜡油将胃管前端充分润滑，右手持胃管前端，左手持胃管后端。患者常规左侧卧位，常规选择右侧鼻腔插入，右手持胃管前端顺着右侧鼻道缓慢水平插入胃管，如遇阻力，可调整方向后再次尝试，动作轻柔，随时对置入长度进行评估，借助注射器回抽胃液，用注射器经胃管尾端向胃内注入 10 20ml 空气，使用听诊器听诊气过水声，将胃管末端放入水中无水泡溢出，时间 10s，证明胃管置入胃部。常规固定胃管。观察组采用改良胃管置入法。选择福瑞可 15 号一次性经鼻带导丝喂养管，对鼻尖经耳垂到剑突的长度进行测量并标记。对鼻腔进行清洁评估，戴无菌手套进行操作，使用液状石蜡油将胃管前端充分润滑，右手持胃管前端，左手持胃管后端。患者常规左侧卧位，常规选择右侧鼻腔插入，右手持胃管前端挑起右侧鼻翼与鼻尖中间部，缓慢送入胃管，送管角度与上唇垂直近 90，随时对置入长度进行评估，借助注射器回抽胃液，用注射器经胃管尾端向胃内注入10 20ml 空气，使用听诊器听诊气过水声，将胃管末端放入水中无水泡溢出，时间 10s，证明胃管置入胃部。常规固定胃管。见图 1。图 1不同胃管置入方法通过鼻咽部的路径比较注：解剖模具操作显示，常规置管置入法经由中鼻道到达咽喉部（绿色箭头），改良胃管置入法通过下鼻道到达咽喉部（红色箭头）。1.3观察指标置管时间：使用秒表记录置管操作所需总时间。鼻咽部一次性通过率：插管顺利，无拔出重插、无中途反复退出为一次性通过。不良反应率：观察胃管置入过程有无鼻咽部、鼻轴膜损伤，鼻出血或胃管上有血液等不良反应发生。咽 部打折盘曲发生率：观察胃管是否在咽部发生打折盘曲，不能顺利进入食管。1.4统计学处理采用 SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料均符合正态分布及方差齐性，以xs表论著 1031中国医刊 2023 年 第58卷 第9期示，组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用 2或 Fisher 确切概率法。P 0.05 为差异有显著性。2结果 2.1置管时间比较观察组置管时间为（1.800.65）min，对照组为（2.050.82）min，组间比较差异无显著性（t=-1.518，P=0.133）。2.2鼻咽部一次性通过率比较 观察组胃管置入时鼻咽部一次性通过患者共 36 例，一次性通过率为90%。对照组胃管置入时鼻咽部一次性通过患者共 20例，一次性通过率为 50%，观察组鼻咽部一次性通过率高于对照组，差异有显著性（2=15.238，P 0.001）。2.3不良反应发生率比较观察组胃管置入时 3 例（7.5%）患者发生鼻咽部出血，对照组 7 例（17.5%）发生鼻咽部出血，两组不良反应发生率比较差异无显著性（2=1.829，P=0.176）。2.4咽部打折盘曲发生率比较观察组胃管置入时1 例（2.5%）患者的胃管于咽部发生打折盘曲，对照组 10 例（25.0%）患者的胃管于咽部发生打折盘曲，观察组咽部打折盘曲发生率明显低于对照组，差异有显著性（2=8.538，P=0.003）。3讨论食管胃早癌患者 ESD 术后气管插管状态下胃管置入是常用的肠内营养支持途径，直接影响治疗效果与疾病转归。为此，本研究构建了一种改良胃管置入法，在观察组40例患者中，36例患者鼻咽部一次性通过成功，一次性置管成功率达90%。相较于传统置管法，此法能提高鼻咽部一次性通过率，具有良好的安全性和实用性。随着医疗水平的不断进步，近年来国内外报道了多种全身麻醉下胃管置入的改良方法，并取得了良好的效果12。如喉镜辅助胃管置入能够在直视下将导管前端定位放置，避免了置管的盲目性，但喉镜对咽喉部刺激较强，且需要熟练的操作人员和昂贵的设备，因此限制了其广泛应用13-14。其他改良方法包括导丝引导法、气管导管引导胃管置入、胃镜直视下胃管置入、气管导管套囊放气以及使用不同类型的插管钳等，但鼻咽部出血、术后咽痛和吞咽困难的发生率仍较高，主要适用于预见性的胃管置入15-16。虽然目前已经引入了各种方法以提高胃管置入成功率，然而考虑到实用性及成本，大多无法常规使用，为了更便捷有效地放置胃管，仍需要探索新的方法。虽然胃管置入为常规的护理操作，但也会遇到置入困难的情况，尤其是气管插管状态下置入胃管，其发生困难的原因主要包括食管生理解剖结构的特殊性、人工气道与气囊挤压食管、全麻下患者配合度不足以及护理人员经验缺乏 4 个方面17-18。因此，护士需熟练掌握胃管置入技术，明确胃管置入深度和鼻腔解剖位置，克服传统方法的盲目性，提高定位准确性，进而提高难置性胃管留置的成功率19-20。对于食管胃早癌患者，ESD 手术时常规采用左侧卧位，肝脏和部分肠管压着胃部，增加了胃内的压力，气管插管套囊贴近咽喉部及会厌处的后壁，同时术后处于全麻状态下的患者失去了主动配合的能力，从而加大了胃管置入的难度21。对于这部分患者，将胃管前端准确插入正确位置是置入成功的关键，同时需通过外部解剖标志判断胃管所处的位置是否正确22。此时，若采用传统的常规胃管置入方法盲探置入胃管，胃管主要经由中鼻道进入咽喉部，由于鼻腔的解剖结构，胃管前端在中鼻道入口处常遇阻力打折，需反复调整方向尝试，易造成鼻腔黏膜损伤，且胃管经中鼻道到达咽喉部的置入长度相比于下鼻道更长，增加了胃管在鼻咽腔的打折盘曲率23-24。本研究观察组采用了基于鼻腔解剖结构的改良置管方法，通过调整送管角度（与上唇垂直近 90 并 挑起右侧鼻翼），不仅能观测到下鼻道入口，且可顺势将胃管前端准确送入下鼻道，有效避免了置管的盲目性，胃管经由下鼻道可快速顺利地到达咽喉部，进入食管、气管的共同通道，降低咽部打折盘曲率，鼻咽部一次性通过率达 90%，优于常规胃管置入方法的一次性通过率（50%），更适用于食管胃早癌 ESD 术后气管插管侧卧位的患者。既往针对难置性胃管的研究也认为，基于解剖结构改良置入方法是实用且可靠的，能有效提高置管成功率25-26。笔者在解剖模具上进行了相同的操作实验，经过对比发现两种置管法通过鼻腔的路径不同，常规胃管置入方法主要经由中鼻道，并频繁出现打折盘曲的情况，而改良置管法通过下鼻道到达咽喉部，未遇阻力，无打折盘曲情况的发生。这表明基于鼻腔解剖结构改良的新置管方法可以准确地将胃管前端插入正确位置，且通过下鼻道可有效避免胃管在鼻腔盘曲打折，优于中鼻道路径，具有良好的实用性。本研究中，采用常规胃管置入方法在置管过程中遇到困难导致失败时，考虑到继续反复盲探插管会给患者造成过多的黏膜损伤，故改由带教老师协助完成插管过程，这可能导致了置管时间与不良反应发生率的差异未能体现出来。此外，由于样本量等因素的影响，改良置管置入法的有效性仍需未来通过多中心、大样本的研究进一步深入证实。综上所述，改良胃管置入法优于常规胃管置入方法，1032 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第9期操作相对简单且安全有效，能够提高鼻咽部一次性通过率，提高护理安全质量，可在临床护理工作中应用。参考文献：1 李箫,张澍田,李鹏.内镜下非治愈性切除浅表性食管癌后续治疗策略J.中华消化内镜杂志,2020,37(6):453-456.2 SHIOTSUKI K,TAKIZAWA K,ONO H.Indications of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated early gastric cancer:current status and future perspectives for further expansionJ.Digestion,2022,103(1):76-82.3 李雪,邢洁,李鹏,等.食管胃结合部早癌的内镜治疗J.中国医刊,2021,56(12):1289-1292.4 张月晓,李萍,李炳庆,等.内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌及食管癌前病变的临床疗效和手术前后病理差异分析J.临床消化病杂志,2022,34(4):249-253.5 吴贺华,董俊,张鸣青,等.ESD治疗消化道早癌及癌前病变的临床疗效及对患者生活质量的影响J.现代消化及介入诊疗,2019,24(9):996-998.6 胡康,周永强,邹百仓,等.早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后出血风险评估及预测模型的建立J.中国医刊,2023,58(2):156-160.7 国家消化内镜专业质控中心.中国内镜黏膜下剥离术相关不良事件防治专家共识意见(2020,无锡)J.中华消化内镜杂志,2020,37(6):390-403.8 梁娣,朱其华,贺贞,等.胃镜下手术后留置胃管患者口鼻咽护理干预研究J.临床研究,2016,24(11):109-110.9 刘静,韩慧敏.改良置胃管法在全麻气管插管病人胃管置入中的应用J.影像研究与医学应用,2017,1(1):129-130.10 叶丹丽.鼻咽通气道引导全麻气管插管患者胃管置入的有效性J.中国卫生标准管理,2018,9(1):125-126.11 李小寒,尚少梅.基础护理学M.5 版.北京:人民卫生出版社,2012:286.12 梁庆硕,莫艳珍.改进气管插管全麻下置胃管方法和护理的研究进展J/CD.现代医学与健康研究(电子版),2021,5(6):131-133.13 肖雪春.可视喉镜在气管插管后胃管置入中的应用J.当代护士(中旬刊),2020,27(8):107-108.14 刘文清,尚轶,潘惠佳,等.可视喉镜在胃管置入患者中应用的Meta分析J.兰州大学学报(医学版),2020,46(5):8-14.15 赵玉斌,屈启才,思永玉.不同方法用于气管插管全麻患者术中胃管置入的比较J.昆明医科大学学报,2019,40(8):93-96.16 汪志明.肠内营养支持途径的建立与管理J.肠外与肠内营养,2017,24(2):68-71.17 李相林,杨鹏程,朱跃,等.内镜黏膜下剥离术后置入胃管导致穿孔2例J.现代消化及介入诊疗,2022,27(1):4-6.18 王萍.气管插管患者留置胃管失败相关因素分析及护理对策J.世界最新医学信息文摘,2016,16(50):14-15.19 黎月秋,李莲,易华娟,等.纤维支气管镜引导插胃管新方法在难置性胃管患者中的应用J.吉林医学,2018,39(4):776-777.20 沈琳娜.柔性护理在ESD治疗消化道早癌中的应用J.继续医学教育,2022,36(3):145-148.21 葛春燕,赵旺淼,张万增,等.侧俯卧位留置胃管在昏迷患者中的应用效果研究J.中国全科医学,2018,21(11):1349-1352.22 SANAIE S,MAHMOODPOOR A,NAJAFI M.Nasogastric tube insertion in anaesthetized patients:a comprehensive reviewJ.Anaesthesiol Intensive Ther,2017,49(1):57-65.23 卢惠卿,黄丽丽,薛瑶琴.旋转式鼻胃管置管法在昏迷患者中的应用效果J.中国临床护理,2016,8(1):8-9,10.24 KAVAKLI A S,KAVRUT O N,KARAVELI A,et al.Comparison of different methods of nasogastric tube insertion in anesthetized and intubated patientsJ.Rev Bras Anestesiol,2017,67(6):578-583.25 朱靓瑾,郭红桃.基于解剖结构的改良置胃管法在脑卒中气管切开患者中的应用J.解放军护理杂志,2020,37(5):90-92.26 CHING Y H,SOCIAS S M,CIESLA D J,et al.The difficult intraoperative nasogastric tube intubation:A review of the literature and a novel approachJ.SAGE Open Med,2014,2:2101596390.（收稿日期：2022-11-29；修回日期：2023-07-10）（本文编辑：安静）精细化护理对胫骨近端骨肿瘤患者膝关节功能康复及生活质量的影响王欢，高艳英，郭珊珊（首都医科大学附属北京积水潭医院 骨肿瘤科，北京 102208）摘要：目的探讨精细化护理对胫骨近端骨肿瘤患者膝关节功能康复及生活质量的影响。方法选取2019年2月至2022年2月首都医科大学附属北京积水潭医院收治的胫骨近端骨肿瘤患者80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组予以常规护理，观察组在常规护理的基础上联合精细化护理干预。在入院时及干预后1个月、6个月采用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）评估患者疼痛情况，健康调查简表（MOS item short from health survey，SF-36）评估患者生活质量，1993年美国骨肿瘤学会评分系统（Musculoskeletal Tumor Society 93，MSTS 93）评估患肢功能，并比较两组住院期间的并发症发生情况及随访期间的复发情况。结果入院时及干预后1个月两组NRS评分比较差异无显著性（P0.05）；干预后6个月观察组NRS评分明显低于对照组，差异有显著性（P0.05）；SF-36评估结果显示，两组精力、精神健康、情绪角色功能、社会功能、总体健康、躯体健康、躯体疼痛、躯体角色功能存在组别与时间的交互效应，差异有显著性（P0.05）。入院时及干预后1个月两组MSTS 93评分比较差异无显著性（P0.05）；干预后6个月观察组MSTS 93评分明显高于对照组，差异有显著性（P0.05）。观察组住院期间并发症发生率（10.0%）明显低于对照组（20.0%），差异有显著性（P0.05）。观察组及对照组均随访6个月，随访期间复发率（分别为5.0%和7.5%）比较差异无显著性（P0.05）。结论精细化护理可减轻胫骨近端骨肿瘤患者的术后疼痛，促进膝关节功能恢复，减少并发症的发生，改善患者生活质量。关键词：精细化护理；胫骨近端骨肿瘤；膝关节功能；康复；生活质量中图分类号：R738.1文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）09-1032-05doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.09.031基金项目：北京市医院管理中心青年人才培养“青苗计划”（QML20200403）