从三大指南解读高血压治疗.ppt

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2013,31:12811357,2021/4/27,4,I,级高血压,140-159/90-99mmHg,II,级高血压,160-179/100-109mmHg,III,级高血压,180/110mmHg,危险因素,I,（无预测性因子）,低危,中危,高危,危险因素,II,（除糖尿病外的,1,个或,2,个危险因素或符合代谢综合征中,3,个要素）,中危,高危,高危,危险因素,III,（糖尿病、慢性肾脏病、器官损害,/,心血管疾病中任一项；代谢综合征符合,4,个要素；,3,个危险因素）,高危,高危,高危,JSH2014,高血压危险分层,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,5,建议,推荐级别,证据等级,2,级和,3,级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗,I,A,1,级高血压：,如果由于靶器官损害，糖尿病，,CVD,或,CKD,而导致,心血管危险分层为高危以上,，,也建议使用药物降低血压，,I,B,1,级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高,，,也推荐开始药物治疗,IIa,B,老年高血压患者：当,SBP 160 mmHg,时即推荐进行药物治疗,I,A,老年高血压患者：如果能够耐受，,SBP,在,140159 mmHg,之间的老年患者,(,至少是小于,80,岁时,),，也应该开始药物治疗,IIb,C,正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗,III,A,如缺乏证据，也不推荐对,肱动脉,SBP,单纯升高的,年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善,III,A,ESH/ESC2013,指南 降压治疗指征,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2021/4/27,6,JSH2014,中降压治疗强调根据危险分层决定治疗策略,低危患者可在改善生活方式等非药物治疗,3,个月后，若血压仍不达标应开始进行药物治疗；,中危患者非药物治疗,1,个月后考虑药物治疗；,高危患者需要在确诊后开始进行药物治疗。,正常高值患者强调生活方式的改善，但如果属于高危患者，即使血压水平是正常高值，也应启动降压药物治疗,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,7,JNC8,人群,开始降压指征,60,岁一般人群,SBP150mmHg,或,DBP90mmHg,60,岁一般人群,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,合并慢性肾脏病,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,合并糖尿病,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,2021/4/27,8,小结,JNC8,认为对于,60,岁的一般人群，,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,即达到高血压诊断标准，无论是否合并糖尿病或肾损害均应开始降压治疗；,ESH/ESC2013,及,JSH2014,则认为对于低危患者可先从改善生活方式开始。,老年人的开始降压指征仍存在争议。对于单纯收缩压升高,SBP,处于,141-150mmHg,之间的老年人，是否开始降压治疗应予以区别对待。,2021/4/27,9,降压治疗的目标血压,2021/4/27,10,ESH/ESC 2013,建议的血压目标值,推荐级别,证据等级,目标,SBP 140 mmHg:,a),低,-,中危患者推荐,I,B,b),糖尿病患者推荐,I,A,c),既往卒中或,TIA,病史的患者应该考虑,IIa,B,d),合并有冠心病的患者应该考虑,IIa,B,e),糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑,IIa,B,SBP 160 mmHg,的小于,80,岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐,SBP,降低到,150,到,140 mmHg,之间,I,A,合适的小于,80,岁的老年高血压患者，可以考虑,SBP 140 mmHg,，但是对于体弱的老年人,SBP,的目标值应根据个体耐受性进行调整,IIb,C,起始,SBP 160 mmHg,的大于,80,岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐,SBP,降低到,150,到,140 mmHg,之间,I,B,始终推荐目标,DBP 90 mmHg,，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标,DBP 85mmHg,。,尽管如此，,DBP,在,80,和,85,mmHg,之间被认为是安全的，能良好耐受的。,I,A,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2021/4/27,11,JSH 2014,诊室血压,家庭血压,青、中年和中老年,140/90mmHg,135/85mmHg,老老年,150/90mmHg,可耐受下建议,140/90mmHg,145/85mmHg,糖尿病,130/80mmHg,125/75mmHg,慢性肾脏病,130/80mmHg,125/75mmHg,脑血管疾病,冠心病,140/90mmHg,135/85mmHg,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,12,JNC8,人群,血压控制目标值,60,岁一般人群,150/90mmHg,60,岁一般人群,140/90mmHg,合并慢性肾脏病,140/90mmHg,合并糖尿病,140/90mmHg,2021/4/27,13,小结,对于,60,岁的一般人群，降压目标应为,60,岁的老年人，降压目标至少为,150/90mmHg,，可耐受情况下,140/90mmHg,，对高龄者更需谨慎。,JSH2014,认为高血压合并糖尿病或肾脏病患者，目标血压应更低,130/80mmHg,。,2021/4/27,14,初始降压的药物选择,2021/4/27,15,ESC/ESH 2013,治疗策略和降压药物选择的建议,推荐级别,证据等级,利尿剂,(,噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺,),，,阻滞剂，,CCB,，,ARB,，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗,I,A,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,IIa,C,对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗,IIb,C,不推荐两种,RAS,阻断剂的联合使用,III,A,其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。,但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合,IIa,C,推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的,IIb,B,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2021/4/27,16,ESC/ESH,推荐的药物强适应证,临床症状,优先选择的药物,无症状性靶器官损害,左心室肥厚,ACEI,CCB,ARB,无症状性动脉硬化,CCB,ACEI,微量白蛋白尿,ACEI,ARB,肌酐大于,3mg/ml,即,265umol/L,慎用，高血钾,5.5,禁用,肾功能不全,ACEI,ARB,临床心血管事件,既往卒中,任何可有效降压的药物,既往心肌梗死,BB,ACEI,ARB,心绞痛,BB,CCB,心衰,Diuretic,daijuretik,利尿剂,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂,主动脉瘤,BB,预防房颤,ARB,ACEI,BB or,盐皮质激素受体拮抗剂,房颤的心室率控制,BB,非二氢吡啶类,CCB,ESRD/,蛋白尿,ACEI,ARB,外周动脉疾病,ACEI,CCB,其他,ISH(,老年人,),Diuretic,CCB,代谢综合征,ACEI,ARB,CCB,糖尿病,ACEI,ARB,妊娠,Methyldopa,meldp,甲基多巴,BB,CCB,黑人,Diuretic,CCB,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2021/4/27,17,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013,：不同药物的联合应用,绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合,(,在某些限制条件下,),黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2021/4/27,18,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,轻度血压升高,低危,/,中危心血管危险,显著血压升高,高危,/,很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物,全剂量联合治疗,改为不同的,两种药物联合治疗,三种药物,全剂量联合治疗,ESH2013,：为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013,31:12811357,2021/4/27,19,JSH 2014,无强适应证的患者，首选药物为可首选钙通道阻滞剂（,CCB,）、血管紧张素受体拮抗（,ARB,）、血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）或利尿剂,推荐以下,5,种联合用药方案：,ACEI,CCB,、,ARB,CCB,、,ACEI,利尿剂、,ARB,利尿剂、,CCB,利尿剂,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,20,JNC8,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（,CCB,）、血管紧张素转换酶印制剂（,ACEI,）或血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）。,在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。,2021/4/27,21,关于联合用药,指南均鼓励起始联合治疗及使用单片（固定）复方制剂治疗，有利于增加治疗的依从性及血压达标率,ESH/ESC 2013,与,JSH2014,均不推荐,ARB+ACEI,的组合,2021/4/27,22,降压治疗的其他问题,2021/4/27,23,JSH2014,：改善生活方式,推荐级别,证据等级,每日食盐摄入,6g,A,I,饮食结构：增加水果,/,蔬菜比重，减少胆固醇,/,饱和脂肪酸摄入。,B,II,体重控制：体重指数,25kg/m,2,A,I,锻炼：定期（每日,30,分钟或以上）有氧运动,A,I,限制酒精摄入,A,I,戒烟,A,IVa,避免冷暴露；控制情绪和压力,C1,IVa,生活方式的综合性改善效果更佳,B,II,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,24,脑卒中的降压治疗,对于急性脑梗塞患者，在抗栓治疗的基础上，应在,24,小时内将血压控制,180mmHg,或平均血压,130mmHg,的脑出血患者，应该予以降压治疗，控制目标为治疗前血压的,80%,。进入慢性期后应降至,140/90mmHg,以下。,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,25,老年高血压治疗的注意事项,降压开始指征一般为,140/90mmHg,，但对于年龄,75,岁以上、收缩压,140-149mmHg,的人群应慎重考虑。,一线用药推荐,Ca,2+,拮抗剂、,ARB,、,ACEI,和小剂量利尿剂。初始剂量应减半，单药治疗无效考虑联合用药。,要尤其注意平稳、缓慢地降压。,对于合并冠心病的患者，,DBP70mmHg,时会增加心血管事件的发生率。,Hypertension Research(2014)37,260-215,2021/4/27,26,关于去肾交感神经术（,RDN,）,短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（,RDN,）治疗可以有效降低血压。,但,缺乏,RDN,对心血管系统收益的长期观察。更有,2014,年上半年公布的,Symplicity HTN-3,试验结果为阴性。,对,RDN,的评价仅是“有希望（,promising,）”，对于药物干预无效的难治性高血压患者仍可尝试。基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。,2021/4/27,27,展望,2021/4/27,28,未来降压治疗的趋势,目前个体化降压治疗的观念已经深入人心，但对于具体的降压治疗方案，仍然缺乏足够的令人信服的大样本临床试验证据。,JNC8,作为权威的血压管理指南，仅对于一般人群的起始降压指征和目标血压推荐达到,A,级。,大数据时代下，更大样本的临床研究成为可能，比随机临床对照试验更具有说服力，未来将成为指南制订的可靠依据。,2021/4/27,29,谢谢！,