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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,住院病案首页填写说明太和医院,住院病案首页填写说明太和医院住院病案首页填写说明太和医院一、国际疾病分类相关概念,二、主要疾病诊断选择说明,三、调阅字典库注意事项,一、国际疾病分类相关概念,二、主要疾病诊断选择说明,三、调阅字典库注意事项,一、国际疾病分类相关概念,国际疾病分类,（International Classification of Diseases简称：ICD）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是目前国际上通用的疾病分类方法。,lCD-10各章及标题,章 序 号,章标题,第一章,某些传染病和寄生虫病,第二章,肿瘤,第三章,血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患,第四章,内分泌、营养和代谢疾病,第五章,精神和行为障碍,第六章,神经系统疾病,第七章,眼和附器疾病,第八章,耳和乳突疾病,第九章,循环系统疾病,第十章,呼吸系统疾病,第十一章,消化系统疾病,第十二章,皮肤和皮下组织疾病,第十三章,肌肉骨储系统和结缔组织疾病,第十四章,泌尿生殖系统疾病,第十五章,妊娠、分娩和产褥期,第十六章,起源于围生期的某些情况,第十七章,先天性畸形、变形和染色体异常,第十八章,症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者,第十九章,损伤、中毒和外因的某些其他后果,第二十章,疾病和死亡的外因,第二十一章,第二十二章,影响健康状态和与保健机构接触的因素,用于特殊目的,采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。,分类原则,国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。,采用“字母数字编码”形式的3位代码、4位代码、6位代码表示。但肿瘤的形态学编码除外。,例如：A01表,示伤寒和副伤寒，A01.0表示伤寒。,编码形式,ICD-10类目码,前3位编码为ICD-10类目码，作为统计分类使用。,疾病(包括症状、体征和其他不明确情况)的编码范围从A00R99。,损伤和中毒性质的编码范围从S00T98。,损伤和中毒外部原因的编码范围从V01Y98。,影响健康状态和与保健机构接触的因素的编码范围从Z00Z99。,用于特殊目的的编码U00-U99。,肿瘤的形态学编码,肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998。在四位数后加“/”和一位数字，表示肿瘤的性质：,/0：表示良性肿瘤；,/1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)；,/2：表示原位癌；,/3：表示原发部位的恶性肿瘤；,/6：表示继发部位的恶性肿瘤。,残余类目（剩余类目）,指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的亚目。例如：K81.8其他胆囊炎，K81.9胆囊炎，未特指。残余类目是分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。,合并编码,当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。,例如:,K74.2 肝纤维化伴有肝硬化,O21.1 妊娠剧吐伴酸中毒,K80.1 胆囊结石伴有急性胆囊炎,I11.0 高血压心脏病伴心力衰竭,剑号和星号系统,剑号和星号分类系统又叫双重分类。,剑号：疾病的原因，可作根本死因，作统计用。星号*：疾病的临床表现。,B022,G530*带状疱疹后三叉神经痛,B05.200 J17.1*麻疹并发肺炎,K74.612 I98.2*,肝硬化伴胃底静脉曲张,疟疾性贫血 B54D638*,主要疾病诊断选择说明,肿瘤诊断与编码的书写,采用临床诊断与病理诊断分开的方式，同时使用两个条目达到信息记录完整的目的。,临床诊断名称避免采用病理诊断术语。,避免产生太多含病理术语的诊断名称，降低冗余和选择难度。,例如：临床诊断不应出现诸如,胃鳞癌、胃腺癌,等，而统一为,胃恶性肿瘤,，,组织形态描述通过,病理诊断实现,。,恶性肿瘤主要诊断选择,1,.患者确诊恶性肿瘤是当次住院或接受肿瘤手术当次住院，主要诊断为恶性肿瘤。,2.当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤肿瘤进行放疗或化疗即为主要诊断。,3.即使患者做了放疗或化疗，但是住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（穿刺活检等），主诊断仍选择原发(或继发)部位的恶性肿瘤。,恶性肿瘤主要诊断选择,4.当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,5.当只是针对恶性肿瘤或/和为了治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，,该并发症即为主诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选,。,6.放疗或化疗的病人在治疗期间死亡，选择恶性肿瘤为主要诊断。,肿瘤术后的情况,肿瘤术后会存在多种情况编码的可能,例如，食管癌根治术后就存在以下6种情况编码:,(1)恶性肿瘤术后接受放疗和化疗，编码为Z510或Z511。,(2)为进行随诊检查而入院的，选择Z080为主要编码，其他诊断为Z850(食管恶性肿瘤个人史)。,(3)食管癌根治术后食管屡管形成，编码为K228。,(4)食管癌根治术后食管狭窄，编码为K222。,(5)食管癌根治术后膈下脓肿，编码为T814。,(6)如果食管癌根治术是作为接受医疗时记录的病史，编码为Z85.0或不编码。,糖尿病(E10,E14),糖尿病的并发症需要指出糖尿病的类型才能准确分类，否则会导致分类过粗。它既有合并编码又有星剑号双重分类编码。,例如：,E10.1 1型糖尿病性酮症,E11.1 2型糖尿病性酮症酸中毒,E10.3+H28.0*1型糖尿病性白内障,E10.3+H36.0*2型糖尿病性视网膜病变,心力衰竭的编码,高血压心脏病伴心力衰竭I110;,高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭I130;,心脏手术后心力衰竭I97.1;,瓣膜置换术后心脏功能衰竭I97.1;,分娩伴心力衰竭O75.4;,流产后心力衰竭O08.8;,新生儿心力衰竭P29.0;,除此之外其他未特指的心力衰竭编码于I50。,上腔静脉综合征的编码,上腔静脉综合征是疾病某一个阶段的临床表现，诊断选择情况如下：,1因右肺上叶恶性肿瘤侵犯、包绕或压迫上腔静脉而引起的上腔静脉综合征，选择肺癌的编码C34.1 为主要诊断，而上腔静脉综合编码I871作为次要诊断。,2肺癌手术后由于纵隔淋巴转移引起上腔静脉综合征时，选择纵隔淋巴转移的编码C771 M8010/6作为主要诊断。,3外伤引起的上腔静脉综合征，选择T798作为主要诊断。,4当病人出现上腔静脉综合征的症状而需要入院行手术治疗时，选择上腔静脉综合征的编码I87.1作为主要诊断。,急性支气管炎假定分类,年龄小于15岁儿童,如果没有指明支气管炎是急性、慢性的情况，假定分类急性支气管炎J20。,支气管炎：注意年龄,年龄15，J20急性支气管炎,年龄15，J40 慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病分类,1、慢性阻塞性肺疾病伴,下呼吸道感染,J44.0,2、慢性阻塞性肺疾病,急性加重期,J44.1 3、慢性阻塞性肺疾病,稳定期,J44.8,4、流感伴阻塞性肺气肿 J11.1,流产后并发症的编码,1.即时并发症：是指患者在同一次住院医疗期间内发生的并发症。,例如:人工流产后伴有肺栓塞。,主要诊断编码:人工流产 O06,次要诊断编码:人工流产后肺栓塞O062,流产后并发症的编码,2.过时并发症：是指病人经过医疗出院之后又产生的并发症，并因此再次住院治疗，编码用O08.-。,例:两天前在另一机构施行流产操作后的弥漫性血管内凝血。,诊断：流产后播散性血管内凝血,编码为O08.1(流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的延迟或过度出血)。,早孕的编码,单从“早孕”这个诊断很难给予编码，应根据住院目的作不同的编码。,正常的早期(妊娠13周以下）妊娠监督编码于,Z349(早期正常的妊娠监督);,有其他不良生育史的高危妊娠监督编码于Z35-;,早孕需要终止妊娠的，依据人工流产的不同目的编码。,人工流产编码,根据不同的目的详细分类为：,医疗性人工流产 O04,计划生育性流产 O04,自已主观原因的流产O05,其他特指原因的流产 O05,宗教性流产 O05,未特指原因的人工流产 O06,医院流产多集中于医疗性流产和计划生育性流产两大类，建议作O04分类合法终止妊娠。,O06一般也不作为医院分类编码。,妊娠剧吐,妊娠剧吐编码规则：,首先使用病因将妊娠剧吐分为妊娠引起(.0-.2)和疾病引起(.8)；,再按呕吐出现的时段和程度分为早期（小于22周）妊娠剧吐、（轻度和重度）和晚期（满22周及以后）妊娠剧吐。,胎儿宫内窘迫,胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。,妊娠期的胎儿宫内窘迫，分类于O36.3,产程和分娩期的胎儿宫内窘迫，分类于O68.-,区分胎心型（.0）胎粪型（.1）混合型（.2）,巨大儿,如果巨大儿导致头盆不称，影响产程进展，甚至造成梗阻性分娩。应分类于O66.2,如果巨大儿影响产程进展，但没有造成梗阻性分娩。应分类于O33.5,如果巨大儿对妊娠和分娩无影响，只是新生儿出生体重超过4000克，而且只有巨大儿这一个诊断，主要诊断应是O80.0，次要诊断是P08.0。,产科出血的编码,ICD-10中常见的可能引起产科出血的情况如下:,前置胎盘伴出血 O441,胎盘早剥 O45-,其他产前出血 O46-,产间播散性血管内凝血 O67.0,胎盘滞留伴出血 O720,产后即时出血 O721,产后延迟性出血 O722,产后播散性血管内凝血 O723,分娩（O80,O84）,当没有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码才能作为主要编码。,存在有可分类于本章其他节的并发症或情况时，本节编码可以作为选择性附加编码。,剖宫产,如是无并发症的选择性剖宫产，剖宫产作为主要诊断；有指征时可作为其他诊断，或以手术编码反映分娩方式。,例1：一位有子宫肌瘤切除史的孕妇，孕39周，左枕前位，行剖宫产，得一活女婴。,主要诊断:瘢痕子宫 O342,次诊断:剖宫产术的单胎分娩 O828,单一活产 Z370。,例2:一位妊娠38周的孕妇，右枕前位，头盆不称，行剖宫产，得一活男婴。,主要诊断:胎盆不称致梗阻性分娩 O65.4,单一活产 Z370。,O98O99(可归类于他处的孕产妇疾病并发于妊娠、分娩和产褥期),本节是对伴随疾病的分类，所列的疾病（或情况）并非妊娠、分娩而产生或者说与妊娠、分娩无因果关系。当妊娠加重了这些分类于他章的疾病，使其成为产科医疗的原因时，本章编码优先，他章的疾病编码可作为选择性附加编码。,判断是否应归于本章的标准:,孕产妇接受产科医疗,主要医疗操作有产科医师参与,考虑求医的目的、采取的医疗措施，同时考虑本章是一个强烈优先分类章。,新生儿黄疸的编码,生理性黄疸P599,新生儿肝炎引起的黄疸P592,新生儿败血症引起的黄疸P36.9，P582,新生儿尿道感染导致的黄疸P393P58.2,新生儿Rh溶血引起的黄疸P550,新生儿ABO溶血引起的黄疸P551,新生儿母乳性黄疸P593,新生儿核黄疸P57.9,新生儿先天性胆道闭锁引起的黄疸Q442P598,晕厥的编码,血管迷走神经反射性晕厥R55,直立性低血压性晕厥I951,低血糖性晕厥E168,颈动脉窦性晕厥G900,心源性晕厥R57,嗽后晕厥R05,心因性晕厥F488,过度换气综合征，F453,最后编码,当症状、体征和临床与实验室异常所见病因明确时，此类情况只作为次要诊断选择。当病因不明确时，方可作为主要诊断选择。,调 阅,诊断字典库注意事项,1、一种疾病有几种不同的名称，如肝豆状核变性又称威尔逊病，造成搜索困难。,2、以人名或地名命名的疾病，因翻译习惯不同，同一种疾病有多种名称，如克罗恩病，以前叫克隆病；鲍恩病也有称鲍温病等此种情况导致搜索不到。,3、省略不该省的修饰词：如结肠恶性淋巴瘤，搜索时只输入 jclbl，将恶性两个字母省略将搜索不到。再如“手术后颅骨缺损”，直接输入“颅骨缺损”也会查找不到,。,4、习惯不同：如肝转移性癌，分类名称为肝继发恶性肿瘤。提醒使用分类名称。字典库里常见部位继发恶性肿瘤都有代码。,5、肿瘤诊断应写清楚具体部位，如食管中上段恶性肿瘤，不要只写食管恶性肿瘤。,6、肿瘤形态学编码（M8000M998 9/1），只能出现在病理诊断栏疾病编码处，而,不能出现在主、次要诊断栏,。,7、区分创伤性与非创伤性：如颅内出血，因外伤导致的，要输：创伤性颅内出血，非外伤所致则要输非创伤性颅内出血。,8、XXX手术后：此诊断太笼统，无法给出编码，必须要按进院目的作出相应的具体诊断，方可进行搜索。如：有术后进行随诊检查、术后恢复期、术后状态等情况。,9、关于左、右部位：因疾病分类规则没有对左、右部位进行分类，所以与临床诊断标准有出入。,10、关于恶性肿瘤分期的诊断：如原发性肝癌,、期,也很难给一个编码，现只能选择肝恶性肿瘤编码。,11、关于待查诊断：如发热待查,直接录入“发热”，首页诊断栏中入院病情选“2.临床未确定”，出院记录及住院志中在“发热”后手写“？”或“待查”。,更新提示,烟雾病：库里原为“脑底异常血管网病烟雾病”，已改为烟雾病。,说 明,由于国际疾病分类一书是分类专辑，其中使用的疾病名称有一部分与临床诊断名称有出入，但按国家卫生部要求，仍只有依据现有的疾病分类规则要求来书写诊断名称，在不违背疾病分类规则的原则下，信息统计处会尽量配合临床医生，及时做好字典库的更新工作。同时感谢大家对此项工作的支持与配合。,参考文献,1、疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）第二版。,2、病案信息管理全国高等学校医学规划教材。,3、病案信息学全国高等医药教材建设研究会规划教材。,4、“卫生部应用疾病诊断分组（DRGs）加强医院日常监管与评价培训资料”。,谢谢观赏,