管饲肠内营养的护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,管饲肠内营养的护理,Today 对营养支持的更深刻认识,肠内营养比肠外营养,更符合生理,肠内营养，护理很重要,国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达46%,误吸，返流的发生率有11.5%,出现并发症后,不敢再用肠内营养,提高患者的耐受能力,规范实施管饲技术和日常护理,肠内营养，护理很重要,并发症的预防,调“三度”,浓度、速度和温度,肠内营养并发症观察,胃肠道并发症,返流、误吸,机械性并发症,患者营养评估,营养途径选择,肠内营养，护理很重要,否,管饲喂养,否,经口进食,是,膳食摄入80的营养,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,临床营养支持的实施方法,经鼻胃管置入术,术中胃/空肠造口,经皮内镜下胃/空肠造口(PEG/J),经皮透视下胃肠造口,腹腔镜下胃肠造口,营养管放置途径,经鼻空肠管置入术,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠,置管（PEJ）,经皮内镜下胃,造口（PEG）,时间长于6周,营养管的误置,国外文献报道：误置发生率为27%,急诊手术病人胃管误置入气管（沈阳）：急,胃管误入气管的护理安全分析（吉林)：全麻后,高龄患者置胃管误入气管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降,神经内科病人置胃管误入气管（宁波）：意识障碍、吞咽困难,置胃管误入下呼吸道5例（嘉兴）：未严格确认,其它:如使用镇静剂等,KhairJ.Guidelines for testing the placingof nasogastric tubes J.Nurs Times,2005,101 20:26-27,营养管位置的确定,营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险,Metheny NA,Titler MG.Assessing placement of feeding tubes.,Am J Nurs.,2001;101(5):36-45.,McClave SA,DeMeo MT,DeLegge MH,etal.North American ummit on Aspiration in the Critically Ill Patient:consensus statement.,JPEN J Parenter Enteral Nutr.,2002;26(6 suppl):S80-S85.,J Clin Nurs.2008 Sep;17(17):2257-65,If not carried out effectively harmful consequences,may result leading to increased morbidity and even mortality,营养管的位置确认,回抽胃液,看有无气泡溢出,听气过水声,研究认为用回抽胃内容物的方法判断胃饲管位置的准确率只为50%,使用听诊的方法的准确率为84%,Kearns PJ,Donna C.A controlled comparison of traditionalfeeding tube verificationmethods to a bedside,electromagnet,ic technique,J.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2001,25:,：,210-215,确定胃管位置,使用pH试纸，检查鼻胃管的位置，每天至少检查3次,每次连接一袋/瓶肠内营养品时，及对管道是否处于正确位置有怀疑时，都应检查鼻胃管的位置,管饲肠内营养管的位置确认,Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position,放射学是确定饲管位置的最可靠的方法,Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.,Intensive Crit Care Nurs.2009 Feb;25(1):51-2.Links,管饲肠内营养管道连接错误,Tubing misconnections-a systems failure with human factors:lessons for nursing practice.,喂食管连接到一个静脉留置针,Simmons D,Graves K.,Urol Nurs.2008 Dec;28(6):460-4.Links,安全管理-标识贴,非静脉用药标识,管饲肠内营养管的固定,肠内营养喂养方式,分次投给,间歇性或持续重力滴入,使用营养泵间断或持续输入,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性输注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少营养吸收最好,活动时间少,危重病人及,空肠造口的患者,持续OR间歇,间歇性管饲更符合生理：优于持续鼻饲,Nurses,can,improve,patient,nutrition,in,intensive,care,J Clin Nurs.2009 Sep;18(17):2406-15.Epub 2009 Jun 15,持续OR间歇,提倡使用肠内营养输注泵,病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好,减少护理工作量,当胃管阻塞或胃内压增高时，营养泵能提供及时报警，防止胃内压一过性增高，保证了胃肠内营养的持续性。,危重病人一定要采用匀速持续滴注的方式,持续OR间歇,当然，轻病人也可采用另外两种方式,应严格监控胃肠道并发症,随时根据病人耐受情况作相应调整,选择安全的输注方式,肠内营养的日常护理,需避免营养液被污染,配制前要洗手,配制的容器要清洁,配好的溶液在室温下放置不得超过4 h,冰箱内(4)保存不得超过24 h,简单。,却很重要。,肠内营养的日常护理,营养液的浓度、容量、速度和温度,增加对肠内营养的耐受性：,对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,改善,EN,耐受性,早期,EN(24,48,小时内，经鼻胃管,/,胃造口管，标准,EN,配方,),可用于无严重肠道功能障碍的患者,如果,EN,无法耐受，则使用促动力药,(,胃复安,红霉素,),如果鼻胃管喂养无法耐受或如果有明显的吸入风险，则使用小肠喂养,泵输入可改善耐受性幵大大降低吸入癿风险,A Davies,SCCM Nutrition Meeting,Chicago 2008,肠道喂养安全性评估,危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取上胸部抬高3045度体位。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上胸部抬高。（D级）,经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃腔残留量。（E级）,推荐意见15:,重症患者在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位，最好达到,3045度(D级),检查气管套管的气囊压力,胃腔残留量评估,通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量,如果潴留量200ml，可维持原速度或减速增加胃动力药,如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度,机械性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,肠内营养的并发症,机械性并发症-,管道堵塞,注入药物、选用导管的管径过细、,营养液稠厚、冲洗不充分等,特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁,喂养管的冲洗,连续输注营养液时，应每4-8小时用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道一次。,每日输注完毕后，均应冲洗管道,脉冲式冲管手法,管道堵塞怎么办？,用导丝通（危险）,用针筒从大到小再从小到大抽温热开水冲、可乐、碳酸氢钠冲,糜蛋白酶稀释少量后冲管溶,各种方法都无效，无奈之举,拔管！,一旦堵管，即刻用温开水加型号小的针筒，加灌肠器上的接头，反复抽吸，胰酶溶于碳酸氢钠后冲管,胃肠道并发症-,腹泻,最常见的并发症,常发生于EN 开始,空肠灌注过速,血清白蛋白低下时,在EN 的同时经静脉补充白蛋白,皮肤预防护理,使用薄膜贴/湿纸巾/红臀膏/六一散,减量,减速,视情应用调节肠道菌群药物或止泻药,胃肠道并发症-,腹胀,促胃肠动力药,胃复安 红霉素 纳洛酮,针灸,穴位注射,新斯的明,中药灌肠,芒硝敷脐,感染性并发症-误吸,多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最严重的并发症,重在预防。,首选空肠营养,误吸的预防,早期喂养与延迟喂养（VAP：30.7%与49.3）,喂养方式,胃残余量、胃肠功能的判断,声门下分泌物的清除,误 吸,误吸前,误吸后,CQI项目 规范执行管饲肠内营养操作流程，降低误吸发生率,与科室所有成员共同明确目标，讨论如何把各项预防措施落实到位，降低肠内营养引起的误吸发生率。,按规定实行各项预防措施并记录。,每周不定时对管饲肠内营养患者预防误吸的执行情况进行检查，作为考核。,加强对护工的的教育培训,加强对家属的宣教。,附：,预防措施内容,1、每个病人必须床头抬高30,2、每次鼻饲前确认胃管在胃内。,3、每次吸痰前必须评估气囊压力。,4、对有可冲洗套管患者常规每班至少两次进行气囊上方抽吸，在评估时进行。,5、对持续气囊上方抽吸的患者也参照第四条。,6、翻身、擦身时护士必须在床边。,7、对有误吸高危因素患者进行肠内营养时必须使用营养泵。,8、规定月份内必须使用营养液加温器。,管饲肠内营养操作标准,接到医嘱,连接胃管,或鼻肠管,气囊上方抽吸,评估气囊压力,核对患,者身份,吸痰,备齐用物,携至床旁,按医嘱选取营养液（标注开瓶时间）,抬高床头30,温开水,20ml冲管,规定月份,使用加温器,接上营养泵管（贴上非静脉用药标志）,q4h评估胃排空情况并记录于流程图评估栏内。,q2h温开水冲洗并记录于流程图的鼻饲栏内,开启营养泵,注胃排空表示：,（-）代表胃潴留小于200ml,（+）代表胃潴留大于200250ml，根据具体情况减慢或停止肠内营养。,护士的培训,规范化护理能减少危重病人肠内营养并发症的发生,Annette M.Bourgault,RN,MSc,CNCC(C)Laura Ipe,RD,CD Development of Evidence-Based Guidelines and Critical Care Nurses,Knowledge of Enteral Feeding CRITICAL CARE NURSE.200727(4):17,护士的培训,肠内营养规范化护理培训：内容为理论知识和操作培训，包括肠内营养支持的理论、病人的评估、管饲技术和肠内营养泵的使用。重点是营养液的配制和输注、实施中的护理与监测。培训完毕组织理论和操作考核，制订管饲操作流程与质量标准。,小结：管饲肠内营养的护理（规范、安全）,谨防管道连接错误,日常护理要三防：防脱、防堵、防泻,管道堵塞：预防在先,床头抬高30-45、合适的气囊压力、经空肠喂养等措施可有效减少误吸的发生,护士的培训至关重要,教学资料整理,仅供参考，,