成分输血在急性大量失血中的应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成分输血在急性大量失血中的应用,成分输血在急性大量失血中的应用成分输血在急性大量失血中的应用正确估计失血量 用称重法和容积法来测量出血量,称重法：,总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重),容积法:,双层单:16cmx17cm/10ml,单层单:17cmx18cm/10ml,四层纱布垫:11cmx12cm/10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,正确估计失血量,用称重法和容积法来测量出血量,称重法,：,总量（称重）,-,原纱布量,/1.05(,血液比重,),容积法,:,双层单,:16cmx17cm/10ml,单层单,:17cmx18cm/10ml,四层纱布垫,:11cmx12cm/10ml,10cmx10cm/10ml,15cmx15cm/15ml,正确估计失血量,休克程度,代偿 轻度 中度 重度,失血量,500-1000mL 1000-1500mL 1500-2000mL 2000-3000mL,1 0,-15,15-25%25%-35%35-45%,血压 无 轻度下降 明显下降 极度下降,(,收缩压,),80-100,mmHg,70-80,mmHg,50-70,mmHg,症状、体征,心悸 虚弱 焦躁不安 休克,头昏眼花 出冷汗 苍白 呼吸困难,心动过速 心动过速 少尿 无尿,正确估计失血量,用休克指数估计失血量,休克指数,=,心率,/,收缩压,（,mmHg,）（正常,0.5,）,休克指数 估计失血量,（,ml,）,占血容量,0.60.9 500750 150mg,）。,冷沉淀的成分,因子,（约,100IU,）；,因子,vWF,因子（,血管性血友病因子）,纤维蛋白原,（,200,300mg,）；,纤维结合蛋白,冷沉淀的输注指征,先天性凝血因子缺乏：轻型甲,型血,友病、血管性血友病、血管性假血友病、因子,X,缺乏症（罕见）；,纤维蛋白原缺乏症（,1g/L,）；,获得性凝血因子缺乏：,DIC,、严重感染患者，特别是感染导致的,DIC,、严重肝病、尿毒症（,VitK,依赖性凝血因子缺乏）。,冷沉淀的输注指征,出血病人用冷沉淀来补充一般凝血因子的效果不如,FFP,。,只适用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潜在的容量负荷过高。主要指针是胎盘早剥引起严重的低纤维蛋白原血症。,出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于,1g/L,不必输注冷沉淀（,0.8,1.0 g/L,）。,冷沉淀的输注指征,如果纤维蛋白原极度减少，且病人仍在出血，快速给予,15U,的低温沉淀物，可使血浆纤维蛋白原水平高于,1g/L,。,剂量：,冷沉淀常用剂量为,11.5U/10,。,一般每次,6-10U,。,冷沉淀的输注,必须在,37,水浴中融化；,使用有输血滤网的多头输血器以病人可以耐受的最快速度输入；,可一袋一袋静推，也可数袋汇总静点；,因故未能及时输注的冷沉淀不易做任何环境的保存；,警惕,冷沉淀未灭活病毒，不可滥用。,纤维蛋白原,输入,1,克可提升血液中纤维蛋白原,25mg/dl,，可输入,24,克。,发达国家的用血情况,每例手术平均用,血,87ml,；,红细胞输注指征：,Hb,60g/L,；,代血浆的广泛,应用；,所有临床用血浆必须病毒,灭活；,回收式自身输血已经成为,常规。,输血指征,一切以病人疗效来,评价；,Hb,、,Hct,是输血的,眼睛；,中国人,600800ml,出血能否不考虑,输血；,凝血机制的动态,测定；,患者的心肺储备,功能。,凝血系统及初筛试验,APTT,PT,TT,内源凝血系统,外源凝血系统,难治性产后出血,（,intractable postpartum hemorrhage),指胎儿娩出后,1h,内产妇出血经各种保守治疗无效，出血量超过,1500ml,或已导致,DIC,、多器官功能衰竭。,失血速度,150ml/min,；,3h,内出血超过血容量的,50%,；,24h,出血超过全身血容量。,大量失血的定义,大量输血的定义,Massive transfusion,MT,24,小时内输血量循环血,容量；,3,小时内输血量,1/2,循环血,容量；,24,小时内输,入的浓缩红细胞,20U,（,40U,）；,出血速度,150ml/min,。,大量输血存在的问题,大量输血的患者用掉了所有血源的,50%,。,大量输血的患者死亡率也是,50%,。,RBC,输注,20U,后死亡风险,大增。,大量输血患者的致命三联症,：,凝,血障碍、,酸中毒、低,体温。,大量输血的,凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的,影响；,酸中毒降低血浆凝血系统的,活性；,低体温时血小板功能降低，当患者体温为,32,时，血小板可黏附血管壁，但不能被,活化；,人工胶体液如,HES,影响,VWF,和,F,功能。,大量输血的,凝血障碍,输血量,2500ml,即有出血,倾向；,输血量,5000ml,时,1/3,的患者,出血；,输血量达到,7000ml,必然发生,出血；,大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有,、,、,、,、,、,。,稀释性凝血性疾病,vs DIC,在某些情况下，严重的消耗性凝血性疾病可伴随着休克而使消耗性凝血疾病和稀释性凝血疾病相混淆。幸运的是，在产科的大多数情况下，两者的治疗是相同的,大量出血的抢救,大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出现，很难,纠正。,早期血浆和血小板治疗，可以改善,预后。,维,持,20,30%,的,血浆凝血因,子活性和,血小板计数,5010010,9,/L,，通常能保持正常的凝血,功能。,稀释性凝血疾病通常发生在输入,5U,的浓缩红细胞之后。因此，作为一项工作常规，每输入,5U,的浓缩红细胞需要输入,12U,的,FFP,。,每输入,15U,的浓缩红细胞需要给予,5U,的血小板。,大量出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要,因素。,计算大出血的,指标。,大出血病人的黄金抢救,时间。,大量出血的抢救原则,先止血，后,输血；,先补液，后,输血；,先输血浆，后,输血；,适时补充血,小板；,如果,FFP,不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷,沉淀。,失血后立即开放两条静脉，用输血针头；,先晶体后胶体的原则；,首选晶体，为失血量的,3-4,倍,;,当失血量超过血容量的,30%,，在补充晶体液的基础上加用胶体；,晶体液于胶体液的比例为,(3-4),：,1,；,成分输血,(,红细胞与血浆比例约为,6:4,),；,失血性休克的补液原则,急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为,2.5:1,；,不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。,失血性休克的补液原则,自身输液：组织间液进入血液循环；,自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环；,动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少,28%,，死亡率高达,70%,；输注全血同时输注血浆，组织间液减少,30%,，死亡率高达,80%,；,输注,3,倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高,70%),。,急性失血时的补液和输血,50%,血容量失血，输液,(,晶体及胶体液,)+,红细胞,+,血浆及凝血物质，如纤维蛋白质、凝血酶原复合物等。,等渗晶体液：,生理盐水、复方乳酸林格液,；,碳酸氢钠林格液。,高渗氯化钠。,失血性休克常用复苏液体种类,失血性休克常用复苏液体,晶体液：晶体液主要补充细胞外液，,液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水、,复方乳酸林格液和碳酸氢钠林格液,。,在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外再分布，约有,25%,存留于血管内，而其余,75%,则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,生理盐水,的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用,1000ml,左右；,失血性休克常用复苏液体,失血性休克常用复苏液体,复方乳酸林格液,的特点在于点解质组成接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。,失血性休克常用复苏液体,碳酸氢钠林格液,：林格氏液,1000ml+5%H,2,CO,3,100ml,可达到纠酸补液作用，减少乳酸堆积。,葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治疗中使用，待休克纠正可酌情使用。,失血性休克常用复苏液体,高渗氯化钠,(,快速扩充血容量，升高血压，维持时间,2,小时；刺激组织血管,),，导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍。,人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶,(,使循环血量增加,1-2,倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过,1500ml),天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等，估计出血量超过,30%,时使用。,失血性休克常用胶体种类,失血性休克常用胶体,胶体液：仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环障碍加重。,胶体,24,小时内不宜超过,1000,1500ml,。,羟乙基淀粉的升级换代（,706,代血浆、万汶、贺斯）,从低分子量走向中分子量；,从高取代级走向低取代级；,从长消除半衰期走向短消除半衰期；,从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏；,从高过敏反应走向低过敏反应；,大量使用（,1000ml,）,不影响凝血和交叉配型。,706,代血浆扩容效力,2,小时（,60%,）；,706,代血浆分布半衰期,30,小时。,贺斯扩容效力,4,8,小时（,100%,）；,贺斯分布半衰期,3,4,小时。,补液方式,首选晶体液,：可补充血管及组织间液的液体及电介质，,先输入,1000ml,，,20,分钟内输入，,1,小时内应输入,2000ml,液体，,以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。,当失血,2000ml,以上时应补充,1400ml,血,(,占失血量的,70%),及其他液体；,失血量在,3000ml,以上时应补充,2400ml,血,(,占失血量的,80%),，并根据血化验结果调整输血量及其他液体；,当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量,30ml/h,脉压差,3kPa(20mmHg),。,补液方式,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,是一个预先制定好的血液成分投递,方案；,旨在出现,大量出,血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，恢复血容量，参与止血过程，早期预防凝血功能,障碍。,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,获得控制出血的早期输血需求,预计进一步输血需求,实验室支持,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,斯坦福大学医学中心,MTP,：,6U,红细胞、,4U,新鲜冰冻血浆、,1U,单采血小板组成一个组分（,6:4:1,），同时抽血测基本的凝血参数。启动,MTP,后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供,1,份,MTP,。,每次,MTP,的同时需做一次凝血功能,检查。,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,德克萨斯大学西南医学中心,MTP,：,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启,动,MTP,；,输血科立即准备血液和,分发；,每,30,分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人,死亡；,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,摩马里兰大学休克创伤中心,MTP,：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血,小板；,红细胞和血浆各达到,10U,时，输,1U,单采血,小板。,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,法国普瓦西中心医院,MTP,：,RCC 68U,、,FFP 4U,、手工血小板,1U/7kg,，维持血小板,数,5070,10,9,/L,；,如果出血加剧，可将,FFP,调,整到,68U,；,考虑使用冷沉淀和,rFa,（,6090ug/kg),。,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,rFa,（,Niastase),：在血小板磷脂表面，协同组织因子直接激活因子,和,，在受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到局部止血的,作用。,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,MTP,的启动时机：,预计总需求,RCC,10U,；,输入,RCC,5U,，出血没有得到,控制；,存在明显的出血性休克和进行性出血的,证据。,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,6:4:1,更接,近,Hct 40,%,的全血,成分；,注意不同国情，不能简单套用国外,模式；,全血在,MTP,中的,作用。,实验室支持的角色,凝血参数有利于指,导,MTP,；,患者往往低体温，体外,37,检测参数不能完全代表病人体内的凝血,状态；,所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步,治疗；,可以证实正在进行的治疗,效果。,MTP,的目标,Hb,80g/L,；,PLT,7510,9,/L,。如果换血量达到循环血量的,2,倍、合并多器官损伤、血小板,功能异,常、脑外科及心脏手术，要,求,PLT,大,于,10010,9,/L,，,PT,和,APTT,正常值,1.5,倍；,Ca,2+,1.13mmol/L,；,纤维蛋白原,1.0g/L,。,MTP,的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死,亡率；,输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液,问题；,减少了血液成分的,浪费；,血小板比例是,MTP,成功的重要,因素。,中心静脉压与补液的关系,CVP,血压,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能或血容量相对过多,强心药，纠酸，舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液实验,补液实验,等渗盐水,250ml,5-10,分钟内静滴,中心静脉压,血压,结果,3-5cm,水柱,不变,心功能不全,不变,血容量不足,危重患者的输血,入住,ICU,3,天以上的危重患者，,95%,存在贫血；,入住,ICU,7,天以上的危重患者，,85%,有输血史；,29%,的危重患者并无明确的输血指征。,危重患者的失血原因,创伤；,外科手术；,胃肠道失血；,肾脏替代治疗时的血液丢失；,医源性失血：,40,70ml/d,是普通病人的,2,倍。,危重患者的贫血原因,TNR-,、,IL-1,、,IL-6,等大量释放,，直接,抑制红细胞,生成；,感染减少铁,利用；,EPO,合成,减少；,炎症或脓毒症激活补体，破坏红,细胞；,脓毒症患者红细胞变形能力,降低。,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原,发病；,有计划、有步骤进行实验室,检查；,用带有储血装置的采,血器；,采血管更换为小容,量的；,rh-EPO,的应,用：,300u/Kg/d,，连用,5,天，之后隔天用一次，可减少输血量的,50%,一氧化氮（明星分子）,扩张微小血管，改善微循环；,保持红细胞的变形能力；,抑制血小板活化；,因此，,NO,可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量。,6-542,在改善微循环的作用,抗,效应；,还可以作用于多种受体；,拮抗去甲肾上腺素、,5-,羟色胺。,危重病人的输血问题,贮存,3hr,以上的血液,NO,损失,70%,；,贮存,35-42,天的血液,NO,荡然,无存；,心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加,15%-,18%,；,危重病人输贮存血，死亡率增加,18%,；,肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复,发率；,肿瘤病人使用,EPO,增加死亡率、复,发率。,DXM,的应用,10mgDXM,可增加,12,倍白,细胞；,红细胞也可以,增加；,降低或减轻输血,反应；,提高血小板及红细胞的输注,疗效。,Rh(D),血型红细胞相容原则,Rh,阴性患者,:,只能输注,Rh,阴性红细胞,紧急情况,除外。,Rh,阳性患者,:,可输注,Rh,阳性红,细胞，,也可输注,Rh,阴性红,细胞。,Rh(D),血型血浆相容原则,Rh,阳性患者,:,可输注,Rh,阳性血浆，,也可输注,Rh,阴性血浆。,注意,:Rh,阴性血浆必须做抗,D,测定。,Rh,阴性患者,:,可输注,Rh,阴性,血浆，,也可输注,Rh,阳性,血浆。,注,意,:Rh,阳性血浆不可混有红,细胞。,冷沉淀同血浆,血浆的滥用,与红细胞搭配,使用；,补充,营养；,扩容；,见水肿就补充,血浆。,血浆滥用的后果,大大增加输血,反应；,增加输血相关死,亡率；,引起严重心律,失常；,降低血小板的聚集,能力；,损害肾,功能；,抑制肝脏造白蛋白,功能；,资源,浪费。,TRALI,输血相关性急性肺损伤；,是输血相关死亡第二大死亡原因，由输血数小时后某些白细胞抗体引发的免疫反应，而导致非心源性肺水肿。,多数病人在,96,小时内恢复。,引起,TRALI,的原因,输全血,血液制品中混杂有白细胞,输血浆,特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为,1/800,，病死率为,1%,10%,。,TRALI,的诊断,输血期间或输血后,6,小时内,发病；,呼吸困难，并迅速出现呼吸功能,衰竭；,胸部,X,光片示双肺弥散性,阴影；,肺动脉压,18mmHg,；,氧合指数,300mmHg,。,TRALI,一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。,TRALI,的发病机制,供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激活补体 中性粒细胞黏附,呼吸爆发,；,供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应,；,供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞,。,预防,TRALI,的办法,减少血浆,输入；,去除血液制品中的白,细胞。,存在的问题,过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例,10%,。,存在的问题,发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液,资源。,没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不,清楚。,存在的问题,没有开展自身输血工作，或开展不够。,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征：输血的,眼睛；,围术期自身输血：,血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术,；,血液麻醉,技术。,红细胞用量最大,一、医生已认识到全血并不“全”：,（）血液离开血循环，发生“保存损害”；（二）保存液是针对红细胞设计的；（三）血小板要在,22 2,振荡条件下保存；（四）粒细胞是短命细胞，很难保存；（五）因子,和,不稳定，要在,18,以下保存。（六）全血除红细胞外，其余成分浓度低。（七）全血的疗效与红细胞相似，但不良反应多,。,红细胞用量最大,二、外科医生“失全血补全血”的观念已更新,（一）失掉的是全血，补充的全血并不全；（二）急性失血血容量，组织间液也；（三）急性失血应尽快输液，而不是输血；（四）晶体液或并用胶体液加红细胞输注是主要输血方案；（五）失血量大还应输注血小板、血浆和冷沉淀。（六）红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少。（七）现代输血，红细胞应占用血量的,80%,以上。,急性失血病人输注全血的适应症,病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而,不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人,。,血小板预防性输注增多,（一）血液病或肿瘤大剂量化、放疗所致血小板 减少,血小板,20 x 10,9,L,伴发热或感染要输；,血小板,20 x 10,9,/L,并有潜在出血要输；,血小板,5x10,9,L,要紧急输。,（二）,侵入性检查（如腰穿等），血小板要升至,50I 0,9,/L,；,（三）,腹部手术，血小板要升至,50I 0,9,/L,；,（四）,特殊部位手术（如脑、眼等），血小板要升至,100l 0,9,L,；,（五）有人认为所有大手术，血小板须,10010,9,L,。,白蛋白用量最大,一、白蛋白在制备过程中已加热灭活病毒；二、白蛋白不良反应的发生率比血浆低得多；三、白蛋白用于“扩容”治疗既安全，效果又好。这是白蛋白用量大的主要原因。我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养”、消除腹水和水肿。,注意：羟乙基淀粉扩容比白蛋白好。,美国,白蛋白临床应用指南,1,正确的应用：休克、烧伤、,ARDS,、体外循环；,2,偶尔的应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析；,3,进一步观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒；,4,不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。,血浆用量已逐渐减少,美国国立卫生研究院（,NIH,）早已明确规定了新鲜冰冻血浆（,FFP,）的临床适应证，,把,FFP,当成凝血因子制剂使用才是合理的,。,不主张用血浆补充血容量和营养。原因是：血浆未常规灭活病毒；血浆容易引起过敏反应；晶体液、血浆代用品和白蛋白“扩容”更安全；血浆当营养品使用要冒不必要的风险；肠胃外营养疗法既科学又安全。,谢 谢！,谢谢！,