急诊病情评估评分在急诊中的应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊危重病情评价与预后预测,急诊病情评定,评分在急诊中应用,北京军区总医院,周荣斌,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第1页,病情评分概念和意义,惯用评分分类,急诊危重症识别,急诊惯用危重症评分介绍,急诊危重症评分选择,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第2页,危重症评分概念,危重症病情评分是依据疾病一些主要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包含面临死亡危险进行量化评价,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第3页,危重症评分临床意义,评价患者病情严重程度和预测患者预后,评价治疗效果，调整改疗方案和策略,指导临床治疗方案和治疗时机选择,预测患者住院时间和医疗费用,合理配置医疗资源,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第4页,危重症评分临床效能,敏感性,特异性,准确性,预测阳性率,预测阴性率,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第5页,危重症评分分类,以,生理,情况异常为指标评分,系统,倾向于关注神经系统,、循环,和呼吸异常,以及,死亡率强预测因子,；大多无法表达损伤部,位致残性主要性,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第6页,危重症评分分类,以,解剖,部位为标准评分,系统,经过描述解剖损毁程度特征，有利于,损,伤部位主要性,；只重视解剖部位划定，忽,略了器官系统功效障碍,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第7页,危重症评分分类,组合,式评分,系统,试图克服单纯生理或解剖指标缺点，,所以更全方面也更繁琐复杂，适合用于住院病人,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第8页,危重症评分分类,以症状,/,综合征,/,疾病为标准评分,系统,适用范围局限,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第9页,濒死患者,危重患者,有生命危险,暂无生命危险,急症患者,非急症患者,急诊危重症识别,病情分类,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第10页,急诊最危重患者,特征：血压测不出或降低,脉搏消失或微弱,呼吸慢且不规则,瞳孔散大，对光反射消失,心脏骤停、各种疾病晚期等,急诊危重症识别,濒死患者,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第11页,生命体征不平稳，非濒临死亡,严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等,需亲密监测生命体征改变，明确诊疗前，给予适当对症处理，注意对治疗反应及病情改变,急诊危重症识别,危重患者,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第12页,急诊大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险,ACS,、,AECOPD,、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等,含有潜在生命危险，不可掉以轻心,急诊危重症识别,急症患者,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第13页,生命体征平稳，普通情况好,上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等,先诊疗后治疗，可稍缓处理,急诊危重症识别,非急症患者,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第14页,疾病严重程度与预后关系亲密,客观、动态评定患者病情严重程度有利于对疾病诊疗、治疗进行评判,对可预防性死亡救治十分主要,合剪发挥抢救室抢救功效,全方面、量化预测患者预后，推行通知义务，最大程度防止医疗纠纷,急诊危重症识别,病情评定意义,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第15页,急诊特点与评分指标要求,急诊特点,接诊时间短,检验项目少,病因诊疗不一定明确,病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗、休克,评分指标要求,数据相对轻易取得,评价客观,适用面广,方便记忆,方便计算,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第16页,为何要在急诊应用危重病评分,统一评定标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步处理办法。急诊规范化建设,及时化解危机，既能够挽救病人生命，降低病人痛苦和医疗花费。提升抢救水平和效率,急诊医生一个良好自我保护办法。降低临床急诊医师误诊、误治或漏诊、漏治。有利于医患友好,急诊危重症评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第17页,急诊危重症评分要求,高敏感度、高特异性,理想？有没有？,高敏感度、低特异性,轻症重判,低敏感度、高特异性,重症轻判,低敏感度、低特异性,舍弃！,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第18页,19,早期预警评分和改良早期预警评分,-,3-4,分常是一个病情恶化和提升监护级别扳机点,5,分,需要紧急处理或收入专科病房、,ICU,监护治疗,最正确截断点,9,分,死亡危险显著增加需住,ICU,接收治疗,急诊潜在危重症评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第19页,男性，,60,岁，胸痛来诊,既往高血压史。,来诊呼吸,30,次,/,分，心率,128,次,/,分,血压,200/110mmHg,体温,38.5,评定：呼吸,-2,分，心率,-2,分,，血压,-2,分，体温,-1,分，总分,7,分,去向：,ICU,，确诊为主动脉夹层,急诊潜在危重症评分系统,MEWS case,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第20页,21,快速急性生理评分,-RAPS,快速急诊内科评分,-REMS,适用范围：,16,岁以上成人,临床应用：评价院前转运风险,急诊非创伤病人病情评价,RAPS,包含：血压、呼吸、脉搏、,GCS 4个,参数,每个参数赋值,0-4,分，总分,0-16,分,REMS,包含：,RAPS+,年纪和指氧饱和度,6,个参,数,每参数赋值,0-6,分，总分,0-26,分,PAPS,与,REMS,急诊潜在危重症评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第21页,22,急诊潜在危重病评分系统,PAPS,与,REMS,急诊潜在危重症评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第22页,23,PAPS,与,REMS,急诊潜在危重症评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第23页,24,APACHE评分系统经历了,4,个发展,阶段,即,APACHE I-IV,APACHE,最为惯用,由,A-,急性生理学评分、,B-,年纪和,C-,患病前慢性健康状,况,3个,部分组成,，,总分值为,0-71,分,临床应用：非特,定,性疾病病情程度评价和预后预测,适用于,ICU,、急诊,综合性评分系统,APACHE,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第24页,APACHE,急性生理学评分标准（,1,）,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第25页,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（,HCO,3,）浓度代替动脉血,pH,；,FiO,2,0.5,时只统计（,A-,）,DO,2,，,FiO,2,0.5,时只统计,PaO,2,；急性肾功效衰竭时,Cr,分值加倍。,APACHE,急性生理学评分标准（,2,）,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第26页,27,格拉斯哥昏迷量表,计 分 项 目,反 应,计 分,睁眼反应,自动睁眼,4,呼之睁眼,3,疼痛引发睁眼,2,不睁眼,1,语言反应,言语正常,5,言语不妥,4,言语错乱,3,言语难辨,2,不能言语,1,运动反应,能按吩咐动作,6,对刺痛能定位,5,对刺痛能躲避,4,刺痛肢体过屈（去皮层状态）,3,刺痛肢体过伸（去脑状态）,2,不能运动,1,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第27页,28,GCS计分与预后有亲密相关：,8分者预后很好，8分者预后较差，5分者死亡率较高,格拉斯哥昏迷量表,深昏迷：8分,中度昏迷：11-9分,浅昏迷：14-12分,正常：15分,3-4分预后极差,3分生存者罕见,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第28页,B,项：即年纪评分。从,44,岁以下到,75,岁以上共分为,5,个阶段，分别评为,06,分,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第29页,以上,A,、,B,、,C,三项之和即为,APACHE,评分,C,项：即慢性健康评分,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第30页,31,APACHE,分值与病情严重程度亲密相关,分值越高，病情越重，死亡危险性越大,-10,分，院内死亡可能性小,-,10-20,分，病死率约,50%,-20,分，病死率约,80-100%,APACHE,对病死率预测有很好准确度，对病,情严重程度评价也有一定分辨率。但在低分段,时，对患者病死率预测往往较实际病死率偏高,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第31页,32,APACHE,评分对,某,一,特定,病种,病死率及严重程,度评价不如其,对应,评分系统。联合应用，能提,高预测准确性,APACHE,参数常取,24,小时内最差值。这种选择方,法是否最正确，当前尚无大规模多中心临床验证,急诊病人应用受限,-,因,APACHE,评分要求取,24,小时内最差值，但急,诊病人在急诊停留时间不一定有这么长,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第32页,可对个体（,individual,）和群体（,group,）死亡风,险（,R,）进行预测,Ln(1/R,R)=,3.517+(APACHE,总分,0.146)+,病种风险系数,+0.603,（仅用于急诊手术者）,其中,Ln,表示自然对数，病种风险系数,综合性评分系统,APACHE,病死危险度计算,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第33页,病例,1,例,52,岁多发伤急诊手术后病人，其,APS,为,15,分，无慢性疾病史，,CHS,为,0,分，年纪为,2,分，故,APS,总分为,17,分，病种风险系数为,1.684,。,代入公式得：,Ln(1/R,R)=,3.517+(170.146),1.684+0.603=,2.1161/R,R=0.1205R=0.108,，即该病人死亡风险率为,10.8%,如将个体死亡风险率相加,(R),，再除以病人数,(N),即可取得群体死亡风险率。,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第34页,35,与,ICU病人,病死率有显著正相关关系,-20,分，死亡率,100%,与存活患者住,ICU,时间呈正相关关系,各个变量对预后预测价值,GCS,影响最大，肝功效变量影响无统计学意义,不足,-,缺乏对胃肠功效评价,-,心血管评价需中心静脉压测量而使应用受到限制,MODS,评分,综合性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第35页,36,综合性评分系统,MODS,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第36页,37,适合用于急诊非手术感染,患者,优点：,参数少、分值固定、轻易计算，较传统危重症,评分系统应用更方便,MEDS,评分对于符合全身性炎症反应综合征,(SIRS),、,脓毒症及严重脓毒症急诊患者,28,天死亡都有很好,预测能力，而且可预测急诊感染患者,1,年远期病,死率,MEDS,评分,针对性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第37页,38,MEDS,评分,针对性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第38页,39,评分项中“合并快速进展晚期疾病”分值最高，对,评分结果影响最大，但缺乏客观评定指标。对,“,预,计,30 d,内有,50,可能死亡疾病,”,判定易受人为主,观原因影响,评分中另一项“住在养老院”，国外此项,14,比,例与我国国情不符,人群不一样，也影响评分总体结果,针对性评分系统,针对性评分系统,MEDS,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第39页,SOFA,评分,针对性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第40页,41,器官功效失常或衰竭评价系统所包含脏器数,量限定为,6,个,每一个脏器分值均为,0,分,(,正常,),4,分,(,最差,),天天统计一次最差值,SOFA,评分,针对性评分系统,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第41页,42,PSI分级 I 和II级 门诊治疗,III级 入住观察病房或短期住院治疗,IV 和 V 必须住院治疗,1.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250,2.Lim WS et al.Thorax.;58:377-382,针对性评分系统,CAP,惯用评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第42页,患者评分0-1分，死亡率19%),作为重症CAP患者接收入院治疗或ICU治疗,0 或 1,2,3+,符合以下任一原因:,C-意识障碍*,U-尿素氮 7 mmol/l,R-呼吸频率30/min,B-血压(SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg),年纪 65 岁,组 1死亡率低(1.5%),组2,死亡率居中,(9.2%),组 3,死亡率高(22%),Lim WS et al.Thorax.;58:377-82.,*,对人、地点、时间认知障碍,针对性评分系统,CURB-65,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第43页,44,针对性评分系统,GRACE,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第44页,45,适合用于,18,岁以上,、,全部,ACS,患者,适合用于急诊、,ICU,等,对急性胸痛病人进行危险分层,指导制订住院期间治疗策略,-,133,分，从血运重建中获益,预测院内及远期病死率,针对性评分系统,GRACE,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第45页,46,针对性评分系统,针对性评分系统,GRACE,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第46页,47,针对性评分系统,GRACE,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第47页,48,针对性评分系统,TIMI,危险积分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第48页,49,针对性评分系统,Rockall,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第49页,50,0-3,分 死亡危险很低,4-5,分 死亡危险可达,30%,5,分以上 死亡危险可达,50,以上,对死亡危险性预测准确性高于对再出血危险性预测,针对性评分系统,Rockall,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第50页,51,针对性评分系统,Baltchford,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第51页,52,Blatchford,评分,对再出血率及手术率预测优于,R,ockall,积分,为,0,可不行内镜治疗,敏感性100%,特异性6.3%,阴性预测值100%,阳性预测值8.6%,0分 低危 1分 高危,针对性评分系统,Baltchford,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第52页,53,针对性评分系统,Rason,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第53页,54,0-2,轻型,；3-4,中型,；5,以上 重型,评分,3,分，可诊为,sap -,敏感性,75%；,特异性,77%,病死率随评分升高而升高,适合用于入院,48h,以内,评分系统缺乏影像学检验，无法区分无菌性与感染,性急性胰腺炎,患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者死亡率,显著高,；,本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后,48h,内预测病情严重程度不佳原因之一,指标多，不易掌握，需,48,方能完成，影响了早期判,断与评定,针对性评分系统,Rason,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第54页,在创伤现场抢救和临床治疗中，准确地评定重伤员尤其是众多伤员损伤程度及生存可能性，对于治疗决议、疗效评定和科学研究含有主要作用,创伤指数,（,trauma index,，,TI,）,创伤评分,（,trauma score,，,TS,）,修正创伤评分法,（,revised trauma score,，,RTS,）,CRAMS,记分法,（,circulation,respiration,abdomen,motor and speech scale,）,针对性评分系统,院前创伤评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第55页,分 值,1 3 5 6,受伤部位 四肢 背部 胸部 头、颈、腹,损伤类型 撕裂伤 挫伤 刺伤 钝器伤、子弹伤,循环状态,a.,外出血 有,b.,血压,(mmHg),6097,60,测不到,c.,脉搏,(,次,/,分,),100140,140,50,呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 无呼吸,意识状态 嗜睡 恍惚 浅昏迷 深昏迷,针对性评分系统,创伤指数,(TI),急诊病情评估评分在急诊中的应用,第56页,TI,总分越高，伤情越重,总分,9,轻损伤，可门诊治疗,总分,10,16,中度伤,总分,17,分重度伤，应住院治疗,总分,21,分死亡率剧增,总分,29,分,80,一周内死亡,针对性评分系统,院前创伤评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第57页,Gormican SP,于,1980,年提出,Clemmer TP,于,1985,年对其进行修正,Ccirculation,Rrespiration,Aabdomen,Mmotor,Sspeech,当前国内院前创伤评分系统中应用最多,针对性评分系统,CRAMS,评分,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第58页,潜在危重,性,评分系统,-,诊疗不明确,，,RAPS;REMS,；MEWS,评分,等,综合性评分系统,-,病情复杂，多系统受累,，,APACHE,评分,，,MODS,评分,SOFA评分、SAPS等,针对性评分系统,-,诊,断明确,，,PSI,评分,，,CURB-65,评分，,GRACE,危险评分,ROCKALL,评分，Blatchford评分，,RANSON,评分，创伤,评分系统等,急诊危重症评分选择,急诊医师在准确识别急危重症患者基础上,依据诊疗,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第59页,急诊流观、观察室、抢救室,-,潜在危重病评分系统,急诊病房,-,针对性评分系统,EICU,-,综合评分系统,急诊危重症评分选择,急诊医师在准确识别急危重症患者基础上,依据场所,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第60页,总 结,明确应用领域，依据本身情况选择适合评分系统,危重病评分系统不能完全代替主观评判,机体生理状态动态改变，不应静止孤立对待评分,危重病评分系统应用、推广是衡量在急诊诊疗规范化管理标志，是急诊科建设中不可缺乏步骤,评分系统处于不停完善和过程中，大数据使评分系统更有效,2026/10/16,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第61页,关 注！,急诊病情评估评分在急诊中的应用,第62页,