中国分化型甲状腺癌诊治的指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,*,中国分化型甲状腺癌诊治指南解读（外科治疗部分）,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,黄韬,前言,为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，,2011,年,4,月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,。,编撰工作历时一年，四个学会共,56,位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的,指南,。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,2,一、规范化治疗的重要性,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,4,原因一：发病率增高最快的实体癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.,Steven I.Sherman,MD,of The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center during a recent presentation at,the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference,on March 14（2009）.,1989,2012,发病率增长,4.99,倍（美国数据）,男性每年增长,6.2,女性每年增长,7.3,增长包括各种族、年龄、性别、分期,重视：515%的甲状腺结节是癌！,公认的甲状腺癌患病危险因素,外源性的,幼年时期射线接触史,碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？,碘缺乏（未分化癌，印度资料）,内源性的,甲状腺肿、甲状腺结节个人史,甲状腺癌家族史,甲状腺相关遗传性疾病，如,MEN2,等,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,5,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,6,美国1989-20,12,年每年新发病例数,资料来源：,A Cancer Journal for Clinicians,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,7,在女性恶性肿瘤中上升惊人！,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,8,甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。,说明不能仅用高分辨超声的大量应用来解释甲状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上升是不容回避的事实！,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,9,中国甲状腺癌发病率增长同样严重,上海,CDC2011,年发布,2010,年恶性肿瘤报告,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位,占比为,6.02%,现患病人：女性第三位（,7.74%,）；男性第十位（,2.73%,）,北京,2012,年,6,月发布,2011,年度健康白皮书,甲状腺癌由,2001,年女性恶性肿瘤第十位升至第五位,是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长,14.2%,9,年间增长了,225.2%,（前列腺癌,200.5%,）,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,10,中华普通外科杂志,2011,年第四期发表天津资料,截止,2006,年，近,26,年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中,乳头状癌的发病率增加了,5.7,倍,女性甲状腺癌与,1981,年比较发病率增长了,267,，年均增长,3.1,，增长速度在全部女性癌症中排第,2,位。,中华内分泌代谢杂志,2010,年第十期发表杭州市萧山区,1988,2009,年甲状腺癌发病资料,20,年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；,2009,年女性甲状腺癌发病率达,23.81/10,万，占女性恶性肿瘤发病的,7.66,。,居女性恶性肿瘤发病第,3,位，男性第,7,位。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,11,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,12,原因二：独特的自然演变规律,早期诊治率提高是最重要的原因,也是死亡率没有同步上升的原因,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,13,原因三：复发风险并不小,Mazzaferri EL,et al.,Am J Med.,1994;97:418-428.,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,14,美国大宗病例统计（53856例）,A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）,Cancer.1998;83:2638-2648.,Thyroid Cancer Cases,Diagnosed in 2000,(N=,18 000,),Deaths by 2010,(N=1426),Papillary,80%,Follicular,14%,Anaplastic 1%,Hrthle,4%,Papillary,50%,Follicular,27%,Anaplastic 11%,Hrthle,12%,Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer,Robbins R,et al.,Adv Intern Med,.2001;46:277-294.,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,16,初治后10年内复发风险最高,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,17,影响疗效的最大因素,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,18,我国以上海为例，五年生存率为,90.31%,，说明早期发现和规范治疗还有待加强！,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,19,原因四：诊治现状与主流指南差距,甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。,重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。,超声检查和FNA是最主要的诊断方法。,手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显，不常规采用。,复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。,年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。,目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。,还有许多问题存在疑问和争议。,临床指南的历史和变迁,1996,年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。,Singer PA,Cooper DS,Daniels GH,et al.Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer.Arch Intern Med 1996;156:216572.,目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南有,ATA,、,ESMO,和,NCCN,三个版本。,欧洲各国不再单独发布指南。,NCCN,指南更新最频繁，每年,1,3,次。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,20,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,21,201,2,年,7,月,20,日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；,ESMO,也于,2010,年发布了欧洲版甲状腺癌指南。我国指南即将发布，期待中！,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,22,甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识,美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版,欧洲的,ESMO,指南,2010,年也已发布,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,23,主要指南异同点与我国现状,甲状腺癌中的,95%,左右属于分化型甲状腺癌，这类病人普遍生存期长达,10,年、,30,年以上，难以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多结论基于回顾性研究资料，学界尚有争议，国内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。,而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已经开始沿用欧美的循证医学指南，而另一部分医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,24,2008,2011,年国内报道手术方式,论文,1,论文,2,论文,3,论文,4,论文,5,论文,6,论文,7,论文,8,合计（比例）,总例数,656,288,487,164,105,221,200,120,2241,肿瘤切除,1,28,12,32,73,（,3.3%,）,腺叶部分切除,3,43,24,70,（,3.1%,）,腺叶大部切除,3,3,（,0.1%,）,腺叶次全切除,17,109,19,145,（,6.5%,）,腺叶全切,29,111,40,19,199,（,8.9%,）,腺叶,+,峡部切除,545,107,50,23,35,33,793,（,35.4%,）,腺叶,+,峡部,+,对侧部分,161,161,（,7.2%,）,腺叶,+,峡部,+,对侧大部,74,74,（,3.3%,）,腺叶,+,峡部,+,对侧次全,35,306,341,（,15.2%,）,双侧次全切除,30,13,43,（,1.9%,）,腺叶,+,峡部,+,对侧近全,12,12,（,0.5%,）,双侧全切,26,38,46,18,8,57,129,5,327,（,14.6%,）,淋巴结清扫,69,38,252,27,8,218,25,37,674,（,30.1%,）,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,25,国人手术后淋巴结转移结果,论文与例数,CN+,CN-,未分,论文,1,（,104,例）,91.3%,64.0%,论文,2,（,97,例）,76.0%,45.8%,论文,3,（,402,例）,83.8%,52.8%,论文,4,（,74,例）,43.2%,论文,5,（,67,例）,50.7%,论文,6,（,96,例）,56.3%,（,1.5cm,）,论文,7,（,68,例）,94.1%,论文,8,（,130,例）,74.6%,论文,9,（,572,例）,73.1%,论文,10,（,638,例）,78.3%,论文,11,（,185,例）,56.2%,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,26,资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。,国内手术方式现状分析,甲状腺手术名称太多、混乱，达到,12,种,非标准术式影响合并统计分析与国际学术交流,非“标准术式”占比超过,40%,不足一侧腺叶切除：,13%,腺叶,峡部切除：,44.3%,双侧近全切以下：,27.6%,双侧全切或近全切：,15.1%,；国外报道占,64.8%,颈部淋巴结清扫率过低，仅,30%,！,与甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为,50,80%,），可能增加再次手术风险！,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,27,中国版甲状腺癌诊治指南发布,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,28,二、从甲状腺癌规范化治疗的历史解读中国版甲状腺癌诊治指南,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,29,经典著作观点演变和历史经典文献,自,20,世纪,90,年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来与我国现行教科书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。,期间，,新英格兰医学杂志,和,柳叶刀,还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,30,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,31,甲状腺结节经典文献,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,32,N Engl J Med 351;17.october 21,2004,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,33,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,34,本文重点内容,新英格兰医学杂志,2004,年,10,月临床实践栏目发表的,甲状腺结节,，该文明确了甲状腺结节高度及中度可疑为甲状腺癌的因素和手术适应症，并明确指出如果手术由有经验的专家施行，甲状旁腺功能不足和喉返神经损伤的发生率分别都在,1%,左右，而如果由经验不足的医生或未受过专科训练的医生施行，并发症发生率则明显增多。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,35,问题,19.,如何确定,DTC,手术的甲状腺切除术式,DTC,的甲状腺切除术式主要包括全,/,近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶,+,峡部切除术。,全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；,近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留,4cm,；,多癌灶，尤其是双侧癌灶；,不良的病理亚型，如：,PTC,的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，,FTC,的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；,已有远处转移，需行术后,131I,治疗；,伴有双侧颈部淋巴结转移；,伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。,全,/,近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于,1-4cm,之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,59,甲状腺手术方式,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,60,问题,19.,如何确定,DTC,手术的甲状腺切除术式,与全,/,近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶,+,峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清,Tg,和,131I,全身显像监控病情，如果术后经评估还需要,131I,治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。,因此，建议甲状腺腺叶,+,峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发,DTC,，并且肿瘤原发灶,1cm,、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶,+,峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发,DTC,，并且肿瘤原发灶,4cm,、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型,FTC,。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,61,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,62,问题,20.DTC,手术中如何处理颈部中央区（,VI,区）淋巴结,颈部淋巴结转移是,DTC,患者（尤其是,45,岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。,20-90%,的,DTC,患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（,VI,区）。,28-33%,的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了,DTC,的分期和术后处理方案。因此，建议,DTC,术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（,Delphian,）淋巴结等。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,63,问题,21.DTC,手术中如何处理颈部非中央区淋巴结,DTC,患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（,II-V,区）和,VII,区（前纵隔），罕见情况下还可出现于,I,区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。,建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（,cN1b,）的,DTC,患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据,VI,区转移淋巴结的数量和比例、,DTC,原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非,VI,区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（,cN1a,）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。,侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括,II-V,区的淋巴结和软组织。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,64,淋巴结清扫,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,65,淋巴结清扫与复发率,一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后,20,年局部复发率和淋巴结转移率分别为,14%,和,19%,，而甲状腺全切后,20,年局部复发率和淋巴结转移率仅分别为,2%,和,6%,；,有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过,30%,（全切,+,碘,131,治疗复发率仅,1%,），并有,11%,发生肺转移。,一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有,51%,颈部淋巴结复发，而全切,+,淋巴结清扫的复发率只有,18%,。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,66,问题,22.DTC,手术的并发症,DTC,手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。,国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为,4.3%,，双侧喉返神经损伤率为,0.6%,（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为,14.0%,（永久性低钙血症为,2.2%,），术后出血发生率为,8.0%,，切口感染率为,0.4%,。手术并发症的发生率与术者经验有关。,为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,67,并发症发生率的考量,甲状腺癌手术方式与并发症发生率是部分学者反对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而增加并发症发生率。,但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科或内分泌外科医生，施行甲状腺全切除术的严重并发症发生率，即永久性喉返神经损伤和永久性低钙的发生率分别都在,1%,左右，与非全切相比，并未明显增加。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,68,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,69,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,70,对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术医生的经验和严格的手术分级管理制度,从每年手术例数看，每年施行,100,例以上甲状腺手术的医生与每年施行不超过,10,例甲状腺手术的医生相比，并发症的发生率只有后者的,1/4,，全部并发症的发生率只有,4.3%,。,从专科工作时间看，有,5,年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为,0.8%,和,0.6%,，而只有,2,年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达,2.4%,和,2.7%,。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,71,小结,分化型甲状腺癌外科治疗国内学界尚有诸多争议和分歧，但遵循临床指南和经典专业著作是目前最好的选择！,不能低估非规范手术方式和范围对复发和死亡风险的影响，规范手术的意义不比其他肿瘤化疗或内分泌治疗的价值小。,降低手术风险的最重要措施是甲状腺专科化和专科医生的培养，以及严格执行手术分级管理制度。,2026/10/15,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,72,Thank 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