射血分数正常心衰诊治的专家共识解读(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,射血分数正常心力衰竭诊治的专家共识,2010,第二届中国心力衰竭论坛,大连,解读：许其倓,近年，,ESC,和,ACC/AHA,心衰指南均已放弃使用舒张性心力衰竭这一提法，改用,HF with Normal(Preserved)left ventricular Ejection Fraction,。简称,HFNEF,或,HFPEF,即射血分数正常心力衰竭，已区别于射血分数减低心力衰竭（,HFREF,）,提纲,流行病学,临床表现,如何定义正常或轻度收缩功能异常,评估舒张功能的指标,HFPEF,的诊断,治疗,流行病学,2004,年，国内统计，,HFPEF,占住院心衰的,34.1%,；同期国外资料为,4071%,（平均,56%,）。,最近两个大型试验的资料表明：,HFREF,死亡率在,2032%,；,HFPEF,死亡率在,2229%,；,两组再住院率无显著差异,过去,20,年，对,HFREF,的生存率明显提高，而,HFPEF,驻步不前,易患疾病和人群,老年女性,半数女性心衰是,HFPEF,；男性仅,1/3,（,Cleland JC,et al,；,Eur,Heart J,2003,）,高血压,糖尿病,左室肥厚,冠心病,房颤,限制型心肌病,流行病学,临床表现,如何定义正常或轻度收缩功能异常,评估舒张功能的指标,HFP EF,的诊断,治疗,临床表现,肺淤血、气短 是,HFPEF,最早表现，但特异性和阳性预测值低（均,80%,）,但出现率低于,HFREF,在,HFPEF,患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如,6MWD,，或测运动峰值氧耗量）来判断！,流行病学,临床表现,如何定义正常或轻度收缩功能异常,评估舒张功能的指标,HFPEF,的诊断,治疗,如何定义正常或轻度收缩功能异常,在心衰患者，,LVEF,呈单峰分布，确立正常界值较困难！,NHLBI FHS,采用,LVEF 50%,作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；,2006,年，美国心超协会和,ESC,心腔测量推荐意见：,45%54%,为轻度异常；,2007,年我国,CHF,指南界定,LVEF 45%,；,本共识,采用,45%,为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充,左室容量,指标,HFPEF,LVEF 45%,LVEDVI 97 ml/m,2,LVESVI 16mmHg,或,mPWP,12mmHg,；或,左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（,dp/dv,）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数,r 48ms,；或,舒张期左室硬度指数（,）,0.27,2009ACC/AHA,心衰指南指出,UCG,是心衰最有用的诊断工具！,能定量回答三个关键问题：,EF,是否降低？,左室结构是否异常？,是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？,要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照,组织多普勒心超：,E/A,比值优于血流多普勒,E/A,比值,E/E,（二尖瓣舒张早期血流速度,/,组织多普勒舒张早期伸长速度）,15,代表左室充盈压增加，可确定,；,8,代表正常或降低；,血流多普勒心超,过去依在舒张期二尖瓣血流,E,峰和,A,峰比值判断：,E/A 2,，提示左室限制型充盈异常；,E/A 1,2,，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。,因此，目前不能以此作出正确诊断！,血流多普勒心超仅当,E/E,在,815,，或,BNP,升高者采用：,可测,E/A 50,岁）伴,DT 280ms,；,或,Ard,Ad,（左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣,A,波血流时间的差值）,30ms,左房容积和内径测量：,LAVI,反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；,40 ml/m,2,，可诊断；如,47mm,作为,LAVI,的替代指标,左室室壁重量指数（,LVWMI,）：当上述标准异常时，,LVWMI,122 g/m,2,(F),、,149g/m,2,(M),，可佐证,脑钠肽：当,LVEF 45%,，,NT-,proBNP,120pg/ml,或,BNP100pg/ml,可以排除；诊断分界值：,NT-,proBNP,220pg/ml,或,BNP200pg/ml,。但需结合其他无创指标诊断。,房颤：,HFPEF,者有,3040%,发生,2007,年中国心衰指南指出,大多数心衰伴有呼吸困难患者，血,BNP 400ng/l,；如,1200,ng,/l,；敏感性,85%,，特异性,88%,如,45%,LVEDVI 12mmHg,；或,LVEDVI 16mmHg,；或,r,值,48ms,；或,值,0.27,确诊标准,符合诊断流程中第一、二步证据；,有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：,E/E,15,；或,E/E,815,，伴,NTproBNP,或,BNP,升高超过界值；或,E/E,815,，伴,E/A 280ms,；或伴,Ard,-Ad 30ms,；或伴,LAVI40ml/m,2,或,LAD 47mm,有创检查：,LVEDP 16,或,mPWP,12mmHg,或,r 48ms,或,0.27,可能诊断（,probable diagnosis,）,适用于无,TDI,和测,BNP,条件单位,有第一、二条；,具备以下一条标准可作出可能诊断：,50,岁者，,E/A 280ms,；,Ard,-Ad 30ms,；,LAD 47mm,；,LVWMI,男,149 g/m,2,女,122 g/m,2,；,AF,排除,HFPEF,的标准,无心衰症状和体征；,有心瓣膜病 或心包病；,血,NTproBNP,或,BNP,分别,120,或,100pg/ml,LVEF 45%,；,LVEDVI 76ml/m2,；,LAVI 29ml/m2,无,AF,；,LVWMI,男,116g/m2,；女,96g/m2,；,E/E,8,流行病学,临床表现,如何定义正常或轻度收缩功能异常,评估舒张功能的指标,HFPEF,的诊断,治疗,心脏解剖生理基础,胚胎第一生心区,左心室、心房；,胚胎第二生心区,右心室、流出道、主动脉和肺动脉；,阻力区别：左心,动脉,70%,、毛细血管,20%,、静脉,10%,；右心,动脉,40%,、毛细血管,20%,、静脉,40%,；,做功区别：右心重量是左心的,1/6,，后负荷为体循环的,1/10,，仅占总心脏做功的,1/4,压力泵,左心,左室壁厚，,B-myosin heavy chain,表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受性差，当快速容量增加,10%,，,LVEDP,明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受！,左心功能不全的处理重点,降低前负荷,容量泵,右心,室壁薄，,a-,肌球蛋白重链,表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！,对前负荷的耐受性好,CVP-420 mmHg,；,对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的,1/10,！,右心功能不全时，,重点是降低肺阻力！,如：提高氧分压、降低,P CO2,、及时改善肺内分流、控制肺部感染，等,治疗,积极控制和纠治基本病因和促发的因素；,积极控压，使,SBP 130,DBP80mmHg,（,A,）,控制房颤：慢性房颤以控率为主，,B,1,-B,优选（,，,C,）,房颤转律而维持窦性，可能有益（,b,，,C),利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（,，,C,）,冠心病者，争取血运重建治疗（,a,C,）,使用,ACEI/ARB,CCB,，起控压作用，对缓解症状可能有助（,b,，,C),不推荐使用洋地黄缓解心衰症状（,，,C),谢谢听课,