脑梗死的临床实践讨论.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,细节决定成败,.11.09,1,-,脑梗死临床实践讨论,脑梗死的临床实践讨论,第1页,讨论内容,脑梗死治疗领域存在问题,2,2,3,前 言,脑梗死临床上易忽略问题,2,1,脑梗死治疗领域关注焦点,脑梗死的临床实践讨论,第2页,前 言,1,脑梗死治疗领域关注焦点,1,3,脑梗死的临床实践讨论,第3页,脑梗死治疗领域关注焦点,危险原因发觉控制,溶栓治疗及介入技术,脑保护剂望梅应用,功效损伤神经康复,脑梗死的临床实践讨论,第4页,脑梗死治疗领域存在问题,2,5,脑梗死的临床实践讨论,第5页,脑梗死治疗领域存在问题,WHO:,“,迄今为止，还没有任何动物模型中手术或药品，对脑梗死已经发生后都能,取得一律疗效,”,。循证医学只确认四种方法有效：卒中单元，早期溶栓，阿司匹林，抗凝药品，但有一定时间不足。,病因方面：仍有,30,发病原因不能确定。,脑梗死的临床实践讨论,第6页,我国脑卒中流行病学新特点,脑梗死的临床实践讨论,第7页,年,脑卒中发生率以每年,8.7%,速度增加,亚太,NO1,年,脑卒中,280,万,脑卒中达,370,万,脑卒中：我国重大公共卫生问题,8.7%/,年,Zhao et al,Stroke,(,国际“卒中”杂志上发表中国,-MONICA-,北京调查结果,),脑梗死的临床实践讨论,第8页,脑梗死的临床实践讨论,第9页,0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,WHO-MONICA,统计：,中国脑卒中发生率远高于其它国家,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,脑梗死的临床实践讨论,第10页,脑梗死的临床实践讨论,第11页,我国卒中发病率高于冠心病,患病例数（百万）,脑梗死的临床实践讨论,第12页,NOTES:Estimates are age-adjusted.,Starting with 1999 data,causes of death,were coded according to ICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.,Chartbook,Health,United States,冠心病和脑卒中死亡率趋势及中美比较,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,Year,10,000,100,10,Deathsper100,000population(logscale),Heart disease,1985,1990,1995,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.,85:157163(),Stroke,CHD,138,54,211.1,46.6,China,脑梗死的临床实践讨论,第13页,脑卒中造成了巨大社会经济负担,占卫生总费用百分比%,直接医疗,费用：亿,社会经济,负担,美国,2.16,$112,NA,中国,3.02,￥,199,￥,400,亿,中国卫生部卫生经济研究所,.,中国卫生经济,.,，,24,（,7,）,:43-46,脑梗死的临床实践讨论,第14页,脑梗死治疗领域存在问题,治疗方面：早期溶栓被认为有效，但真正开展医院和真能受益病人不多。,新方法不停被引用，但能整体提升临床疗效者却不多。,脑梗死的临床实践讨论,第15页,脑梗死临床上易忽略问题,3,16,脑梗死的临床实践讨论,第16页,需强调治疗标准,不能忽略基础病,检验指标注意点,西药治疗注意点,中药治疗注意点,脑梗死临床上易忽略问题,脑梗死的临床实践讨论,第17页,1,2,3,4,5,争分夺秒标准,神经保护标准,整体考虑标准,个体化标准,综合治疗标准,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第18页,争分,夺秒标准,6h,内,6,72h,72h,至,1w,1w,后,超早期,早期,急性期后期,恢复期,半暗带存在,，,治疗最关键时期。,半暗带已消失,，抗凝可试用但效果不定；抗血小板聚集剂可用,。,控制感染和其它并发症,。,病情稳定，康复越早越好,。,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第19页,时间窗概念提醒,:,脑梗比心梗更要争分夺秒,!,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第20页,神经保护标准,各种粘附因子，,TXA2,，,PGI2,，,bFGF,；,GMP-140,，血小板生成素，肿瘤生长因子，,血小板球蛋白和血小板,4,因子等。其它,Adiponectin,，,Resistin,；脑梗死,Leptin,升高,新毒素,溶血磷脂酸血液浓度和谷氨酸等被认为有预测意义,。,不停发觉新毒素,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第21页,整体考虑标准,只调药品，忽略环境（音光温湿）影响；,使用甘露醇，忽略出入量平衡；,高血钠，仍用输液盐水及青霉素钠盐；,高热只用抗生素，忽略一周未排便,。,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第22页,整体考虑标准,机体内部统一,人与自然统一,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第23页,温度,湿度,声波刺激,光线环境,涵养床位,整齐休息环境,心理抚慰,人与自然,统一,适宜的,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第24页,机体内部统一,营养均衡,输液标准,康复介入,重视预防,呼吸为先,补足水分,头部降温,预防感染,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第25页,个体化标准,在遵照共同治疗规范基础上，更强调个体化治疗标准。,并发症如感染、心律、血糖、纤原、血脂、血压、电解质等亦各异，应不一样处理。,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第26页,综合治疗标准,不以自己专业制订治疗方法。不能用同一个药品治疗全部患者。,在整体观念和个体化标准前提下，综合手术、药品、中西医结合以及其它疗法，因人适时地选取，是脑梗死最正确治疗标准。,需强调治疗标准,脑梗死的临床实践讨论,第27页,不能忽略基础病,代谢综合征,高同型半胱氨酸血症,尿潴留及便秘,其它情况,脑梗死的临床实践讨论,第28页,代谢综合征,腹型肥胖,高血压,高脂血症,高血糖,高尿酸血症等,关键：控制饮食，减轻体重,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第29页,高尿酸重点在内源性尿酸，主要是将人体产生大量尿酸排出体外，而并不是,20%,入手。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第30页,高同型半胱氨酸血症,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第31页,1931,年,Vigneaud,首次从膀胱结石中分离得到,60,年代，,McCully,高胱氨酸尿症早期伴心梗、中风等,70,年代，动物模型证实,Hcy,造成类似血管损害,80,年代，,Wilken,流行病学调查 心血管独立危险原因,同型半胱氨酸研究进展（,Hcy,）,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第32页,90,年代，欧洲,19,中心“,HCY,与血管性疾病”协作研究证实,高,HCY,血症对血管性疾病发病相对危险度是,2.2,年，,Boushey 27,研究荟萃分析证实 独立危险原因,年，,AHA,动脉粥样硬化、脑卒中,/TIA,独立危险原因,年，欧洲卒中指南,年，中国卒中二级预防指南,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第33页,Hcy,代谢,同型半胱氨酸是一个含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物,环境,遗传,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第34页,影响,Hcy,代谢,原因,遗传原因,原材料过剩,辅助因子缺乏,药品及其它,编码亚甲基,四氢叶酸还原酶,基因缺点,饮食中蛋氨酸含量增多,摄入不足人群,丢失过多人群,额外代谢需要,抗肿瘤药、麻醉药、避孕药、抗癫痫药、抗病毒药等影响,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第35页,Hcy,作用,机制,炎症,血管硬化,氧化应激,36,血清中,Hcy,与炎症介质成正相关,引发内皮功效紊乱，平滑肌细胞增生，血小板功效和脂质代谢及凝血,-,纤溶系统紊乱,Hcy,氧化后生成过氧化氢，对血管内皮有强烈毒性作用,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第36页,Hcy,造成血管硬化过程示意图,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第37页,Hcy,改变脑膜血管通透性，改变血脑屏障结构,Am J Physiol Cell Physiol,;290:883-891,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第38页,Hcy,检测方法,气相色谱,-,质谱联使用方法,高效液相色谱法,全自动荧光偏振免疫测定,酶联免疫吸附法,高效毛细血管电泳,化学发光法,生化法（酶循环速率法）,生化法（酶转换法,）,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第39页,Hcy,检测方法及方法学比较,检测方法,所需仪器,方法学评价,气相色谱-质谱联使用方法,气相色谱仪,操作复杂，耗时长，仪器设备要求高，除一些专门试验进行测定外，普及很困难。,高效液相色谱法（,HPLC,）,液相色谱分析仪,灵敏度,高,，分离效果,好,但操作较为,复杂,，,不适合,临床批量检测,全自动荧光偏振免疫测定（FPIA）,荧光偏光免疫,检测仪,灵敏度,高,，检测速度,快,，需要特定检测仪且价格,昂贵,，故短时间期内,不易,普及。,酶联免疫吸附法,（,ELISA,法）,酶标仪,经典免疫检测方法，灵敏度高，特异性强，但精密度差，花费人力，操作时间长，不宜做单个标本和急诊标本。,高效毛细血管电泳法,电泳仪,主要用于试验研究，有在临床使用报道。特点与色谱方法相同,化学发光法,化学发光仪及,原装试剂,快捷、操作简单、自动化程度高，可降低人为误差，准确度高、精密度强且可测定大量标本，但仪器及原装试剂盒成本高。,生化法（酶循环速率法）,全自动生化,分析仪,成本低廉、样本处理量大、样本耗用量小、检测速度快、操作简单、检测方法先进、但干扰原因较多。,生化法（酶转换法）,（台塑）,全自动生化,分析仪,成本低廉,、样本处理量大、样本耗用量小、检测速度,快,、操作,简单,、检测方法,先进,、结果准确。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第40页,台塑生医同型半胱胺酸检验试剂盒,台塑生医用基因工程技术得到对,Hcy,特异性极高基因重组酶,methionine,-lyase,（,HCYenzyme,），对,Hcy,有极佳专一性作用。用此酶技术，开发出同型半胱氨酸检验试剂盒。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第41页,台塑生医,Hcy,检验试剂盒优点,价格廉价。,同类产品中最廉价，性价比最高。每个成本,45,.00,元。,与国际最新标准接轨。,以,WHO,诊疗标准即低于,10umol/l,。,稳定,：唯一干粉独立包装，保留更方便，质量更稳定。,时,：总反应时间约,10,分钟，可快速取得检测结果。,工,：可利用全自动生化仪，无需搭配专用仪器使用。,准确、灵敏、准确高。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第42页,高同型半胱氨酸血症定义,年最新美国卒中,/,心脏协会缺血性脑卒中诊治指南中定,Hcy10mol/L,为,Hcy,升高,德国、澳大利亚、瑞士,Hcy,协会明确指出：,Hcy,小于,10mol/L,为安全范围,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第43页,血浆,Hcy,水平和心脑血管事件风险呈连续正相关；其“安全”下限尚无法最终确定。,补充叶酸预防心脑血管事件大型研究中，绝大多数均不考虑受试者基线,tHcy,水平。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第44页,JANA.,；,7,；,11-24 Circulation;113;e409-e449,年美国,AHA,指南，将高同型半胱氨酸血症 由,1999,年,Hcy15umol/L,更改为,10umol/L,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第45页,血浆,Hcy,水平与心脑血管事件发生率*,JANA.,；,7,；,11-24,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第46页,荟萃研究表明,*,：,Hcy,每升高,5,mol/L,脑卒中风险升高,59%,缺血性心脏病风险增加,32%,Hcy,每降低,3,mol/L,脑卒中风险降低,24%,缺血性心脏病风险降低,16%,心脑血管疾病,Hcy,*,BMJ,;325:1202,1206,Hcy,水平对心脑血管事件影响,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第47页,血浆,hcy,水平与脑卒中等心血管事件有亲密联络*,中国,39165,例,15,年跟踪,hcy,流行病学研究,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第48页,1823,例初发卒中，,4.5,年随访,校正年纪、性别、吸烟、饮酒等传统危险原因,J.Clin.Intem.Med,，,October,Vol,29,No10 P666-668,Hcy,升高是,卒中复发,和,心脑血管事件再发,风险增加独立危险原因*,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第49页,Hcy,升高是卒中复发和心脑血管事件,再发风险增加独立危险原因*,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第50页,Hcy,是脑卒中唯一独立危险原因,Recent study shown that,“,elevated homocysteine level was the,only,vascular risk factor independently associated with stroke,”,Volume17,Issue4,Pages 165-168(July),J Stroke Cerebrovasc Dis;17:165-168,Hcy,是动脉粥样硬化血管病变独立危险原因,*,1-6,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第51页,RISK FACTORS IN MI&STROKE,美国,中国,5,位外,1:2,28%,25%,8-10,mol/L*,对比观察,DEATH OF STROKE,STROKE,：,MI,HYPERTENSION,高胆固醇血症,血浆,Hcy,水平,第,1,位,5:1,19%,3%,15,mol/L*,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第52页,内分泌科疾病,神经内科疾病,男科,疾病,心内科,疾病,肾内科,疾病,皮肤科,疾病,消化科,疾病,风湿科,疾病,呼吸科疾病,骨外科,疾病,精神病,产科疾病,五官科,疾病,妇科,疾病,同型半胱氨酸与各种疾病亲密相关,儿科疾病,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第53页,同型半胱氨酸包括疾病：,心内科：,冠心病、致命性和非致命性心绞痛、心肌梗死、永久性房颤、高血压,神经科：,脑梗死,/,脑出血、厌食症与神经性贪食症、偏头痛、阿尔茨海默病、血管性痴呆、认知功效受损、运动神经元病、帕金森病、癫痫、脑白质疏松症,消化科：,萎缩胃炎、胰腺炎,/,癌、结直肠癌,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第54页,不能忽略基础病,产科：,流产及先兆子痫、产后脑静脉血栓,形成、多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病,儿科：,唐氏综合征、同型胱氨酸尿症、新,生儿窒息、新生儿体重减低,呼吸科：,睡眠呼吸暂停、肺栓塞,内分泌：,甲低、糖尿病、生长激素缺乏,五官科：,闭角青光眼、视网膜栓塞、喉癌,脑梗死的临床实践讨论,第55页,不能忽略基础病,妇科：,宫颈癌、佩吉特氏病,精神病：,抑郁症、精神分裂症等,皮肤科：,白斑、银屑病等,骨外科：,骨质疏松骨折、创伤应急综合征,男病科：,勃起障碍、精子降低,/,活力下降,肾内科：,慢性肾功效不全,风湿科：,风湿性疾病,脑梗死的临床实践讨论,第56页,高同型半胱氨酸血症治疗,去除病因,补充辅助因子,-,叶酸，维生素,乙酰半胱氨酸,中药应用,-,黄芪皂苷,其它相关原因,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第57页,高同型半胱氨酸血症治疗,去除病因,1.,合理膳食，纠正维生素叶酸摄入不足,2.,戒烟,限酒,3.,治疗原发病如糖尿病，慢性肾功不全等,4.,补充对应激素,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第58页,高同型半胱氨酸血症治疗,补充叶酸，维生素,适当补充,VitB,12,和,/,或叶酸，对临床降低和消除高,Hcy,血症快速有效,有研究认为叶酸与,VitB,12,适用，比单用叶酸或者单用,VitB,12,效果要好,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第59页,高同型半胱氨酸血症治疗,乙酰半胱氨酸,N-,乙酰半胱氨酸能够降低,Hcy,，而且呈剂量依赖性。,可作为对维生素不敏感者替换治疗。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第60页,高同型半胱氨酸血症治疗,黄芪皂苷,-4,黄芪皂苷,-4,可防治由,Hcy,氧化应激引发一氧化氮合成酶功效障碍所致内皮功效损伤,。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第61页,高同型半胱氨酸血症治疗,其它相关原因,瘦素可在一定程度上调整,Hcy,代谢,。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第62页,高同型半胱氨酸血症合并疾病治疗,糖尿病,高血压,帕金森,高脂血症,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第63页,高,Hcy,合并糖尿病治疗,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第64页,二甲双胍可造成同型半胱氨酸升高。,二甲双胍治疗妊娠期以及非妊娠期多囊卵巢综合征患者，均未发觉,Hcy,升高。,格列美脲,+,吡格列酮，格列美脲,+,罗格列酮可使代谢综合征患者血糖、血脂、,Hcy,显著好转,。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第65页,高,Hcy,合并高血压治疗,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第66页,H,型高血压,H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高（大于,10mol/L,）高血压患者定义为,H,型高血压。,Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as,H-type hypertension,.,中华内科杂志,；,vol.47;No.12,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第67页,每四名高血压就有三名属,H-,型,91%,63%,75%,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第68页,高血压和高,Hcy,含有协同作用,0,5,10,15,20,25,30,Reference,Cholesterol,Smoking,Hypertension,No Elevated Fasting Homocysteine,Elevated Fasting Homocysteine,Risk Factors,.,Relative Risk(Vascular Disease),不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第69页,中国人群研究一样表明：,HCY+,高血压,双重危险原因显著增加国人脑卒中事件,P0.001,P=0.001,P0.001,P=0.002,H-,型,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第70页,CC,CT,TT,我国高血压病人,MTHFR,基因,C677T TT,型频率（,%,）,60,50,40,30,20,10,0,我国六大城市高血压患者,TT,基因型约占四分之一,24.5,50.4,25.1,中国高血压患者,MTHFR,基因,C677T TT,型,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第71页,P=0.000,P=0.000,Huo et al.(paper under review),高血压患者,TT,基因型,Hcy,水平约比,CC/CT,基因型高一倍,MTHFR C677T,基因型与同型半胱氨酸（,Hcy,）水平,脑梗死的临床实践讨论,第72页,荟萃分析表明,MTHFR C677T TT,基因型与脑卒中发生显著正相关,(OR=1.26;95%CI:1.14-1.40),脑梗死的临床实践讨论,第73页,应对中国脑卒中高发最正确策略,:,同时降压降,Hcy,有效控制,H,型高血压,“,Because CVD risk factors interact with each other,moderate reductions in several risk factors can be more effective than major reductions in one.,.”,从,“单纯追求降压达标”,到,“优化联合控制多重危险原因”,Lancet.;365:434-441.,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第74页,降压,+,降低,Hcy,是预防卒中最正确策略,来自,Polypill,概念,不一样危险原因对,IHD,和卒中作用强度不一样,降压药与叶酸复方，能够降低卒中,72%,BMJ,;326;1419,脑梗死的临床实践讨论,第75页,ACEI,与叶酸在心脑血管事件预防干预机制中协同作用,WAFACS,n=5442,，,7.3 yrs of follow-up,；,The combination of ACEI and folic acid further reduced CVD events by 19%.,脑梗死的临床实践讨论,第76页,降压,+,降,Hcy,依那普利叶酸片,Enalapril Folic Acid Tablets,脑梗死的临床实践讨论,第77页,高,Hcy,合并帕金森治疗,左旋多巴能否降低同型半胱氨酸还有争论。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第78页,高,Hcy,合并高脂血症治疗,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第79页,非诺贝特，辛伐他汀，阿伐他汀对同型半胱氨酸含有中立作用。,研究显示：普伐他汀（,40mg/,天），,6,个月可降低芬兰健康青年血中,Hcy,。,肥胖负面影响血脂及,Hcy,。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第80页,尿潴留及便秘,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第81页,通腑通便应列为脑梗死治疗常规伎俩之一,辨证施治是正确方法：,(1),实秘：热秘 气秘,(2),虚秘：气虚便秘 血虚便秘 阳虚便秘,硫酸镁,/,甘露醇加水,通便未正式加载药典。,不要轻易灌肠。,不能忽略基础病,脑梗死的临床实践讨论,第82页,应激溃疡,重视呃逆,重视癫痫,镇静镇痛,酸碱平衡,心脏原因,不能忽略基础病,其它情况,脑梗死的临床实践讨论,第83页,尿常规,血糖,血流变,D-,二聚体,检验指标注意点,脑梗死的临床实践讨论,第84页,西药治疗注意点,阿司匹林正确使用,降脂药品正确使用,甘露醇正确使用,脑梗死的临床实践讨论,第85页,中药治疗注意点,中医治疗需要辩证论治,中药治疗不可长久应用,脑梗死的临床实践讨论,第86页,神农本草经,365,味分上、中、下三品。,严格控制剂量,中病即止,配伍禁忌、症型禁忌、妊娠禁忌、药食禁忌,患者耐受性不一样,中药治疗注意点,脑梗死的临床实践讨论,第87页,Q&A,Thank you for your attention,。,您任何宝贵意见和提议,都是促使我们进步源泉,。,脑梗死的临床实践讨论,第88页,叶酸剂量,Arch Intern Med.;161695-700,（,Archives of Internal Medicine,影响因子,9.11,）,叶酸,0.8mg,在三个,hcy,组均取得最大效果最正确效果。叶酸补充是个长久过程。,美国叶酸强化,天天补充,0.1mg,叶酸仍不能满足叶酸需求。,脑梗死的临床实践讨论,第89页,不能忽略基础病,*,1 N Engl J Med,1991,32:1 14921 155,*2 Lancet,1995,346:1 39521 398.,*3 Lancet,1999,354:4072413.,*4,美国缺血性卒中与,TIA,防治指南,*5,欧洲卒中防治指南,*6,中国卒中二级预防指南,脑梗死的临床实践讨论,第90页,