钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,钱家鸣慢性腹泻诊疗与思维,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第1页,病例-1,女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。,7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化食物无恶臭。曾屡次粪便检验均正常，屡次胃镜检验均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大,。,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第2页,病历-2,中老年男性。腹泻2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效（150mg 1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发觉肝内占位1月。,病历2与3问题：共同病例特点是什么？,可能诊疗,首选下步检验,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第3页,病例3,病例4,性别/年纪,女性，33岁,男性，46岁,主诉,腹泻1年，腹痛8月,腹泻6月,既往史,2年前因“胰腺癌行胰十二指肠切除术”,饮酒史,腹泻特点,10次日，可见油滴,1350-5300ml/d，有油滴,禁食,好转,无显著改进,粪苏丹III染色,阳性,阳性,尿BT-BAPA,56.6%,7-36%,D-木糖,1.9g/5h,二十四小时粪脂肪定量,28.76g/d,14.5g/d,血常规,正常,嗜酸细胞：8-20%计数增加,结肠黏膜,正常,中度嗜酸细胞侵润,胃镜,正常,正常,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第4页,病历3与4,问题：诊疗？,可能合并疾病,怎样判别诊疗？嗜酸性肠炎？,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第5页,腹泻试验室检验,病历讨论,腹泻诊疗流程与思维,腹泻定义与分类,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第6页,腹泻定义,慢性腹泻定义,排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适,正常：3次/周 3次/日，200g/日,急性腹泻：3 周（偶然6-8周）,慢性腹泻：3周（通常6-8周）,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第7页,慢性腹泻病理生理与分类,渗透性腹泻,是因为食入大量不能吸收溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引发腹泻。,分泌性腹泻 特殊物质胃肠激素,动力腹泻,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第8页,渗透性腹泻主要病因,1腔内原因(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎,2粘膜原因：见于成人乳糜泻，Whipple病，脂蛋白缺乏症,Whipple病小肠 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白 颗粒和巨噬细胞侵润。,乳糜泻对麦胶不耐受 非热带脂肪泻,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第9页,3粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB，Crohn病,4细菌过分生长 1)细菌可将双糖分解为短链,脂肪酸。,2)胆酸过分分解破坏了胆,酸肠肝循环。,渗透性腹泻主要病因,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第10页,4细菌过分生长,3)脂肪酸羟化而刺激分泌。,4)炎症-肠粘膜损伤。,渗透性腹泻主要病因,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第11页,渗透性腹泻,渗透性腹泻特点：,1,大便量普通小于每日1L。,2禁食48小时后腹泻停顿或显著减轻。,3大便酸度增高，pH值在5左右(正常人pH7),血浆粪便溶质差扩大,正常人血浆粪便溶质差100 mmol/L H,2,O,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第12页,肠腔中内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸,合成 分泌 回肠,正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收,（每日排出胆酸仅 500mg）,分泌性腹泻病因,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第13页,分泌性腹泻病因,促分泌原因,细菌肠毒素：细菌肠毒素(霍乱)。,体液性：VIP，胃泌素，羟色胺，降钙素。,广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时,其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，先天氯化物腹泻（CL-：HCO-3交换机制）,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第14页,分泌性腹泻特点,1,.每日大便量1L(最多达10L)。,2.大便为水样，无脓血。,3.溶质差普通小于50mmolL H,2,0。肠道过分分泌，因而其电解质组成与血浆十分靠近。,4.pH偏碱性或为中性。,5.禁食48小时后腹泻仍连续存在，大便量500ml二十四小时。,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第15页,动力性腹泻,原发,：,IBS,感染性腹泻引发IBS,流行性慢性腹泻,继发：甲亢,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第16页,腹泻试验室检验,吸收功效检验,小肠粘膜吸收功效 D木糖吸收试验（5g）25%D木糖,尿排出（1.2g）。敏感性91%，,特异性98%。,细菌过分生长 乳果糖氢呼气试验,胰腺外分泌功效不足 粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑 50 为异常,BT-PABA-胰功效试验 敏感性80-90%，,特异 性 80-85%。,腹泻试验室检验,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第18页,所谓溶质差(Solute Gap)是指粪便渗 透压与粪便电解质当量浓度之差。,溶质差=血浆渗透压-2（粪Na,+,+K,+,）,正常人血浆粪便溶质差100 mmol/LH,2,O,粪溶质差-在腹泻诊疗中意义,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第19页,粪溶质差-在腹泻诊疗中意义,粪溶质差,=,血浆渗透压或290mosm/KgH,2,O-2(Na+K)mM,粪Na 90mM和溶质差50mosm/KgH,2,O：,分泌性腹泻或Na,2,SO,4,或Na,2,PO,4,摄入引发渗透性腹泻,粪Na 125mosm/KgH,2,O：,渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第20页,粪Na 150mM和粪渗透压375-400mosm/KgH,2,O：,考虑标本被浓缩尿液污染,粪渗透压225g.,10.病理性十二指肠活检,11。直肠和乙状结肠镜有病剪发觉。,3项或3项以上为器质性病变。,判别器质性和功效性慢性腹泻,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第24页,重症腹泻或难诊疗腹泻-1,大量水样便，或诊疗不明吸收不良，炎症性或小量水样便,搜集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na,+,、K,+,、渗透压、计算溶质差，并检测有没有应用泻药。,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第25页,重症腹泻或难诊疗腹泻-1,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,内分泌肿瘤,VIP瘤或WDHA综合征,3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤,，血胃泌素升高,类癌综合征,，尿5-HIAA升高,甲状腺髓样癌,，血降钙素升高,胰高糖素瘤,，血中胰高糖素升高,非内分泌肿瘤,肥大细胞增生症,，尿组胺升高,绒毛状腺瘤，,低钾血症，结肠镜和活检能够确诊,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第27页,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,重症腹泻或难诊疗腹泻-3,（接上）,人为原因致分泌性腹泻，,FM，缓泻剂检测阳性，,Room试验阳性,慢性特发性腹泻或假性胰源性霍乱，,排除性诊疗，分泌性腹泻检验全部阴性,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第28页,The End,钱家鸣慢性腹泻的诊疗和思维,第29页,