外科医嘱和医疗文书书写规范.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,外科临床医嘱及医疗文件书写规范,顺德区第一人民医院心胸外科,张克强,外科医嘱和医疗文书书写规范,第1页,一、惯用处方格式及外科医嘱常规,A、门诊处方格式,B、暂时医嘱书写规范,1、入院暂时医嘱常规,2、手术医嘱常规,C、长久医嘱书写规范,1、入院长久医嘱常规,2、术后长久医嘱常规,外科医嘱和医疗文书书写规范,第2页,A,、门诊处方书写格式：,R,剂型 药品全名 药品规格 总量,使用方式 使用剂量,外科医嘱和医疗文书书写规范,第3页,R,Tab Digoxin 0.25mg X 7,片,Sig:0.25mg tid,Cap Ranitiding 0.15 X 28,片,Sig:0.15 bid,Sol Mixt Brown 100ml X 2,瓶,Sig:10ml qid,头孢拉啶胶囊,250mg X 18,片,Sig:500mg 3 X III,外科医嘱和医疗文书书写规范,第4页,R,Inj 10%G.S 100ml X 3,Inj PenicillinNa 320万u 1X3 AST(),Inj vit k1 10mg X 1Amp,Sig:10mg iv,外科医嘱和医疗文书书写规范,第5页,B,、暂时医嘱书写规范,暂时医嘱是为短期治疗或暂时医疗处置所设计医嘱，其应用范围是：,仅在三天内使用药品：如使用磷酸可待因做1-3天止咳治疗。,仅使用一次药品或处置：如入院时抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第6页,1,、惯用入院暂时医嘱示范,血 I II BG,尿常规,大便常规,凝血三项,免疫三项,电肾10项,肝功效10项,外科医嘱和医疗文书书写规范,第7页,乙肝6项,*肿瘤5项,*肝炎常规,ECG,B超：肝胆胰脾双肾*子宫附件,胸腹联透*胸部正侧位片,*CT,胃镜 食道吞钡,纤支镜,外科医嘱和医疗文书书写规范,第8页,2,、手术医嘱,1、明早晨8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术,2、今晚10PM后禁食（术晨禁食）,3、备皮、更衣,4、配X型全血 XX ml,配X型血浆 XX ml,5、Inj Procaine AST (),Inj PenicillinNa (),外科医嘱和医疗文书书写规范,第9页,6、术前停留胃管、尿管,7、今晚8PM肥皂水灌肠,（术前晚8PM肥皂水灌肠）,*今晚明晨清洁灌肠,*石蜡油 30ml po 8PM,8、Inj luminal 0.1 im,Inj Atropin 0.5mg 术前30分,*Inj Scopolamini 0.3mg,9、带物品上手术室：,外科医嘱和医疗文书书写规范,第10页,水封瓶一套,纤维蛋白元 0.5,一次性胸带一条,一次性负压瓶一个,外科医嘱和医疗文书书写规范,第11页,C,、外科惯用长久医嘱规范,使用,3,天以上药品或治疗办法及观察指标标准上要开长久医嘱。,书写长久医嘱两标准：,外科医嘱和医疗文书书写规范,第12页,按治疗方式标准,1,、先开静脉输液医嘱,2,、再开静脉注射医嘱,3,、最终开口服药医嘱,外科医嘱和医疗文书书写规范,第13页,按治疗药品种类标准,1,、先开抗菌素,2,、次开主要治疗药品,3,、再开辅助治疗药品,4,、最终开普通治疗药品,外科医嘱和医疗文书书写规范,第14页,1,、外科常见入院长久医嘱示范,按外科常规护理,II 级护理,普食（糖尿病饮食）,*测BP、P bid,Inj 10%G.S 100 ml,Inj PenicillinNa 320万U,iv drop bid AST(),外科医嘱和医疗文书书写规范,第15页,Inj 10%G.S 300 ml,Inj Amikacin 0.4,iv drop qd,Inj 0.9%N.S 300 ml,Inj Aminophyllin 0.25,iv drop qd,Inj 10%G.S 300 ml,Inj vit C 2.0,Inj vitB6 0.2,iv drop qd,外科医嘱和医疗文书书写规范,第16页,Tab Toclase 25 mg tid,Sol M.Brown 10 ml tid,金施尔康片 1片 qd,外科医嘱和医疗文书书写规范,第17页,2,、外科术后长久医嘱示范,1,、按全麻下左上肺叶切除术后常规护理,2,、,I,级护理,3,、禁食,4,、告病重,5,、留陪人,6,、心电监护*,（测,BP,、,P q2h3,次平稳后停）,一次性电极片,3,块,qd,外科医嘱和医疗文书书写规范,第18页,7、吸氧,注射用水500ml qd,一次性双腔吸氧管一条 qod,8、换药（大）qd,9、Inj 0.9%N.S 100 ml,Inj Fortun 2.0,iv drop bid,10、Inj 10%G.S 100 ml,Inj Ranitiding 0.2,iv drop qd,外科医嘱和医疗文书书写规范,第19页,11、Inj 10%G.S 500 ml,Inj vitC 2.0,Inj vitB6 0.2,iv drop qd,12、Inj N.S 20 ML,Inj Gentamycin 8万u,地塞米松针 5mg,A靡蛋白酶 4000u,雾化喷喉 bid,外科医嘱和医疗文书书写规范,第20页,二、常见外科医疗文件书写要求,1,、病程统计,入院,3,天内病程统计,术后,3,天内病程统计,2,、手术统计,3,、特检申请单书写要求,外科医嘱和医疗文书书写规范,第21页,病程统计之入院,3,天内统计,1、患者普通情况，有没有特殊阳性体征发觉或入院查体时阳性体征有没有改变。上级医师查房意见。,2、患者病情是否稳定，化验检验及特殊检验结果分析，是否支持诊疗？是否须深入检验？上级医生意见怎样？是否科内讨论。,3、全方面总结患者情况，确定有没有手术适应证，有没有禁忌症，决定做什么手术。科内讨论结果怎样？上级医生意见。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第22页,病程统计之术后,3,天内统计,1,、患者是否清醒，有没有术后并发症，,2,、引流管（专科引流管、胃管、尿管等）是否通畅，引流液颜色、量、引流速度（毫升,/,小时或毫升,/,日）。,3,、患者自述症状情况。,4,、伤口情况，生命体征怎样，查体情况（阳性体征及有判别诊疗意义阴性体征）。,5,、化验检验及特殊检验结果及分析。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第23页,5,、当前治疗方案（较为详细如：用复达欣抗炎、雷尼替丁预防应激性溃疡等），上级医师查房意见。,6,、治疗方案有没有变动并分析之。（患者出现二重感染迹象，今停用复达欣，改阿莫西林抗炎并加用大扶康治疗真菌感染）。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第24页,普通手术统计书写规格,1、麻醉情况及患者体位、消毒、切口描述。,2、术中所见描述：病变大小、性质、与周围组织关系等。,3、主要手术步骤。,4、术野止血、清洗情况，关闭切口前纱布器械查对情况。,5、手术结束后总结。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第25页,以阑尾炎手术为例做说明：,外科医嘱和医疗文书书写规范,第26页,硬膜外麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹麦式切口，逐层切开各层组织，入腹。,术中见阑尾约8X2CM，呈结肠后位，阑尾表面充血水肿，与大网膜及肠脂垂等粘连，无化脓坏俎，阑尾腔内有1X1CM大小粪石。,用纱布将小肠推向内侧，找到阑尾，用阑尾钳夹住阑尾系膜，分离粘连，分离阑尾系膜，结扎止血，显露阑尾根部，结扎阑尾动脉。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第27页,用4#线于结肠壁距阑尾根部1CM处做荷包，距阑尾根部0.5CM处用7#线结扎阑尾，于结扎线上方0.3CM处切除阑尾，阑尾残端用III型安尔碘消毒（依次石炭酸、酒精、生理盐水消毒），收紧荷包，包埋阑尾残端。包埋不满意，又用4#线缝2针8字将大网膜覆盖荷包包埋处。,清理右下腹，观察术野无显著渗血，清点纱布器械无误后，逐层关闭切口各层。,手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳，术后病人送返病房。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第28页,C,、特检申请单书写要求,术后特检申请单一定要注明做了什么手术,当日为术后多长时间,术后有何改变或异常,（包含查体情况，引流情况）,检验目标是什么,外科医嘱和医疗文书书写规范,第29页,比如：肺癌左上肺叶切除术后,3,天申请拍胸片。,左上肺叶切除术后,3,天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左胸引流管引流通畅，引出少许淡黄色清亮液。,临床诊疗：左肺癌，左上肺叶切除术后,检验目标：了解肺部情况及左胸有没有血气胸,检验部位：床边胸片。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第30页,比如：,肺癌左上肺叶切除术后,3,天申请,B,超定位抽胸水。,左上肺叶切除术后,3,天，体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，已拔胸管，胸片示左胸包裹性积液。,临床诊疗：左肺癌，左上肺叶切除术后,检验部位及目标：左胸,B,超，了解胸积液情况并请定位。,外科医嘱和医疗文书书写规范,第31页,