医学结直肠和肛门疾病.ppt

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结直肠和肛门疾病,结直肠与肛管疾病,汪建平,中山大学附属第六医院,第一节结直肠、肛管解剖生理概要,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠,成人结肠全长平均约,150 cm,（,120,200 cm,）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志,：,即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠组织学结构,第,29,章,结直肠与肛管疾病,升结肠,腹膜,间,位器官,后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降,部,横结肠,腹膜内位器官,横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下,降结肠,腹膜,间,位器官,乙状结肠,腹膜内位器官,易扭转,长约,40cm,分为固定段和活动段,阑尾,腹膜内位器官,盲肠,腹膜内位器官,易扭转,回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流,第,29,章,结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第,29,章,结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第,29,章,结直肠与肛管疾病,侧面观,直肠的位置,直肠、肛管解剖,第,29,章,结直肠与肛管疾病,齿状线（,dentate line,）,直肠与肛管的交界线，,由肛瓣及肛乳头组成，,外观呈锯齿状,直肠皱襞,A.,上直肠皱襞,B.,中直肠皱襞,C.,下直肠皱襞,A,B,C,直肠、肛管解剖,第,29,章,结直肠与肛管疾病,齿线,的临床意义,齿线以上,粘膜,直肠上动脉,直肠上静脉丛,内痔,淋巴引流向上,至腹主动脉周围,或髂内淋巴结,植物神经支配,齿线以下,皮肤,直肠下动脉,直肠下静脉丛,外痔,淋巴引流向下,至腹股沟及,髂外淋巴结,阴部内神经支配,第,29,章,结直肠与肛管疾病,解剖学肛管,：,指齿状线至齿状线下方,1.2,1.5cm,处（肛缘）。这段管状结构长度约,1.5cm,。,外科学肛管,：,指肛门直肠环至齿状线下方,1.2,1.5cm,处。这段管状结构实际上是直肠柱区,+,解剖学肛管，直肠柱区长约,1.5-2.0cm,，故外科肛管长约,3.0,3.5 cm,。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,解剖学肛管,VS,外科学肛管,第,29,章,结直肠与肛管疾病,直肠系膜下缘,直肠系膜,(,解剖学无,“,直肠系膜,”,这一名词,),外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈,1.5-2.0cm,厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第,3,骶椎前方，下达盆膈。,第,29,章,结直肠与肛管疾病,直肠、肛管肌肉,随意肌,：肛门外括约肌,肛提肌,不随意肌,：肛门内括约肌,中间肌层,：联合纵肌,肛管直肠环,：有重要括约功能，,切断可,致肛门失禁,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肛门内括约肌,第,29,章,结直肠与肛管疾病,Page,17,耻直肌,外括约肌浅部,外括约肌皮下部,耻尾肌,尾骨,后正中线,Arun Rojanosakul,Page,18,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,耻直肌,Arun Rojanosakul,Page,19,耻尾肌,耻直肌,肛门内括约肌,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,肛门后深间隙,肛尾韧带,Arun Rojanosakul,直肠周围间隙,肛提肌上,骨盆直肠间隙,直肠后间隙,肛提肌下,坐骨肛管间隙,肛门周围间隙,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肛垫,自齿状线上,1.5cm,的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,血管：,包括动脉、静脉、动静脉吻合管。,支持结构：,Treitz,肌、,Parks,肌、结缔组织、弹力纤维。,粘膜：,直肠肛管移行上皮（,ATZ,上皮）。,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肠系膜,上动脉,回结肠动脉,右结肠动脉,中结肠动脉,盲肠,右结肠,横结肠,肠系膜,下动脉,左结肠动脉,乙结肠动脉,痔上动脉,直肠上动脉,降结肠,乙状结肠,直肠近端,直肠,直肠下端后壁,肛管和括约肌,肠系膜,上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉,骶中动脉,肛门动脉,痔内静脉丛,痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉,阴部内动脉,结直肠血管,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠血管造影,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠动脉,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠静脉,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肛管直肠动脉,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肛管直肠静脉,直肠上静脉丛：,经门静脉回流，位于齿状线上,直肠下静脉丛：,经髂静脉回流，位于齿状线下,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有,4,组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上,(,下动脉根部,),结肠上淋巴结,结肠旁淋巴结,中间淋巴结,中央淋巴结,右半结肠左半结肠,肠系膜上血管肠系膜下血管,根部淋巴结根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,第,29,章,结直肠与肛管疾病,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肛管直肠淋巴引流,上组,下组,向上肠系膜下血管根部淋巴结,两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结,向下髂内淋巴结,腹股沟淋巴结髂外淋巴结,髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,第,29,章,结直肠与肛管疾病,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结直肠肛管的生理功能,第,29,章,结直肠与肛管疾病,第二节结、直肠及肛管检查方法,第,29,章,结直肠与肛管疾病,常用检查体位,：,左侧卧位、截石位、胸膝位,、俯卧位（,肛门检查的时钟定位法,）,第,29,章,结直肠与肛管疾病,肛门直肠指检,右手戴手套涂以,润滑,液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。,测试肛管括约肌的,松紧度,，在肛管后方可触到肛管直肠环。,检查肛管直肠壁有,无触痛、波动感、肿块及狭窄,，,触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。,第,29,章,结直肠与肛管疾病,直肠前壁距肛缘,45 cm,，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。,根据检查的具体要求，,必要时作双合诊检查,。,抽出手指后，,观察指套有无血迹或粘液,，,若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。,肛门直肠指检：,第,29,章,结直肠与肛管疾病,不同类型的肛门镜,第,29,章,结直肠与肛管疾病,结肠检查,钡剂灌肠,结肠镜,CT/MR,直肠肛管检查,视诊、肛门镜、指诊、直肠镜,第,29,章,结直肠与肛管疾病,第三节,溃疡性结肠炎的外科治疗,第,29,章结直肠与肛管疾病,GEOGRAPHICAL PREVALENCE OF IBD,二、外科适应症,溃疡性结肠炎的外科指,征,:,中,毒性巨结肠,、,穿孔,、,出血,、,难以忍受的结肠外症状,（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及,癌变,。,另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现,顽固性的,症状而内科治疗无效,时,也可考虑手术治疗,。,第,29,章结直肠与肛管疾病,三、手术方式,全结、直肠切除及回肠造口术,早在,20,世纪,30,年代便已采用,彻底,切除了病变可能复发的,部位,解除,了癌变的,危险,治疗,溃疡性结肠炎手术的金,标准,衡量,其他手术的,基础,第,29,章结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结肠切除、回直肠吻合术,在,20,世纪,60,年代采用,保留直肠、肛管功能，避免回肠造口,没有,彻底切除疾病复发的,部位,存在,复发和癌变的,危险,第,29,章结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术,1947,年，,Ravitch,和,Sabiston,推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。,切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。,第,29,章结直肠与肛管疾病,各种类型的回肠储袋,第,29,章结直肠与肛管疾病,ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSIS,SURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS,术中完成的,回肠储袋,第,29,章结直肠与肛管疾病,第四节结肠癌,colon cancer,第,29,章结直肠与肛管疾病,一、定义,结,肠癌,(colon cancer),胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以,41,65,岁发病率高。近,20,年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。,是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,二、病因,饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维饮食,环境因素肠道细菌厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸,化学致癌物质亚硝酸盐、吸烟,内在因素,癌前病变,:,腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎,家族遗传,基因突变,第,29,章结直肠与肛管疾病,三、大肠癌变过程模式,正常,增生早期中期晚期癌浸润,上皮,微腺瘤,腺瘤腺瘤腺瘤转移,去甲基,MCC K-ras DCC P53 nm23,APC DCC,MMR,第,29,章结直肠与肛管疾病,四、病变部位,结肠癌肿好发部位,:,乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,第,29,章结直肠与肛管疾病,五、形态学分类,隆起型,:,肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，,出血，继发感染,;,右半结肠多见,浸润型,:,肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄,;,左半结肠常见,溃疡型,:,溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁,深层浸润性生长,;,多见于直肠,第,29,章结直肠与肛管疾病,肿块型,溃疡型,浸润型,第,29,章结直肠与肛管疾病,五、组织学分类,管状腺癌,乳头状腺癌,粘液腺癌,未分化癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,腺瘤癌变高分化腺癌中等分化腺癌,低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌,Broders 分级,级,:,2/3,以上癌细胞分化良好,高分化低恶性,级,:,1/2,2/3,癌细胞分化良好,中等分化，一般恶性,级,:,癌细胞分化良好者不足,1/4,低分化，高恶性,级,:,未分化癌,高恶性,第,29,章结直肠与肛管疾病,结直肠癌,TNM分期 (国际UICC),T 原发肿瘤,T,is,原位癌,T,0,临床未发现肿瘤,T,1,肿瘤局限于粘膜或粘膜下层,（包括腺瘤癌变）,T,2,癌肿侵犯肌层或浆膜层，但,未超越肠壁,T,3,癌肿穿透肠壁侵犯临近组织,器官,T,4,癌肿穿透肠壁侵入临近器官形,成瘘管者,T,5,T3或T4，但局部侵犯已超出,临近组织或器官者,T,X,局部侵润深度不祥,N 区域淋巴结,N,0,淋巴结无转移,N,1,淋巴结有转移,N,X,淋巴结情况不祥,M 远处转移,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,M,X,远处转移情况不祥,第,29,章结直肠与肛管疾病,结直肠癌国际,TNM分期,分期,TNM标志病变范围,0,T,IS,N,0,M,0,原位癌,T,1,N,0,M,0,癌局限于粘膜或粘膜下，,无淋巴结转移无远处转移,T,2,N,0,M,0,癌侵及肌层，未超越浆膜，,无淋巴转移,T,2,N,X,M,0,无远处转移,T,35,N,0,M,0,癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴,结转移，无远处转移,任何,T，N,1,M,0,任何深度的肠壁浸润，区域,淋巴结有转移，无远处转移,任何,T,任何N,M,1,任何深度的肠壁浸润，不论淋,巴结有无转移，远处已有转移,第,29,章结直肠与肛管疾病,七、临床表现,结肠,肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性,；,后期,症状,视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而,异,排,便习惯及粪便性状改变,（粘液血便,）,腹痛,腹部,包,块,全身,症状：贫血、消瘦、乏力、低热,等,第,29,章结直肠与肛管疾病,右半结肠癌的临床表现,起因,:右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，,肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向,腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、,出血及感染,症状,:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减,退、消瘦、发热；消化不良；持续性,右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后,期右侧腹部可扪及腹块,第,29,章结直肠与肛管疾病,左半结肠癌临床表现,起因,:,左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤,以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠,梗阻，症状出现较早,症状,:,排便习惯改变，便秘、便频或两者交替；,粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性,排便困难，便秘和腹部胀痛,第,29,章结直肠与肛管疾病,并发症表现,肠梗阻表现：,某些病例的首发表现。,肠穿孔表现：,最严重的并发症之一。,下消化道出血：,要想到肿瘤的可能。,内瘘表现,（结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等）：介绍一些特别的病例。,第,29,章结直肠与肛管疾病,“One finger in the throat and one in the rectum makes a good diagnostician.”,-Sir William Osler,第,29,章结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,早期诊断是关键,识别并警觉早期症状,对有可疑症状者进行有步骤的全面检查,重视指检、肠镜的筛查作用,第,29,章结直肠与肛管疾病,内窥镜检查,最直观的方法之一,第,29,章结直肠与肛管疾病,气钡双重对比造影,请一定要记住它！,第,29,章结直肠与肛管疾病,CT,检查,relationship and recurrence,仿真内镜,第,29,章结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,高危筛查人群,凡,40,岁以上有以下任一表现者应列为高危人群,：,级亲属有结直肠癌史者,；,有,癌症史或肠道腺瘤或息肉史,；,大,便隐血试验阳性,者；,以,下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史,。,非常重要,的概念！,第,29,章结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,识别并警觉早期症状,原因不明的,贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热,出现便血或粘液血便,排便习惯改变,，便频或排便不尽感,沿结肠部位,腹部隐痛,不适,沿结肠部位有,肿块,第,29,章结直肠与肛管疾病,鉴别诊断,-,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎亦有粘液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有,10,年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别。,*此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。,第,29,章结直肠与肛管疾病,九、治疗,手术,是最主要和有效的治疗方法,对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和,/,或远处转移的癌肿，予以综合治疗,早期发现、早期诊断、早期治疗,加强辅助治疗,治疗,关键,第,29,章结直肠与肛管疾病,临床决策,第,29,章结直肠与肛管疾病,77,结直肠癌根治性手术,(,radical resection of colorectal ca.),姑息性手术,(,paliative resection of colorectal ca.),放射治疗,(,radiotherapy),化学药物疗,(,chemiotherapy),免疫制剂治疗,(,i,mmunotherapy),生物治疗,(,biotherapy),中医药治疗,(,chinese-traditional medicine),第,29,章结直肠与肛管疾病,78,结肠癌手术方式,右半结肠切除术,right hemi-colon resection,横结肠切除术,transverse colon resection,左半结肠切除术,left hemi-colon resection,乙状结肠切除术,sigmoid colon resection,全结肠切除术,total colon resection,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,R,L,第,29,章结直肠与肛管疾病,手术应处理的血管,81,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿,切除范围,:大网膜、末端回肠15cm、,盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,右半结肠切除示意图,第,29,章结直肠与肛管疾病,结肠肝曲与右侧输尿管、,十二指肠的位置关系,84,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿,切除范围,:全,部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,第,29,章结直肠与肛管疾病,85,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠,切除范围,:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,第,29,章结直肠与肛管疾病,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,第,29,章结直肠与肛管疾病,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,第,29,章结直肠与肛管疾病,88,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌,切除范围,:,乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,第,29,章结直肠与肛管疾病,全结肠切除术,适应症,家族性腺瘤性息肉病,溃疡性结肠炎恶变,多原发结肠癌,手术范围,全部结肠及直肠、肛管,特殊情况的结肠癌,T4,的结肠癌,有腹膜转移的结肠癌,伴随远处转移的结肠癌,第,29,章结直肠与肛管疾病,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻,尽量做右侧结肠切除、一期吻合术,无法切除者，行捷径手术,盲肠造口减压效果不佳,左侧结肠伴急性梗阻,尽量一期切除肿瘤，手术包括：,结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合,左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭,左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合,无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,第,29,章结直肠与肛管疾病,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术,，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤,右侧结肠癌穿孔可做一期吻合,左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口,癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,第,29,章结直肠与肛管疾病,是外科治疗后的一个重要治疗措施,半数患者在术后会出现转移和复发，因此除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗,结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，,I,、,II,及,III,期的,5,年生存率约分别可达,90%,、,65%,及,30%,。,结直肠癌综合治疗,化疗,第,29,章结直肠与肛管疾病,93,结直肠癌综合治疗,放疗,:?,第,29,章结直肠与肛管疾病,结肠癌综合治疗方案的制定,原则,:,合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量,方法,:,以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗,。,术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗,术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗,术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗,、,生物免疫治疗,第,29,章结直肠与肛管疾病,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离乙状结肠系膜（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,结扎肠系膜下血管（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离乙状结肠侧韧带（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离直肠周围（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,离断直肠（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离结肠脾曲（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离右半结肠系膜（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离结肠肝曲（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术,游离回盲部（视频）,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,第五节直肠癌,carcinoma of rectum,第,29,章结直肠与肛管疾病,一、定义,直肠癌,(,carcinoma of the rectum):,即,乙状结肠直肠交界处至齿状线之间,发生的,癌,性病变，,是消化道常见的恶性肿瘤。,第,29,章结直肠与肛管疾病,二、概述,流行病学的变化中国人,VS,西方人,（,1,）直肠癌比结肠癌的比率高，,大约占,60%,*,（,2,）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的,60-75,（通过直肠指诊可以发现）,（,3,）青年人（,30,岁）直肠癌约占,10,15,（,4,）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧,（,5,）平均发病年龄,(48.3,岁,),美国白人,(69.8,岁,),*,目前,结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近,1,1,，主要是结肠癌发生率增高所致,第,29,章结直肠与肛管疾病,三、病因,原因不明，与下列因素有关,饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。,直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。,癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。,遗传因素以及遗传易感性。,溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,第,29,章结直肠与肛管疾病,四、病理,（一）大体分型：,溃疡型：约占,50,，此型分化程度较低，转移较早。,肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。,浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。,第,29,章结直肠与肛管疾病,四、病理,（二）组织学分型,腺癌：约占,75,85,，可分为乳头状和管状腺癌。,黏液腺癌：约占,10,20,，恶性程度较高。,未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。,其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,第,29,章结直肠与肛管疾病,基底细胞癌,鳞癌,第,29,章结直肠与肛管疾病,五、临床病理分期,Dukes分期,A,期,肿瘤局限于肠壁,A0,肿瘤局限于粘膜,A1,肿瘤侵及粘膜下,A2,肿瘤侵犯肌层,B,期,肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，,但尚能切除,C,期,不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴,结转移,C1,肿瘤附近淋巴结转移,C2,肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移,D,期,远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者,第,29,章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,直接浸润,癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需,1.52,年。,直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。,直肠癌侵犯前列腺,第,29,章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,淋巴结转移,上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。,下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。,第,29,章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,血行转移,癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至,肝,（,直肠癌手术时约有,10%15%,的病例已发生肝转移,）,也可由髂静脉转移至,肺、骨、,和,脑,等。,直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。,第,29,章结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,种植转移,直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。,*,Sister Mary Joseph,结节,肠道恶性肿瘤的脐部转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶,第,29,章结直肠与肛管疾病,七、临床表现,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。,直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。,肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。,癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。,晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。,直肠刺激症状,!,第,29,章结直肠与肛管疾病,八、诊断,直肠癌的检查应遵循,由简到繁,的步骤进行,1.,大便潜血试验检查,：作为普查或大肠癌的初筛手段。,2.,直肠指检,：直肠指检可以发现约,75,的直肠癌。,3.CEA,的检查,：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。*,*,直肠癌病人的血清,CEA,水平与肿瘤分期呈正相关关系，,I,、,II,、,III,、,IV,期病人的血清,CEA,阳性率依次分别为,25%,、,45%,、,75%,和,85%,左右。,第,29,章结直肠与肛管疾病,八、诊断,4.,内镜检查,：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。,临床上所说的“,3P”,检查是：,直肠指检（,P,alpation,）,直肠镜检,(,P,roctoscopy),咬取活检,(,P,unch biopsy),第,29,章结直肠与肛管疾病,八、诊断,5.,影像学检查,：,钡灌肠,主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。,腔内,B,超,可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。,CT,术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。,MRI,其,诊断价值优于,CT,，但费用较高。,PET-CT,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,直肠腔内,B,超,MRI,CT,钡灌肠,鉴别诊断,-,痔,(haemorrhoids),绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。,第,29,章结直肠与肛管疾病,肠癌,?,九、治疗,以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。,（一）手术治疗,手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。,TME,PANP,第,29,章结直肠与肛管疾病,TME,Total Mesorectal Excision,全直肠系膜切除,Holy Plane,神圣平面,是低位直肠癌手术必须遵循的原则,1982,年由,Bill Heald,提出,1998,年,TME,成为欧洲临床试验标准,2000,年确定,TME,这一名称,英国教授,Bill Heald,第,29,章结直肠与肛管疾病,TME,手术切除范围示意图,第,29,章结直肠与肛管疾病,TME,手术原则,直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。,保持盆筋膜脏层的完整无损。,直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于,5.0cm,。,大量临床研究证实：,TME,能有效降低局部复发率，提高生存率。,第,29,章结直肠与肛管疾病,A,B,第,29,章结直肠与肛管疾病,PANP,保留盆腔自主神经手术,P,elvic,A,utonomic,N,erve,P,reservation,中低位直肠癌手术必须重视,保护功能（排便、排尿及性功能）,第,29,章结直肠与肛管疾病,PANP,（,1981,年,日本,土屋）,手术分类,完全保留盆自主神经,切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛,切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛,完全切除盆自主神经丛,适应证,在,根治的前提下,PANP,适合于,60,岁以下,Dukes C,期以前的男性,患者,*,Dukes A,C,期的,60,岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行,PANP,者,远低于,未行,PANP,者，两组局部复发率无差异,第,29,章结直肠与肛管疾病,腹下神经丛的走形与分布,盆丛神经丛的走形与分布,盆丛的分支,PANP,第,29,章结直肠与肛管疾病,PANP,腹下神经丛,（骶前神经丛）,腹下神经丛,盆内脏神经,骶内脏神经,盆腔神经丛,直肠支,阴茎海绵体支（宫颈支）,前列腺支,膀胱支,第,29,章结直肠与肛管疾病,男性盆丛,第,29,章结直肠与肛管疾病,下腹下丛,右下腹神经,盆神经节,交感干,膀胱丛,直肠丛,前列腺丛,会阴神经,治疗方式,1.,内镜治疗,主要适用于较小的（,5mm,）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。,2.,局部切除,适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围,1cm,的全层肠壁。,第,29,章结直肠与肛管疾病,复旦大学中山医院内镜中心钟芸诗姚礼庆教授,第,29,章结直肠与肛管疾病,经肛门内镜显微手术,（,Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM,）,应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式,可应用于早期直肠癌的外科治疗,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（,Miles,，,APR,）,Hartmann,手术,直肠前切除术（,Dixon,AR,）,经耻骨切除吻合术,经腹骶联合切除术（直肠后切除术）,经腹肛切除吻合术（,Parks,）,经腹肛拖出式直肠癌切除术：,Bacon,术,、,Babcock-Black,术,、,Maunsell-Weir,术,、,Turnbull-Curait,术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除,、局部消融治疗,第,29,章结直肠与肛管疾病,经腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,APR 手术）,适用,：,下缘距离肛缘,5,cm,以内的直肠癌,切除范围,：,乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约,5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门,特点,:,根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门,第,29,章结直肠与肛管疾病,Miles,手术范围示意图,第,29,章结直肠与肛管疾病,139,Hartmann,手术,适用,：,直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口,特点,：,操作简,单,迅速；出血及并发症少；恢复期短；,但手上未能行一期吻合。,第,29,章结直肠与肛管疾病,Hartmann,手术示意图,第,29,章结直肠与肛管疾病,直肠前切除术（,Dixon，AR手,术）,适用,：,肿瘤下缘距离肛缘,5,cm,以上的直肠癌,方法,：,手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌,特点,:,术后控制排粪功能最好；盆腔内操作,相对较,困难,第,29,章结直肠与肛管疾病,吻合器协助,Dixon手术,优点,扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门,简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间,正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与,Miles,无明显差别,第,29,章结直肠与肛管疾病,吻合器协助,Dixon手术,示意图,第,29,章结直肠与肛管疾病,第,29,章结直肠与肛管疾病,吻合器协助,Dixon,手术（视频）,请移至网络增值服务平台观看此视频,经腹肛拖出式直肠癌切除术,Bacon 手术,方法,:,手术,中切除适当长度的肿瘤下端直肠后，,保留,肛管，,剥去肛管粘膜，将近端结肠,自肛,门,拖出、固定，,2,周以后切除肛外多余直肠,优点,:,切除,较彻底，保留肛门,缺点,:,肛管,无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易,控制,改良,Bacon,术：保留齿线上粘膜,1cm,及肛管周围括约肌,第,29,章结直肠与肛管疾病,Bacon,手术示意图,第,29,章结直肠与肛管疾病,中低位直肠癌规范手术（视频）,一、体位,截石位，消毒铺巾，插导尿管，下腹正中切口，绕脐右侧或左侧，保护切口,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,中低位直肠癌规范手术（视频）,二、切口及切口保护,探查腹腔，注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中,B,超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位及其周围组织的状况。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,三、输尿管显露,结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药,5,氟尿嘧啶,1,1.5g,。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,四、肠系膜下动、静脉分离,在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,五、骶前间隙的分离,提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,六、侧方分离,按照,TME,原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离，顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面。勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,七、直肠前方的分离,位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,八、直肠肿瘤下切缘的要求,打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔。注意勿损伤输尿管。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,九、直肠系膜长度的要求,在距肿瘤下缘,3,5,公分处及肿瘤上缘,10,公分处以上切除肠断，处理乙状结肠和直肠两端切缘后，进行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端。,吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口必须没有张力。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,十、吻合,冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流。直肠切除线应距癌瘤下缘至少,3cm,，近侧切断应在癌瘤上缘至少,10cm,；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方,5cm,。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,十一、预防性造口,为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘。,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,十二、侧方扩大淋巴清扫,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,腹腔镜直肠癌根治术,是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术,基本可以达到开腹手术同样的根治效果,术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术,第,29,章结直肠与肛管疾病,腹腔镜直肠癌手术（视频）,腹腔镜下低位直肠癌根治术中山大学附属第六医院汪建平教授,第,29,章结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,九、其他治疗,化疗,放疗,新辅助放化疗,生物靶向治疗,内镜支架治疗,第,29,章结直肠与肛管疾病,术前,放疗,：,适用于高度恶性；手术边缘病例；,肿瘤巨大并发感染；年龄太大者,术后,放疗,：,适用于手术切除不彻底；,Dukes,B,C期；肿瘤位于直肠下2/3者,手术前后,均放疗,：,“三明治”疗法,不能手术的直

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