腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振影像表现分析.pdf

44 ZHONGGUOYIXUEZHUANGBEI学术论著中国医学装备2023年8月第20卷第8期 China Medical Equipment 2023 August Vol.20 No.8*基金项目：军队后勤科技成果扩试实施计划(军后综2020335号)“军人健康信息存储和管理系统”解放军总医院第四医学中心放射诊断科 北京 100048 首都医科大学附属北京同仁医院放射科 北京 100005 西门子数字医疗科技(上海)有限公司北京分公司 北京 100102*通信作者：作者简介：杨淑辉，女，(1984-)，硕士研究生，主治医师，从事CT及MR诊断研究工作。文章编号 1672-8270(2023)08-0044-05 中图分类号 R735.4 文献标识码 AAnalysis on the image performances of CT and MR on retroperitoneal schwannomas/YANG Shu-hui,SHANG Liu-tong,ZHONG Yan,et al/China Medical Equipment,2023,20(8):44-48.Abstract Objective:To investigate the performances of computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)on retroperitoneal schwannomas,so as to improve the accuracy of that for imaging diagnosis.Methods:A total of 6 patients with retroperitoneal schwannomas who were confirmed by surgical pathology in our hospital were collected,and all of them underwent CT plain scan plus enhancement scan.One of them underwent MRI plain scan plus enhancement scan at the same time.The image features of them were analyzed and summarized.Results:All of the 6 cases were single lesion,and the lesions of them appeared cystic-solid.The densities of CT plain scan of them were lower than those of the muscle tissue at the same layer,and the densities of them were uneven.One case with bleeding was within the lesion,and four cases with micro calcification were within the lesion.The lesions appeared low signals on the T1 weighted imaging(T1WI)of MRI,and the T2 weighted imaging(T2WI)occurred the“target sign”of lower signal at center and high signal at periphery,and the lesions of diffusion weighted imaging(DWI)sequence appeared high signals,and the signals inside the lesions on the apparent dispersion coefficient(ADC)picture were slightly low,and the edge of that appeared high signals.On the CT and MRI enhancement images,all 6 cases appeared progressive enhancement,and the arterial phases of 5 cases appeared mildly uneven enhancement,and the obvious enhancement shadow of like small nodule could be found within internal lesion of 1 case.The interior of 1 case appeared uniform and significant enhancement at MRI delay period,and the degree of enhancement of that was higher than that of CT.The tortuous vascular shadows could be found in the interior or surround of the lesions of 4 cases.Conclusion:The retroperitoneal schwannomas mostly appears soft tissue masses of single round or oval shape with smooth and clear edges,which accompany with calcification,bleeding and cystic degeneration.In addition,the T2WI Target sign and uneven progressive enhancement are the characteristic manifestations of that.Key words Retroperitoneal schwannomas;Computed tomography(CT);Magnetic resonance imaging(MRI);Image performancesFirst-authors address Department of Diagnostic Radiology,The Fourth Medical Center of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China.摘要 目的：探讨腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振成像(MRI)表现，提高对其影像诊断的准确性。方法：选取医院收治的经手术病理证实的6例腹膜后神经鞘瘤患者，均行CT平扫+增强扫描检查，其中1例患者同时行MRI平扫+增强扫描检查，分析并总结其影像特征。结果：经CT及MRI检查，6例患者病灶均为单发且呈囊实性，CT平扫密度均低于同层面肌肉组织，密度不均。病灶内伴出血1例，细小钙化4例。病灶在MRI T1加权成像(T1WI)上呈低信号，T2加权成像(T2WI)出现中央稍低信号、周边高信号的“靶征”，弥散加权成像(DWI)序列病灶呈高信号，在表观弥散系数(ADC)图上病灶内部信号略低，边缘呈高信号。在CT及MRI增强图像上，6例患者均呈渐进性强化，其中5例动脉期呈轻度不均匀性强化，1例病灶内部可见小结节样明显强化影；1例MRI延迟期病灶内部呈均匀性明显强化，强化程度高于CT；4例病灶内部或病灶周围可见迂曲血管影。结论：腹膜后神经鞘瘤在CT及MRI上多表现为单发圆形或卵圆形的软组织肿块，边缘光滑、边界清晰，可伴钙化、出血、囊变，T2WI“靶征”及不均匀性渐进性强化为特征性表现。关键词 腹膜后神经鞘瘤；X射线计算机断层扫描(CT)；磁共振成像(MRI)；影像学表现DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2023.08.009引用本文：杨淑辉,尚柳彤,钟燕,等.腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振影像表现分析J.中国医学装备,2023,20(8):44-48.杨淑辉 尚柳彤 钟 燕 邢新博 许 贺 李天然*腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振影像表现分析*神经鞘瘤又称施万细胞瘤，是起源于周围神经鞘的施万细胞的良性肿瘤，好发于头颈部及四肢软组织1。腹膜后神经鞘瘤少见，仅占所有神经鞘瘤的0.7%，占原发腹膜后肿瘤的6%2。腹膜后神经鞘瘤一般无临床症状，多于体检时偶然发现，当病灶较大压迫周围组织可引起腹痛、腰痛等非特异症状。因腹膜后神经鞘瘤少见且临床表现无特异性，临床及影像医师对其认识不足，易误诊为节细胞神经瘤、副神经节细胞瘤、巨淋巴结增生症或腹膜后恶性肿瘤等。术前准确诊断腹膜后神经鞘瘤，有助于手术计划的制定和术前准备。为此，本研究对6例经手术病理证实的腹膜后神经鞘瘤的临床资料、X射线计算机断学术论著ZHONGGUOYIXUEZHUANGBEI 45中国医学装备2023年8月第20卷第8期 腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振影像表现分析*-杨淑辉 等层扫描(computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)进行分析，总结腹膜后神经鞘瘤影像特征，旨在提高其术前诊断的准确性。1 资料与方法1.1 一般资料选取2017年4月至2022年9月解放军总医院第四医学中心收治经手术病理证实的6例腹膜后良性神经鞘瘤患者，其中男性4例，女性2例；年龄3959岁，平均年龄(44.87.3)岁。4例为体检时偶然发现，2例表现为腰部疼痛不适。6例患者肿瘤标记物均为阴性，均行CT平扫及增强扫描检查，其中1例同时行MRI平扫及增强扫描检查。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。1.2 纳入与排除标准(1)纳入标准。经手术病理确诊为腹膜后神经鞘瘤；临床及影像资料完整；术前未进行任何治疗。(2)排除标准。影像图像出现严重伪影，影响影像征象的判读；影像资料不完整；无病理证实。1.3 仪器设备与药物采用Brilliance iCT型CT机(荷兰Philips公司)；SOMATOM Force型CT机(德国Siemens公司)；Skyra 3.0T MR扫描仪(德国Siemens公司)；碘海醇(北京北陆药业股份有限公司)；钆喷酸葡胺(Gd-DTPA，广州康臣药业有限公司)。1.4 检查方法(1)CT检查。采用Brilliance iCT或SOMATOM Force型CT机。患者检查前需禁食68 h。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，层厚2 mm，增强对比剂为碘海醇注射液300 mg I/ml，采用高压注射器，总量6070 ml，以3.5 ml/s注射，于肘静脉团注后2530 s、60 s和180 s进行动脉期、门脉期及延迟期扫描。(2)MRI检查。采用Skyra 3.0T MR扫描仪，采用体部相控阵表面线圈。平扫序列为：横轴位T2加权成像脂肪抑制(T2-weighted imaging fat suppression，T2WI-FS)序列，重复时间(repetition time，TR)为5 000 ms，回波时间(echo time，TE)为80 ms，层厚6 mm；横轴位T1加权成像(T1 weighted imaging，T1WI)-水脂分离容积内插屏息检查(DIXON-volumetric interpolated breath-hold examination，DIXON-VIBE)序列，TR为4.1 ms，TE为1.3 ms，层厚4 mm；横轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列，TR为5 600 ms，TE为58 ms，层厚6 mm，b值为0和800 s/mm2；冠状位T2WI-半傅里叶单次激发快速自旋回波(half-flourier acquisition single-shot turbo spin echo，HASTE)序列，TR为1 400 ms，TE为87 ms，层厚5 mm。增强扫描采用T1WI-DIXON-VIBE序列，肘静脉内注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，对比剂用量按0.1 mmol/kg计算，对比剂的注射速率为2.5 ml/s，进行横轴位动态增强扫描及冠状位增强扫描。(3)病理检查。手术切除的组织标本采用4%甲醛液固定，石蜡包埋切片，进行苏木精-伊红(hematoxylin-eosin，HE)染色和免疫组化染色。1.5 观察与评价指标 (1)CT影像分析。平扫影像，观察病灶的部位、数目、形态、边缘、边界、最大径、密度特点、均匀性、退变(钙化、出血、囊变)及与周围组织的关系，记录病灶最大径，在横轴位图像上测量其最大径，记录密度，与同层面肌肉相比，分为低、稍低、等、高、稍高密度；增强影像，观察病灶的强化方式、强化程度及强化的均匀性，病灶内部及周围有无迂曲血管，CT增强扫描的强化幅度以20 HU及40 HU为界限，20 HU为轻度强化，2040 HU为中度强化，40 HU为明显强化。(2)MRI影像分析。平扫影像，观察病灶的部位、数目、形态、边缘、边界、最大径、病灶在T1WI、T2WI-FS、DWI及ADC图上的信号特点、均匀性、退变(钙化、出血、囊变)及与周围组织的关系，记录病灶最大径，在横轴位图像上测量其最大径，观察信号，与同层面肌肉相比，分为低、稍低、等、高、稍高信号；观察有无“靶征”，在MRI T2WI序列上病灶中央呈稍高信号，而边缘部分呈明显高信号为“靶征”；增强图像，观察病灶的强化方式、强化程度及强化的均匀性，病灶内部及周围有无迂曲血管。所有CT及MRI图像均由2位经验丰富的放射科主治医师独立阅片，当意见不一致时请1名副高级以上职称的医师判定。2 结果2.1 病变数目、部位、形态、大小及与周围组织关系经CT及MRI检查，6例患者病灶均为单发，边缘光滑，边界清晰，且均位于腹膜后，左侧3例，右侧46 ZHONGGUOYIXUEZHUANGBEI学术论著2例，1例位于中线区域。6例患者中有3例位于肾脏下极水平。6例患者中，4例与腰大肌关系密切，其中3例紧邻腰大肌前缘，2伴有腹主动脉或下腔静脉受压移位，1例位于腰大肌与腰方肌间隙，伴有同侧腰大肌及肾脏受压移位，并向邻近椎间孔相连；另有2例位于胰头体部后方，伴有胰腺受压移位，其中1例伴有门脉主干受压移位。6例患者病灶均形态规则，其中5例呈圆形，1例呈卵圆形。病变最大径3.08.1 cm，平均最大径(3.501.90)cm。2.2 腹膜后良性神经鞘瘤患者CT表现6例患者病灶均呈囊实性，平扫呈低或稍低密度影。6例均密度不均，其中4例病灶内部可见小结节状、斑片状或点状钙化，1例病灶内部可见片状稍高密度出血灶，1例病灶内部可见多发低密度囊变区。6例患者CT增强扫描均表现为病灶内实性成分呈不均匀渐进性延迟强化，其中5例动脉期呈轻度强化，1例病灶内部可见小结节样明显强化影；延迟期呈中度强化3例，明显强化3例。4例病灶内部或病灶周围可见迂曲血管影。CT增强扫描图像见图1。2.3 腹膜后良性神经鞘瘤患者MRI表现6例患者中仅1例腹膜后良性神经鞘瘤患者行MRI平扫增强扫描检查，病灶在T1WI上呈低信号，在T2WI上信号不均匀，病灶以稍高信号为主，边缘可见长T2信号影环绕，表现为典型的“靶征”，病灶内中国医学装备2023年8月第20卷第8期 腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振影像表现分析*-杨淑辉 等注：患者男性，42岁，临床表现为间断腰背部胀痛半年，影像显示腹膜后神经鞘瘤；图中A为CT增强扫描动脉期显示腹膜后胰腺头颈部后方可见类圆形稍低密度影，边界清晰，病灶内部可见斑片状强化影(箭头)，强化不均匀，邻近胰腺及门脉主干受压推移，B为延迟期病灶呈渐进性强化(箭头)。图1 腹膜后神经鞘瘤患者CT增强扫描图像AB注：患者男性，42岁，临床表现为间断腰背部胀痛半年，影像显示腹膜后神经鞘瘤；图中A为磁共振成像横轴位T2加权成像压脂相显示右侧腹膜后胰腺头颈部后方可见类圆形稍高信号影，边界清晰，信号不均匀，病灶内部可见条状高信号，病灶边缘可见明显高信号影环绕，呈“靶征”表现，胰腺及门脉受压推移，B为扩散加权成像序列显示病灶呈高信号，C为表观弥散系数图上病灶内部呈稍低信号，边缘部分呈高信号，D为横轴位T1加权成像压脂相显示病灶呈均匀性低信号，E为动脉期病灶呈轻度强化，F为延迟期病灶呈渐进性均匀性明显高信号。图2 腹膜后神经鞘瘤患者MRI平扫及增强扫描图像DDEEFF部可见多发条状长T2信号。DWI序列病灶呈高信号，在表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图上病灶内部信号略低，边缘呈高信号。增强扫描显示：患者动脉期表现为病灶内部斑片状轻度强化，门脉期及延迟期呈渐进性强化，延迟期病灶内部呈均匀性明显强化。MR平扫及增强扫描图像见图2。2.4 手术病理结果及随访6例患者均行手术切除，1例行腹腔镜肿瘤切除术，1例行机器人下肿瘤切除术，4例行开腹肿瘤切除术。术后大体标本病灶为类-形或卵圆形，边界清晰，包膜完整，质韧，病灶内部出现粘液变性、出血、坏死及灶性钙化。镜下肿瘤内均可见Antoni A 学术论著ZHONGGUOYIXUEZHUANGBEI 47中国医学装备2023年8月第20卷第8期 腹膜后神经鞘瘤的CT及磁共振影像表现分析*-杨淑辉 等区和Antoni B区两种组织类型。Antoni A区细胞呈梭形或卵圆形，密集排列呈漩涡状或栅栏状。Antoni B区细胞排列疏松，呈网状排列，胶原纤维少，细胞间有较多液体存在，常伴粘液变性。随访14个月，平均1.5个月，未发现复发、转移或并发症。3 讨论腹膜后神经鞘瘤是周围神经鞘的施万细胞来源的良性神经源性肿瘤。好发年龄为2050岁，男女比为122。本研究患者发病年龄与过往研究报道一致，但本组中男性4例，女性2例，男女比为21，与文献报道不一致，考虑与地域差异或病例数少有关。腹膜后神经鞘瘤临床表现无特异性，多于体检偶然发现或因肿瘤较大压迫周围器官而引起腹痛、腰痛等非特异症状而就诊3。本组6例患者中4例体检时偶然发现，2例表现为腰部不适。神经鞘瘤镜下分为Antoni A区和Antoni B区两部分。Antoni A区细胞密集，由栅栏样或旋涡状排列的梭形细胞组成，边界不清；Antoni B区细胞稀疏，呈网状排列于富含水分的间质中，易发生黏液变4。Antoni A区和Antoni B区可单独存在，也可同时存在于同一肿瘤内5。腹膜后神经鞘瘤的影像表现与Antoni A区和Antoni B区的比例和排列分布有关6。3.1 腹膜后神经鞘瘤CT及MRI特征(1)多为单发，偶可多发。本组6例均为单发。(2)形态规则上，多为圆形或卵圆形，边缘光滑，边界清晰，与病变为良性肿瘤、有完整包膜及生长缓慢有关。(3)通常位于椎旁区域，少数可位于邻近肾脏或骶前腹膜后区域，与腹膜后神经鞘瘤多为脊神经鞘来源有关7。(4)CT平扫密度低于同层面肌肉组织，密度多不均匀，病灶内部可出现囊变、钙化及出血。病灶较大时囊变明显，与病灶内部血供不足而继发退行性变有关8-10。本研究6例患者中，1例出现斑片状稍高密度出血灶；4例出现点状、小结节或斑片状钙化，且位于病灶内部；6例均出现囊变，其中1例较大的病变内部可见多发明显囊变区。Rha等1报道腹膜后神经鞘瘤钙化多位于病灶边缘，但本研究中4例病变钙化均位于病变的内部，与文献报道不一致。(5)出现“靶征”。“靶征”为神经鞘瘤的特征性征象，表现为在MR T2WI序列上病灶中央呈稍高信号，而边缘部分呈明显高信号，病灶中央T2WI稍高信号区域对应Antoni A区，Antoni A区细胞密集，含水量少，因此T2WI信号呈稍高信号，而边缘部分T2WI明显高信号对应Antoni B区，Antoni B区间质内富含水分，因此T2WI呈明显高信号11。本研究中1例MRI出现此征象。(6)DWI序列呈高信号。楼俭如等11考虑神经鞘瘤中Antoni A区组织密度致密，限制了水分子的自由扩散。本研究中1例DWI序列病灶呈高信号，ADC图上病灶内部信号减低，边缘呈高信号，认为与病灶内部细胞密集，水分子扩散受限，而边缘细胞稀疏，间质内水分较多，T2透射效应所致。(7)病灶质韧，可使周围组织受压移位，并有向邻近椎间孔延伸的特点12。本研究中2例伴有腹主动脉或下腔静脉受压移位，2例伴有胰腺受压移位，1例伴有腰大肌及肾脏受压移位，并向邻近椎间孔延伸。(8)动态增强扫描表现为渐进性强化，强化程度及方式多样性13。动脉期多表现为轻中度强化，延迟期强化中度至明显强化，与病灶内血管壁较厚，且肿瘤内含大量的黏液基质和纤维结构，影响对比剂的弥散有关14。本研究6例患者CT增强扫描均表现为不均匀性渐进性强化，其中动脉期轻度强化5例，1例病灶内部可见小结节样明显强化，延迟期中度强化3例，明显强化3例。本研究中1例患者同时行CT及MRI增强扫描，均表现为渐进性强化，CT及MRI动脉期均呈轻度强化，CT延迟期表现为中度强化，而MRI延迟期呈均匀性明显强化，认为与MRI扫描及延迟时间长有关，因此推断如果延迟时间足够长病灶内实性部分可表现为明显均匀性强化。(9)病灶内部或病灶周围可出现迂曲血管影11。本研究中4例病灶内部或病灶周围可见迂曲血管影。3.2 腹膜后神经鞘瘤与腹膜后其他肿瘤鉴别节细胞神经瘤好发于腹膜后，病灶内部也可出现细小钙化，增强扫描也可表现为渐进性强化，但节细胞神经瘤因肿瘤细胞排列疏松且间质内含大量的黏液基质，质地软，形态多不规则，表现为塑形性、“见缝就钻”的生长特点，多包绕周围大血管，CT平扫密度多较低，T2WI上“旋涡征”为其特征性表现，而神经鞘瘤质韧形态规则，邻近组织器官表现为受压推移改变，CT平扫密度低于肌肉组织但高于节细胞神经瘤，T2WI上“靶征”为特征性表现，有研究发现神经鞘瘤增强后动脉期及门脉期的强化程度均高于节细胞神经瘤有助于二者的鉴别15。副神经节细胞瘤通常直径较大，密度或信号多48 ZHONGGUOYIXUEZHUANGBEI学术论著不均匀，病灶易囊变、坏死、出血，可出现液平面，T2WI呈明显高信号，血供丰富，增强扫描动脉期表现为中度至明显强化，门脉期及延迟期多表现为强化减低，少数也可表现为持续性强化。而神经鞘瘤典型表现为“靶征”，增强扫描动脉期多为轻中度强化，强化程度较副神经节细胞瘤低，门脉期及延迟期表现为渐进性强化，且副神经节细胞瘤出现瘤内或瘤周迂曲血管影较神经鞘瘤常见14。神经纤维瘤与神经鞘瘤均为周围神经鞘起源的良性肿瘤，但神经纤维瘤密度或信号多较均匀，囊变少见，增强扫描呈均匀性强化16。巨淋巴结增生症密度较均匀，囊变、坏死、钙化少见，血供丰富，动脉期呈明显强化，而神经鞘瘤可见囊变、坏死、出血，增强扫描动脉期不均匀性轻中度强化，可与之鉴别。腹膜后肉瘤为间叶组织来源恶性肿瘤，形态不规则，密度或信号不均匀，坏死、囊变、出血多见，可侵犯周围组织，增强扫描呈不均匀明显强化，而神经鞘瘤形态多规则，可推移周围组织，增强呈渐进性强化。本研究的不足之处：采用回顾性研究且样本量小，仅1例患者同时行CT及MR检查，因此无法对CT与MR图像进行系统性分析，需进一步收集病例。4 结论腹膜后神经鞘瘤在CT及MR上多表现为腹膜后单发圆形或卵圆形的软组织肿块，边缘光滑且边界清晰，可伴钙化、出血及囊变，T2WI“靶征”为特征性表现，强化方式为不均匀性渐进性强化，其中动脉期多表现为轻中度强化。参考文献 1234Rha SE,Byun JY,Jung SE,et al.Neurogenic tumors in the abdomen:tumor types and imaging characteristicsJ.Radiographics,2003,23(1):29-43.Rajiah P,Sinha R,Cuevas C,et al.Imaging of uncommon retroperitoneal massesJ.Radiographics,2011,31(4):949-976.Hoarau N,Slim K,Da Ines D.CT and MR imaging of retroperitoneal schwannomaJ.Diagn Interv Imaging,2013,94(11):1133-1139.Lee NJ,Hruban RH,Fishman 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