血液灌流年指南阅读.ppt

<p><span id="_baidu_bookmark_start_0" style="display: none; line-height: 0px;">‍</span>*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液灌流年指南阅读,定义及概述,1,血液灌流规范操作意义及流程,2,操作要点及技巧解析,3,常见问题交流讨论,4,提纲,2,定义及概述,血液灌流,技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS,3,答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。,答：由于树脂吸附剂对糖的吸附很微量，大多数病人做灌流治疗时都可以耐受，故5%葡萄糖500ml仅作为选用的灌流器预冲液，但当患者具有低血糖、体质较弱、营养状况差时建议选用5%葡萄糖进行预冲灌流器，以预防低血糖反应的发生。,透析联合灌流时应用的抗凝剂,5、银屑病或其他自身免疫性疾病。,灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流；,肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,足量预冲+充分预冲=完整预冲！,血液净化标准操作规程要求所有从事血液净化的单位遵循本规范执行操作。,足量预冲+充分预冲=完整预冲！,之充分排气即可。,将灌流器以动脉端朝下、静脉端,建立血管通路，静推首剂肝素,2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。,血液净化标准操作规程要求所有从事血液净化的单位遵循本规范执行操作。,肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,适应证及禁忌证,适应证,1,、急性药物或毒物中毒,。（,HA230,灌流器）,2,、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压,。,（,HA130,灌流器）,3,、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。,（,HA330-,灌流器）,4,、脓毒症或系统性炎症综合征。,（,HA330,灌流器）,5,、银屑病或其他自身免疫性疾病。,（,HA280,灌流器）,6,、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。,禁忌证,对灌流器及相关材料过敏者,4,法规要求,血液净化标准操作规程要求所有从事血液净化的单位遵循本规范执行操作。,治疗要求,规范化操作是保证包括血液灌流在内的一切血液净化顺利实施的必由之路！,产品要求,各公司血液灌流器材料装量及吸附性能不同，必须保证充分抗凝才能使治疗顺利实施。,血液灌流规范化操作意义,5,血液灌流规范化操作,管路连接,治疗开始,建立血管通路，静推首剂肝素,建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）,物品准备,预冲液准备,预冲与排气,（含灌流器的,预冲、透析器,的预冲，分开,进行）,继续透析治疗,至透析结束。,后推荐采,用生理盐水回血,法进行回血,6,血液灌流规范化操作,要点详解之物品准备,灌流器、生理盐水、葡萄糖（选用）、透析器或其他滤器（组合型人工肾等使用）、肝素、血管通路耗材（视血管通路情况而定）,血液灌流器（视适应症选择相应型号）,其他血液净化常规准备耗材及药品,7,血液灌流规范化操作,要点详解之预冲液配置,1（糖）+5（低浓度）+1（高浓度）+1（空盐）=足量预冲！,8,要点详解之预冲操作,血液灌流规范化操作,动脉端,预冲液,预冲液,将灌流器以动脉端朝下、静脉端,朝上的方向固定于固定支架上。,9,血液灌流规范化操作,建议透析器和灌流器分开冲，最后高浓度肝素盐水时串在一起冲，顺序：先糖后盐，先低浓度后高浓度，最后空盐,5（低浓度100ml/min）+1（高浓度50ml/min）+1（空盐100ml/min）=充分预冲！,足量预冲+充分预冲=完整预冲！,10,血液灌流规范化操作,提前1020分钟给首剂肝素，引血上机,组合型人工肾治疗示意图,11,血液灌流规范化操作,要点详解之回血,治疗22.5h即可回血，推荐生理盐水回血法,12,要点详解之抗凝,SOP抗凝方案：,普通肝素一般首剂量，追加剂量,10,20mg/h,，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前,30,分钟停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,低分子肝素60IU80IU/Kg。,灌流治疗时宜以,100 ml/min,的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至,180-200 ml/min,为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后,15,分钟内查,APTT,、,PT,值，调整维持量肝素用量。,血液灌流规范化操作,13,要点详解之抗凝,患者凝血状况评估指标：,1,PLT,：,PLT,低于,50000/mm,3,时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。,2,BT,：正常值为,3-8min,，反映血小板的质量及数量。,3,活动凝血时间（,ACT,）：正常值为,90-120s,，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。,4,活化部分凝血活酶时间（,APTT,）,:,正常值,35-45s,，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子,、,外，其他凝血因子低于正常,25%,时，,APTT,即可明显延长。,血液灌流规范化操作,14,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析：,1、血液灌流必须要使用7瓶盐水吗？,答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在20005000ml，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。7瓶盐水的预冲量3500ml符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。,2、预冲时流速可以快一些吗？,答：流速和吸附效果成反比，故为了达到充分,肝素化，规范要求的流速是必须的，过快无法,保证树脂充分肝素化。且以我院实际操作经验，,40分钟左右是完全可以完成预冲的。,15,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析：,3、为什么要排掉灌流器预存液，排气不是麻烦了吗？,答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。排气遵循由下至上反复用叩诊锤敲打灌流器的排气方法，刚开始流速慢些使灌流器充满液体再敲打，且不要和透析器串在一起，这样事实上排气并不麻烦，且安全有保障！,4、请问预冲过程中有必要一直敲打灌流器吗？,答：事实上没有必要一直敲打灌流器，敲打灌流,器的目的在于使树脂颗粒不抱团且排尽灌流,器内的空气，故前5瓶低浓度的可以不用敲打，,只要灌流器充满盐水即可；后2瓶尽量敲打使,之充分排气即可。,16,肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在20005000ml，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。,常见问题7：关于回血方法的探讨。,建立血管通路，静推首剂肝素,1、急性药物或毒物中毒。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注,灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流；,单新莉，金艳等.,5、银屑病或其他自身免疫性疾病。,血液灌流器（视适应症选择相应型号）,血液灌流规范化操作意义,规范化操作是保证包括血液灌流在内的一切血液净化顺利实施的必由之路！,与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,动力的方法将灌流器内的保存液排掉，并充分的预,器内的空气，故前5瓶低浓度的可以不用敲打，,3）充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。,答：灌流器预存液是无菌注射用水，为防止进入患者体内引起溶血，从护理安全的角度考虑是必须先排除掉的。,5h即可回血，推荐生理盐水回血法,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析：,5、早晨做灌流提高上机速度的技巧：,答：以一些医院的经验来说，建议把配液、预冲和穿刺分工，专门拿出12名护士配液并送到床旁，每位预冲护士负责自己管的35张床位的预冲，快上机时可安排配液护士协助穿刺，通常是比较节约时间的。,6、为什么建议前两个小时上灌流？,答：,前,2,小时的透析脱水会造成血液相对粘度增高，导致灌流吸附效率降低；透析联合灌流时应用的抗凝剂,较单独透析量多，先用较大量的抗凝剂进行透,析联合灌流治疗，再做透析治疗，使治疗期间,的抗凝剂剂量更容易掌控，降低了凝血或出血,风险；灌流器串联在透析器前，有利于透析水,循环的回血保温，以避免病人出现寒战等不良反应。,17,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析：,7、（抗凝剂使用技巧）,血液灌流治疗时一般采用全身肝素化的抗凝方法，因个体差异，故肝素剂量应视患者的凝血状态在治疗中调整：,A,、体重小于,40KG,或大于,90KG,的病人，避免肝素用量过小或过大，其肝素用量应适当增加或减少；,B,、患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到改善后，血色素会较前有改变，因此应定期检查血常规及凝血功能，及时调整抗凝剂用量；,C,、患者有合并高血压、高血脂等疾病时，其血液,粘稠度相对较高，治疗时应适当增加抗凝剂用量；,D,、患者有低蛋白血症时，其凝血酶,不足导致肝,素抗凝无效，此时应改用非肝素抗凝剂。,18,常见问题交流讨论,常见问题1：每个人预冲都需用,5%,葡萄糖液吗？,答：由于树脂吸附剂对糖的吸附很微量，大多数病人做灌流治疗时都可以耐受，故,5%,葡萄糖,500ml,仅作为选用的灌流器预冲液，但当患者具有低血糖、体质较弱、营养状况差时建议选用,5%,葡萄糖进行预冲灌流器，以预防低血糖反应的发生。,19,常见问题交流讨论,常见问题2：充分预冲的目的何在？,答：,1,）肝素是人体内的重要抗凝物质，充分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。,2,）灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需充分预冲来进一步控制。,3,）充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。,4,）灌流器内的保存液是无菌注射用水，预冲前用,动力的方法将灌流器内的保存液排掉，并充分的预,冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注,射用水进入血液中引起溶血反应,。,20,常见问题交流讨论,常见问题3：最后用无肝素的生理盐水,500 mL,预冲管路的目的何在？,答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的,PH,值为,，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触，否则可能引起蛋白沉淀，因此应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。,21,常见问题交流讨论,常见问题4：生理盐水回血时灌流器表明吸附的毒素会重新冲洗入血吗？,答,：行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗,2,小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中,PTH,的解吸附率为,0.26%,，,2,-MG,的解吸附率为,0.51%,）。,22,常见问题交流讨论,常见问题5：常见凝血因素分析。,答,：,1,.预冲总量不足,3000mL,；,2.预冲速度过快；,3.肝素用量不足；,4,.透析加灌流治疗时，灌流结束取下灌流器时因操作不熟练停,泵时间延长；,5,.超滤设置不当：灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠；,6,.灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析,+,灌流；,7,.没有肝素用量个体化；,8.,灌流时温度设置偏低；,9.,灌流时血流速度过慢引起凝血；,10.,灌流治疗时间过长超过,个小时，增加凝血风险。,23,常见问题交流讨论,常见问题6：透析患者高凝因素分析。,答,：,1.,促红细胞生成素的使用,2.,微炎症状态,3.,高脂血症,4.,其他：患者全身感染、血小板增多、血液浓缩、药物过敏等引起的高凝状态；患者体重增长过多，干体重过低，透析频繁出现低血压、腹泻、脱水，均可引起血液粘稠度增高；患者近期血红蛋白增加过快，也有高凝的风险。,24,常见问题交流讨论,常见问题7：关于回血方法的探讨。,答：多年实践和有关研究证实，生理盐水回血法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触的机会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失血；操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。,单新莉，金艳等.组合型人工肾治疗中灌流器卸载最佳方法的研究国际护理学杂志，8（29）,25,规范预冲,合理抗凝,严格管理,耐心细致,安全顺利的,血液灌流治疗,结 语,26,谢 谢,27,</p>