高危病人的麻醉前准备.ppt

Click to edit Master text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title,盛德日新 博学济世,高危病人的麻醉前准备,手术相关专业的发展,临床麻醉面临的新挑战？,医疗设施的进步+手术技能的提高,既往,不能手术手术！,老年病人手术和麻醉逐年增加,80,岁的老年病人增加更显著！,脑干等禁区,纵隔等巨大肿瘤,部分晚期肿瘤,显微镜,腔镜,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高,原不能麻醉麻醉！,临床麻醉从手术室,病人,门诊麻醉和监护麻醉,(,缺乏人员和技术,),心梗,脑梗并后遗症,90岁以上高寿老年人,多器官功能不全,新生儿手术,门诊,介入治疗室,内科,误区与困境,指望病人及家属知晓风险,“,有风险但生命不保却没有想到,！”,指望手术医师知晓风险,“,我手术能做,风险让麻醉医师告诉,！,”,指望相关专业的内科医生：,心内科医生：,可以耐受麻醉和手术！,手术恢复后再检查确诊！,神经内科医生：,目前病情稳定！,可以耐受麻醉和手术,！,呼吸内科医生：,可以实施全身麻醉！,只要避免术中缺氧！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重,“病理生理状态”,困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和,“相关专家”,的质疑之中？,静息状态下的,“稳定”,与,麻醉手术过程中的,“非稳定”,麻醉前情况稳定,且,手术常规进行,中枢神经系统（脑梗死、晕厥）疾病,心血管系统疾病,极高危猝死病人,呼吸系统疾病,主要内容,临床病例,男性,7,7,岁,因,复发性疝,拟行,手术治疗,.,现病史,:,3,周前脑梗死复发住院治疗,现,偶感头昏、头痛,.,因疝复发转普外治疗.,既往史:,2,年前,脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折,;,高血压,20余,年,麻醉会诊:,神清、,肥胖;,Bp,160/110mmHg,、,ECG,示,心肌缺血,血常规：,Hb,1,5,0g/,l，,HCT,4,8,%,;拜阿司匹林+川弓嗪治疗,建议调整血压1周,神内会诊!,神内会诊:,目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉:,麻醉前用药:,luminal0.1g+scopolamine0.1mg;,诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵,;,维持:丙泊酚+瑞芬太尼,脑梗死择期手术,体征:,诱导,前,BP160/106mmHg,插管前,BP,10,0/,50,mmHg,插管时,BP,1,7,0/110mmHg,切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;,P变化,显著,:52-104次/min,苏醒期:,术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入,ICU,ICU,:,3h后未苏醒+,双侧瞳孔不等,急行,MRI,:,右,侧大,面积脑梗死,急救72,h后死亡,！,严重纠纷:,医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！),外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！,ICU,说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定：,手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！,问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险,!,如何评估和准备,?,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！,长期卧床：,尽量下床活动和运动肢体！,发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：,推迟择期手术！,麻醉前高血压、,糖尿病和呼吸道感染,控制不理想！,研究表明,:,未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：,病程大于,20,年(血管病理改变！),舒张压长期高于,100mmHg,没有治疗者或治疗但血压波动较大者,围术期如果出现较长时间低血压,(,下降,30%),则脑梗死发生率,50%,临床研究,:,不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关,!,多国家多中心研究表明,:,高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素,控制高血压,：,稳定5-7,d,降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下,降压药,首选,钙拮抗剂、,ACEI,和,受体阻滞药,大宗病例研究表明:,合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%,欧洲的一项多临床资料显示:,成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率,新近研究表明,:高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压更易诱发脑梗死!,糖尿病：是围术期脑梗死的的,第三个独立危险因素,糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！,围术期血糖控制目标：,8,10mmo/L,循证医学认为：,围术期血糖,8,10mmo/L,重要脏器并发症和死亡率最低！,呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形成,研究表明,:,老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死,控制感染,！,酗酒:麻醉前酗酒者Bp,、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性,临床观察表明:,引发围术期脑梗死的,第一个独立危险因素,多导致,青年、中年,突发脑梗死,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成,偱证研究表明:,成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素,比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增 加3-4倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上,！,该类择期手术的麻醉时机,病程1,M,内脑梗死患者麻醉和手术,“,加重病情,”,研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34W恢复,“,正常,”,.,临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！,高危脑梗死择期手术,男性,68,岁,因,胆囊结石、胆囊炎反复发作,拟行,手术治疗,.,现病史,:1,W,前胆囊炎发作住院治疗,近几天,感头昏、,手发麻,.禁食5,d,睡眠差!,既往史:高血压20余年,间断治疗,麻醉访视:神清、诉头昏;肥胖;,Bp1,0,0/,6,0mmHg,;P96次/min;心肺听诊无异常！,神,内会诊:,可以耐受麻醉和手术！,建议术后颈部,超声,和,脑MR,！,手术医生和病人家属强烈要求手术第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术,!,但术毕病人2h意识未恢复苏醒延迟？,MRI,+全院会诊：脑梗死！,纠纷:,家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！,医院:疾病病理过程(MRI,:,脑梗死,;,颈部B超:,颈动脉,、,椎动脉狭窄,）,专家意见,：,手术的适应证和操作正确！麻醉方法和急救处理恰当！,主要问题,麻醉评估和准备不足,(,患者头昏和手麻等异常表现未重视！,),未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险！,麻醉管理,相关因素,非适度脑灌注压：,低血压,(有创动、静脉监测),非适度脑灌注量：,低血容量和,低血压,；,过度通气致脑血管痉挛,(P,ET,CO,2,),非适度血液稀释度,(,H,ct,和Hb,监测),过度通气的利弊？,目前认为：过度通气可以适度降低颅内压（一般）,但不适度过度通气：,PaCO,2,30s,正常匀速登楼,2-3,层,心率增快,15-20,次,/min,呼吸频率加快,10-15,次,/min,一次不间断登楼,4,个楼面或者,6min,步行,500m,以上,大宗资料,:,屏气试验是简便而客观的指标,!10s,以下常不能耐受麻醉和手术,!,准确的运动实验,(,国外常用,),临床意义：能较准确地反映呼吸循环储备功能,具体,方法：平板运动实验或蹬车运动试验,观察指标：最大氧耗量,(VO,2,max),或峰值氧耗量,(VO,2,peak),流行病学：,VO,2,max,20ml/kg/min,耐受任何麻醉手术,VO,2,max11-15ml/kg/min,开胸手术后并发症,机率,VO,2,max,10ml/kg/min,开胸手术麻醉禁忌,该类择期手术的麻醉思考,下列情况下择期手术：推迟并详细评估和准备,呼吸道感染：感冒3d内,静态肺功能：MVV%,45%、,RV/TLC%,65%、,FEV1%,40%,肺实质功能：,PaCO,2,50,mmHg,或,PaO,2,6,0,mmHg,心肺联合功能:,屏气试验,10s,VO,2,max,10ml/kg/min,高水平的麻醉医生理应是麻醉专家和急救专家、药学家、内科急诊医生！,目前临床麻醉的专业水平发展很快！但同时对麻醉的安全提出更高要求！,目前临床麻醉安全理应由自己主导和把关！,目前我们的主要不足在于综合内科相关知识的积累和更新！,关于临床麻醉医生的思考,我们共同努力吧！,仅仅手术做得好不是一个合格的外科医生，只是一个“开刀匠”！,外科医生手术前应熟知病人的病理生理状态！,好的外科医生应能准确把握病人的手术时机！,外科医生和麻醉科医生在处理病人时应该是一致的！,关于外科医生的思考,我们共同努力吧！,医院管理层应充分认识麻醉专业的风险，一旦出现问题病人非死即残！,医院管理层不应追求麻醉科的直接效益，麻醉科是一个“保命”的科室，其主要任务是保证病人的生命安全，工作质量直接影响全院的经济效益！,医院管理层应舍得增加麻醉科技术和设备的投入！,医院管理层应重视麻醉医师的福利待遇！,关于医院管理层的思考,我们共同努力吧！,衷心祝愿,:,人人身体健康！个个家庭幸福！,