重症感染脓毒血诊断与治.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,多器官功能障碍综合征孙金明,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,多器官功能障碍综合征孙金明,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症感染脓毒血诊断与治文档ppt,我们技术设备,我院重症医学科（ICU）成立于是1996年，是浙江省建科较早的规范化ICU之一，经过十余年临床抢救，经验不断积累，我们已经拥有一批经过专业培训，经验丰富的医护人员，并装备与国际同步、一流水平的各种危重病救治设备，如：中央监护系统，各型进口有创人工呼吸机9台，无创人工呼吸机（2台，纤维支气管镜1台等，可以为您的家属提供一流医疗服务，水平与省级大医院持平。,感染分布于临床各科,1、呼吸-重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；,2、心内-感染性心内膜炎，败血症；,3、外科-重症胆管炎、腹腔感染；,4、骨科-骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；,5、消化科-肝脓疡；,6、神经内外科：颅内感染，褥疮继发感染,对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。,血小板计数100mg/l提示细菌感染。,每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。,治疗方法：A:首选猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。,SIRS（全身性炎症反应综合症）,B:次选：对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者联合抗菌治疗。,MAP65mmhg；,1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标：,尽可能使用低剂量血管活性药物，,5、消化科-肝脓疡；,重 症 感 染,重症感染有哪些共性；,重症感染病情基本演变过程；,治疗上有哪些共性；,重症感染病情演变,发展过程,脓 毒 血 症,全身炎症反应综合症,多脏器功能衰竭,严重脓毒血症,脓毒血症休克,局 部 感 染,认识脓毒血症,1、全身,性炎症反应综合症,2、,脓毒血症、,3、严重脓毒血症、,4、脓毒血症休克,5、多脏器功能衰竭综合症（MODS）,治疗方法：A:首选猛击疗法，应用强效、广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。,1、呼吸-重症肺炎，肺脓疡，脓胸等；,1、全身性炎症反应综合症,4、骨科-骨髓炎、皮肤软组织化脓性感染；,PaO2/FiO2=61/0.,每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。,充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗增加,SIRS（全身性炎症反应综合症）,尽可能使用低剂量血管活性药物，,5、消化科-肝脓疡；,由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。,目标值：建议血压维持在65mmhg。,重症感染病情基本演变过程；,1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标：,原覆盖G-改升级为覆盖G；,PaO2/FiO2=61/0.,6、支持治疗：强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。,血小板计数1mmol/L,提示组织严重低灌注,SIRS,（全身性炎症反应综合症）,由于严重的临床损伤性疾病（感染或非感染）因素导致全身性炎症反应。,符合以下4项条件中两项以上即可诊断：（见下一张幻灯片）,三、临床特点及诊断,1,T,38,或,36,2,20,次/分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90次/分,4,WBC,1210,9,/L 410,9,/L,或 未成熟粒细胞,0.10,SIRS,诊断标准,细胞因子风暴，,炎症介质瀑布,严重感染重大创伤,全身炎症,反应综合症,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概 念,脓毒血症的诊断标准：,1、肯定或怀疑的感染，加上以下5个指标：,一般指标,炎症指标,血流动力学指标,器官功能障碍指标（六系统）,组织灌注指标,有助于我们对患者感染严重程度进行初步评估,脓毒血症诊断标准,脓毒血症诊断标准,脏器功能障碍：肺、肾、凝血、消化、血液、肝。,严重脓毒血症,严重脓毒血症：脓毒血症合并由脓毒血症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（,SBP90mmhg，或MAP38.3,心率90次/分,呼吸急促,频率20次/分,意识改变,PaO2/FiO2=61/0.5=1211mmol/L,提示组织严重低灌注,炎性指标：白细胞减少；C反应蛋白明显升高，一般100mg/l提示细菌感染。,血小板计数100109/L-提示严重脓毒血症,组织灌注不足：皮肤出现花斑,严重脓毒血症治疗,脓毒症集束治疗策略,（现对症治疗，后病因治疗）,治疗策略,1、液体复苏；,2、增加供氧，减少氧耗；,3、感染控制；,4、血管活性药物的应用；,5、糖皮质激素的应用,6、支持治疗：强化血糖管理、机械通气、CRRT治疗、营养支持治疗等。,脓毒血症病理生理,容量不足、血管扩张、心肌抑制,高代谢,循环衰竭,供氧,耗氧,全身组织缺氧,组织间隙缺血缺氧,灌 水,开始复苏（目标性液体复苏治疗）,1，一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标：,CVP：8-12mmHg；,MAP65mmhg；,尿量0.5ml/kg/hr；,SvO270%混合动静脉血氧饱和度65%。,高乳酸患者复苏至乳酸正常水平,医师必须在6小时，对自己治疗经行评估；希望能在急诊室治疗中就开始实施。,液体复苏实施,对疑有血容量不足患者进行液体冲击治疗时，开始30分钟内至少要用1000ml晶体液。对已经存在器官灌注不足者需给予更快捷，更大剂量的液体治疗。（晶体液量至少应达到30ml/kg),开通二路、三路静脉通路，快速滴入，宁多勿少。,以晶体为主，可适当加用白蛋白，糖水；关键是数量补足。,反对,应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏。（即禁用）。,只有积极补液，,增加组织间液，,让氧气、营养物质,增加供氧,减少氧耗,面罩吸氧，无创机械通气，必要时气管插管，机械通气。可短时间内纯氧吸入。,充分进行镇静、镇痛治疗，减少患者因恐慌、焦虑，等引起氧耗增加,感染控制感染源,查找、处理,尽可能早期明确感染部位：病史，体格检查，特别是实验室检查，胸、上下腹部、副鼻窦CT。及时留取感染标本：痰、血、尿、分泌物、引流液培养及革兰氏染色涂片,明显体表化脓性病灶、脓胸、脓疡需及时引流，褥疮并发感染，可行清创VSD引流。,血管内导管通路感染，及时予以拔除。,感染控制,抗生素应用时间、方法,治疗时间,：在诊断严重脓毒血症休克,1小时,内，尽早给予静脉抗生素治疗。,治疗方法,：A:首选,猛击疗法,，应用强效、广谱、足量抗生素，eg：美罗培南、亚胺培南、舒谱生等3天。而后根据药敏更改抗生素，即降阶梯治疗。,B:次选：对疑似假单胞菌感染及粒细胞减少者,联合抗菌治疗,。（两种抗生素联用）,感染控制监测,每天对所用抗生素进行有效性评估，防止耐药菌产生。,如果效果不佳需经验性更改抗生素：如：升级抗生素治疗：不带酶升级到带酶制剂；二线抗生素升级为三线；原覆盖G-改升级为覆盖G；等,血管活性药物应用,时机：,最初复苏首先需纠正动脉性低血压，即在低血容量没有纠正时，应用血管活性药物来保证低血压时组织重要器官组织灌流。,升压药,：,首选,：去甲肾上腺素220g/kg/min 临床应用48mg/50ml，泵入 5ml/h 泵入 据血压调整。,血管活性药物应用,次选,：多巴胺：520ug/kg/min 临床应用3体重mg/50ml，5ml/h 起使用，据血压调整。,最后治疗手段,：肾上腺素 110ug/min,临床应用：5mg/50ml，510ml/h,应用。,备注：50ml指药物加上生理盐水总共50ml），,目标值：建议血压维持在,65mmhg。,尽可能使用低剂量血管活性药物，,维持血压在65mmhg底线附近；,补足体液及时撤离血管活性药物；,最好经中心静脉输入,不建议持续小剂量应用多巴胺5ug/kg/min,.,血管活性药物应用注意点,糖皮质激素应用,药物：氢化可的松 75mg100mg q8h治疗，每日总量不超过300mg，不超过3天。,时机：对成人,脓毒性休克患者，,充分液体复苏和血管升压药仍不能使血流动力学稳定时应用。当血压稳定后及时停用。,