重症神经疾病的营养支持.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,重症神经疾病的营养支持,（优选）重症神经疾病的营养支持,Am J Clin Nutr 1998;68:27581.,纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。,Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.,探讨白蛋白治疗的疗效。,2007年6月在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.,研究者选择术前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉(130/0.,Volume 237(3)Marc2003pp 319-334,2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。,FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke.,蛋白质-热量营养不良II级,卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的,Johnnson AC，et al;Stroke ,39:918-923,能全力:蛋白、糖、脂肪热量比例16：49：35；,蛋白质-热量营养不良II级,Salah E Gariballa,Stuart G Parker,Nick Taub,and C Mark Castleden.,均以使用晶体液的病人为对照组。,N Engl J Med 1972;286:748 57.,增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等,急性中风患者营养不良研究,人数,死亡率,并发症,总人数,2955,人,营养正常,2194,20%,营养不良,275(9%),37%,易发生肺炎、其他感染及消化道出血,FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke Observational Data From the FOOD TrialStroke.2003;34:1450-1456.),营养不良对预后的影响,营养不良,营养正常,尿路或呼吸道感染,50%,24%,褥疮,17%,4%,1个月GCS评分5,66.7%,22.4%,死亡（人数）,5,1,住院时间,9-86 d,(平均28 d),6一49 d,(平均17 d),Dennis M.Nutrition after stroke.Br Med Bull,2000,56:466,一475,Salah E Gariballa,Stuart G Parker,Nick Taub,and C Mark Castleden.,Influence of nutritional status on clinical outcome after acute Stroke.,Am J Clin Nutr,1998;68:27581.,Stroke patients with serum albumin concentrations 34 g/L during hospitalization had a greater risk of dying within the first 3 mo after the stroke than those with serum albumin concentrations 35 g/L.,低蛋白血症的预后,低白蛋白血症或低前白蛋白血症通常伴随营养不良、功能残疾、预后不良。,加重急性期神经功能缺损程度,增加内科并发症：感染、消化道出血、腹泻等,卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的,重要独立预测指标,Johnnson AC，et al;Stroke ,39:918-923,低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性,血清白蛋白浓度每下降10,g/L,，死亡率增加,137%,，发病率增加,89%,，住,ICU,时间延长,28%,，住院时间延长,71%,血清白蛋白浓度升至,30g/L,时，并发症明显减少,Vincent,Jean-Louis MD,PhD,FCCM*;Dubois,Marc-Jacques MD*;Navickis,Roberta J.PhD;Wilkes,Mahlon M.PhD,Hypoalbuminemia in Acute Illness:Is There a Rationale for Intervention?:A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials,2003 Lippincott Williams&Wilkins,Inc.Volume 237(3)Marc2003pp 319-334,蛋白质热量营养不良,体重指数（,BODY MASS INDEX,BMI,）,BMI=,体重,KG/,身高,2,（,M,2,）,正常,18.5=BMI25,蛋白质,-,热量营养不良,I,级,蛋白质,-,热量营养不良,II,级,蛋白质,-,热量营养不良,III,级 16,营养评定,血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值,半衰期 营养不良参考值,白蛋白,20,天,35g/L,转铁蛋白,8,天,前白蛋白,12,天,视黄醇结合蛋白,12,小时,营养不良的定义（,MALNUTRITION,）,1.小于65岁，BWI小于18KG/M2,大于65岁，BWI小于22KG/M2,个月内体重减轻3KG,3.血白蛋白水平小于35g/L,Poels BJ.et al.Disabil Rehabil,2006;28:637-643.,Johsson AC,et al.Stroke ,39:918-923,补充外源性白蛋白 有利方面,可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿,补充外源性白蛋白 不利方面,白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解,静脉输注的白蛋白有,10%,在,2,小时内转移到血管外，而在,7-10,天内,100%,转移到血管外,Guthrie RD Jr,Hines C Jr.Use of intravenous albumin in the critically ill patient.Am J Gastroenterol 1991;86:255 63.,Rothschild MA,Oratz M,Schreiber SS.Albumin synthesis.N Engl J Med 1972;286:748 57.,包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。,影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤,内营养代谢反应:51例随机对照研究,卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的,GCS12分，发病时间 5天，无严重呕吐、腹泻和消化道出血,2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。,Stroke ,39:918-923,均以使用晶体液的病人为对照组。,Use of intravenous albumin in the critically ill patient.,结果：各项指标上均无统计学显著性差异。,重要独立预测指标,重要独立预测指标,需静脉输注白蛋白者,卒中后恢复期（出院后3个月）死亡率的,Guthrie RD Jr,Hines C Jr.,从Cochrane到SAFE再到START,外科应用白蛋白再思考,北京协和医院基本外科 刘卫 马恩陵,对涉及,ICU,病人使用白蛋白疗效的研究进行综合分析。,包括32项随机对照研究,涉及病例1204例。,均以使用晶体液的病人为对照组。,探讨白蛋白治疗的疗效。,1998年在英国完成的Cochrane荟萃分析,该荟萃分析将ICU病人的死亡率作为判断治疗转归的指标,将24项涉及死亡病例的研究按研究人群分为低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。结果显示,在每个亚组中,白蛋白治疗组的死亡风险均高于对照组。在低血容量休克病人中,白蛋白治疗组的相对死亡风险为1.46;在烧伤病人中,相对风险为2.40;低白蛋白血症病人中为1.69。白蛋白治疗组总的相对死亡风险为1.68。,没有证据表明白蛋白可以降低,ICU,病人死亡率。,数据显示白蛋白治疗增加了低血容量、烧伤或者低蛋白血症病人的死亡风险。,白蛋白治疗组的死亡风险比对照组增加了6%。,作者强烈建议应尽快重新审视人血白蛋白在,ICU,病人中的应用。,结果提示,SAFE,研究,2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(,SAFE,研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对,ICU,病人治疗效果的影响。,纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(,ARDS)3,类。,观察指标:28天死亡率、,ICU,停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。,结果：各项指标上均无统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在,ICU,病人液体复苏方面未显示出优势。,START,研究,2007年6月在中国完成的,START,研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。,研究者选择术前血清白蛋白水平在30,g/L,以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白或6%羟乙基淀粉(130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。,共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。,结果显示,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、,ICU,停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。,在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。,START,研究,START,研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉(130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。START的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30 g/L以上,。,START,研究,重症脑卒中患者对等热卡不同蛋白质入量的肠,内营养代谢反应:51例随机对照研究,周翠萍,宿英英,2006年 第14卷 第06期,研究对象,重症脑卒中,51,例（,2005,年,2,月至,2006,年,1,月,N-ICU,收住患者）,男29例，女22例,脑梗死33例，脑出血18例,入组标准,GCS,12,分，发病时间 5天，无严重呕吐、腹泻和消化道出血,排除标准,影响蛋白质代谢的肝脏疾病、肾脏疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤,合并低白蛋白血症,入组患者,随机,分组,高蛋白营养组,标准营养组,热 量 标 准：非蛋白质热量25kcal kg,-1,d,-1,营养给予方法：营养液80100ml/h持续营养泵泵入；第1天给予500ml，第 2天 1000ml，若无消化道反应，3天内达到全量。胰岛素控制血糖，使血糖维持在200mg/dl以内,观 察 指 标：,营养相关指标（APACHE评分、GCS-P评分、CPIS评分，血常规、血生化、尿24小时尿素氮）每周检测1次,；,营养不耐受指标（呕吐、腹胀、腹泻、胃液残留、消化道出血）每4小时1次；患者住院期间至发病3个月的预后（生存与死亡,）,终止标准：观察时间不满一周；中断肠内营养支持3天；需静脉输注白蛋白者,观察时间14天,研究方法及流程,试验终止,瑞高:,蛋白、糖、脂肪热量比例20：45：35；,NPC：N=100：1,能全力:,蛋白、糖、脂肪热量比例16：49：35；,NPC：N=130：1,谢谢观看！,