迎接挑战-重症肺炎究竟该如何诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,迎接挑战,重症肺炎究竟该如何诊治？,复旦大学附属中山医院,胡必杰,10/4/2026,1,重症肺炎,呼吸科医生经常遇到的严重临床问题,社区肺炎,医院内肺炎,呼吸机相关肺炎,免疫抑制宿主肺炎,10/4/2026,2,重症社区肺炎诊断标准,次要标准：3条,呼吸30次/分,PaO2/FiO2 250,多肺叶浸润,意识障碍,尿毒症UN20mg/dL,血WBC 4000/mm3,血小板100,000/mm3,体温（深部）36C,低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条,感染性休克需用升压药物,急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气,肾衰？,肺炎快速发展？,IDSA/ATS:Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772),10/4/2026,3,我国VAP发病率是 (NNIS)的510倍!,ICU类型,感染率,2005年,2006年,CCU,20.55,20.82,心胸,ICU,17.77,14.84,内科,ICU,28.86,32.41,混合,ICU,24.74,25.34,神经外科,ICU,24.05,25.11,儿科,ICU,15.53,13.05,外科,ICU,25.34,24.72,创伤,ICU,40.32,27.51,呼吸,ICU,19.01,27.08,呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日,Am J Infect Control 2004;32:470-85,10/4/2026,4,恰当的抗感染治疗,是改善重症肺炎预后最重要的方法,ICU其他支持方法,Activated Protein C-活化蛋白C,Tight glucose control 严格的血糖控制,Low volume ventilation 小潮气量通气,Low dose steroids in sepsis 小剂量激素替代,Mixed venous O2 monitoring 混合静脉血氧监测,10/4/2026,5,脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响,Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis:Three Interventions,Bernard GR et al.N,Engl,J.Med 2001;344:699-709,Annane,et al.JAMA 2002;288:862-871,Valles,J et al.Chest 2003;123:1615-1624,10/4/2026,6,Kollef et al.Chest 1999;115:462474,抗生素使用不当的比例,(%),0,30,50,10,社区感染,20,40,院内感染,因社区感染,入院再感染,17,34,45,传统治疗方法的后果,先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素,如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素,品种选择不当或错误普遍,10/4/2026,7,Ibrahim et al.Chest 2000;118:146-155,492,例菌血症,APACHE II,分值,:23.4(8.7),外科病人,(30.3%),内科病人,(,&),治疗得当,治疗不当,0,30,50,1,0,机械通气时间,20,40,ICU,住院时间,总住院时间,抗生素治疗不当的影响,病死率,10/4/2026,8,脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例,Valls et al.Chest 2003 123:16151624,病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大,10/4/2026,9,正确使用抗菌药物,有效覆盖：根据,耐药谱，正确选择品种,及时给药：第一时间给予恰当治疗,优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔,降阶梯：根据细菌学结果调整抗生素,用药疗程,10/4/2026,10,10/4/2026,Bijie,11,如何根据临床和流行病学资料,判断重症肺炎的可能病原体？,10/4/2026,11,肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞,急性肺损伤与ARDS,过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎,放射性肺炎,血管炎，Wegeners肉芽肿,特发性间质性肺炎,肺泡蛋白沉积症,结缔组织病肺累及,肿瘤引起阻塞性肺炎,增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤,白血病肺内浸润,结节病,10/4/2026,12,现行诊断标准存在,特异性低,的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音,对于VAP很少有诊断意义,脓性气道分泌物,敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象,有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、,白细胞增高和X线异常,，诊断特异性不足50,经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作,细菌培养,，特异性也不理想。,10/4/2026,13,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP,vs,ARDS,10/4/2026,14,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS,0,1,2,气管分泌物,少,多,多且脓性,胸部X线浸润,无浸润,弥漫(散在),区域,发热（,）,36.538.4,38.538.9,39 或,36,周围血WBC,410,9,/L,1110,9,/L,1110,9,/L,1110,9,/L，且杆状核细胞50%,PaO2/FiO2,(氧合指数),240 或ARDS,240，且ARDS,气管吸出物细菌培养,1种或无,1种,1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上,CPIS,6，则高度怀疑存在HAP,10/4/2026,15,10/4/2026,Bijie,16,医院内肺炎的病原构成,病原体,构成比,GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）,5070,金葡菌,1530,厌氧菌,1030,流感嗜血杆菌,1020,肺炎链球菌,1020,军团菌,4,病毒（CMV，流感，RSV，SARS）,1020,真菌（念珠菌，曲霉）,38,，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者；(2),医院内肺炎患者,。,4,到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。如缺少病例，可以从6月份的出院病例中查找。,符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。,3血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。,4,到微生物室统计7月18日之前连续50例血培养数据,当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6,180，扣1分；4160，扣2分；2140，扣3分；20，扣4分,4对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。,2,过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。,没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每项扣2分。有总结但过于简单，每项扣1分。,10/4/2026,22,呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；,培养结果意义的判断需参考细菌浓度；,要常规作血培养（,敏感性MIC40%时，可使用什么方法到达40以上，即有效！,中国肠杆菌科细菌中ESBLs检出率,当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：6180，扣1分；,ICAAC 2005,体温（深部）,亚胺培南（）,亚胺培南MIC90值是,美平MIC90值的2倍,【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达到70。,2006CMSS监测最新数据,10/4/2026,59,非发酵糖菌耐药性分析,MIC50,MIC90,美平,1,32,亚胺培南,2,32,碳青霉烯类敏感性最高,2006CMSS监测最新数据,10/4/2026,60,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000,10/4/2026,61,新的抗感染治疗方案中,碳青霉烯类抗菌药物的地位,10/4/2026,62,新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位,为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？,担心抗菌谱太广,?,担心单药治疗的疗效,?,担心出现耐药性,?,担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择,?,担心价格,?,10/4/2026,63,治疗,ICU,感染，不同碳青霉烯有无差别,?,对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南,/,西司他丁活性高,对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南,/,西司他丁比美罗培南活性略高,由于耐受性好（包括低,CNS,毒性），美罗培南剂量可以增加到,6 g/,天,恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南,/,西司他丁少,Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:15301541,10/4/2026,64,美罗培南,MIC50 MIC90 mean,亚胺培南,MIC50 MIC90 mean,肠杆菌科菌,碳青霉烯抗生素活性的比较,1180 strains,抗菌活性高8-10 倍,CMSS data 2003-2004,10/4/2026,65,铜绿假单胞菌,碳青霉烯类抗生素活性的比较,美罗培南,MIC50 MIC90 均值,亚胺培南,MIC50 MIC90 均值,强45倍,244株,CMSS data 2003-2004,10/4/2026,66,Class B类(金属)-碳青霉烯酶,真正水解所有的,-,内酰胺酶,介导对广谱类抗菌药物耐药,临床上无可靠的抑制剂,存在于大的质粒和整合子上,基因正在持续扩散,与氨基糖苷类耐药,(80%),有关,仍然较少见，但是正在增加，特别是在非发酵菌中,10/4/2026,67,产,ESBL,肺炎克雷伯菌感染病死率,Paterson et al CID 2004;39:31-7.,治疗类型,14,天粗病死率,(%),碳青霉烯单药,喹诺酮单药,头孢菌素单药,b,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂,(n=27),(n=11),(n=5),(n=4),10/4/2026,68,碳青霉烯类抗菌药物在新的治疗方案中的作用,经验治疗,晚发医院获得性肺炎,怀疑为产ESBL和AmpC酶的多药耐药的病原菌,近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治疗的患者,存在多药耐药细菌感染的高风险性,二线治疗,先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗失败,Kollef et al.Respir Care 2004;49:15301541,10/4/2026,69,碳青霉烯类抗菌药物在严重脓毒症中的作用,尽管使用碳青霉烯类抗菌药物的量增加，但仍保持低水平的耐药,美罗培南和亚胺培南/西司他丁，有广谱的抗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌的活性,有抗产生-内酰胺酶（包括ESBLs和AmpC酶）细菌的活性,应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测,Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:15301541,10/4/2026,70,Peter Linden,Drug Safety 2007;30(8):657-668,安全性：美平(5893例)与亚胺培南（2567例）、头孢菌素(2418例)比较,以头孢类为基础的治疗：,所使用的头孢类抗生素包括头孢他啶、头孢噻肟、和头孢曲松,脑膜炎以外感染患者中治疗过程中与药物相关的癫痫发作的发生率,亚胺培南因中枢毒性大而未被批准用于治疗脑膜炎患者,10/4/2026,71,亚胺培南,/西司他丁用药病例的痉挛的发生率,中枢神经疾病史,肾功能障碍,给药,量,痉挛发生率,（）,0.5g q6h,过,量,过,量,过,量,(Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988),+,+,+,-,+,-,-,+,-,+,0.5g q6h,0.5g q6h,0.5g q6h,过,量,正常量2g/天，过量2g/天,10/4/2026,72,10/4/2026,73,美平在全球碳青霉烯类抗菌药物中的份额,Source:IMS Health MIDAS Quantum,未包括 、中国和韩国的数据,ATC4 J1P2,Actual USD,2007,年,Q2,美平的市场份额为,45,市场份额,亚胺培南/西司他丁,美平,厄他培南,10/4/2026,74,美平在全球静脉用抗菌药物中的份额,Source:IMS Health MIDAS Quantum,全球数据未包括 、中国、台湾和韩国的数据,ATC J1;NFC G&F USD Actual,2007,年,Q2,，美平的市场份额为,6.6%,市场份额,哌拉西林/他唑巴坦,头孢曲松,亚胺培南/西司他丁,美平,左旋氧氟沙星,10/4/2026,75,美平的指南中的地位与评价,指南,（学会,）,推荐,中性粒细胞减少指南（IDSA）,高危患者的初始治疗,细菌性脑膜炎指南（IDSA）,成人和儿童,腹部感染指南（,Intra Abdominal Infection Guideline）,（,IDSA,、,SIS,）,Serious&Severe Infection,CLSI,任何细菌,院内获得性肺炎指南（ATS/IDSA）,高危多重耐药细菌感染,社区获得性肺炎指南（ATS/IDSA）,ICU、绿脓杆菌,Sepsis Surviving Campaign Guideline 2007,10/4/2026,76,10/4/2026,Bijie,77,恰当的抗感染治疗,不仅仅是选择体外敏感的药物！,10/4/2026,77,为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？,新治疗方案,第一时间给予恰当治疗,使用广谱抗生素,优化抗生素给药剂量和给药途径,了解当地耐药谱,根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）,正确的疗程,10/4/2026,78,030,休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）,100,80,60,40,20,0,病死率,(%),301h,12,23,34,45,56,69,912,1224,2436,36,10/4/2026,79,Lodise et al.,Antimicrob Agents Chemother,2007;51:3510,3515,铜绿假单胞菌血流感染：,延迟治疗与30天病死率的关系,p=0.03,30天病死率,(%),0,10,20,30,40,50,52,44%,19%,20%,19%,恰当治疗前延误的时间（小时）,病死率（30天）,延迟治疗,44%,早期治疗 19%,10/4/2026,80,与疗效相关的PK/PD参数,浓度,(mg/L),时间,(小时),0,Cmin(Trough),Cmax(Peak),MIC,AUC,MIC,tMIC,时间依赖,浓度依赖,AUC/MIC,=AUIC,10/4/2026,81,Time above MIC最大化的,方法,当TMICMIC%,A :给药间隔的时间,B :TMIC,B/A:T MIC%,碳青霉烯类的T%MIC需达到40,MIC,给药方案,MIC,g/ml,%TMIC,1g q8h,iv 30分钟,1g q8h,延长点滴时间到3小时,8,42.6%,4,40,55.9%,2,53,68.8%,1,64,81.6%,美平对于90100的绿脓杆菌MIC,值在 8,g/ml以下。,10/4/2026,84,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,0.01,%,1,10,100,MIC(mg/L),0.5 h,点滴,1.0 h,点滴,2.0 h,点滴,3.0 h,点滴,MIC,分布,美罗培南对铜绿假单胞菌的,MICs,分布,美罗培南,1000 mg,最大杀菌的达标率,延长给药时间,-,优化抗生素疗效,Drusano G.Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S42-50.,10/4/2026,85,美罗培南经验性治疗革兰阴性杆菌,VAP,回顾性队列研究：美罗培南作为初始经验性治疗革兰阴性杆菌,VAP,患者,两组分别为,美罗培南,1,克 每,6,小时一次连续输注,美罗培南,1,克,30,分钟输注 每,6,小时一次,结果：连续输注组 常规输注组,临床治愈率,90.5%59.6%,（,）,Lorente,et al Annals of Pharmacotherapy 2006,10/4/2026,86,延长输注时间与治疗过程中耐药菌株出现的关系,G.Drusano Impact of pharmacodynamic dosing of meropenem on emergence of resistance during treatment of ventilator-associated pneumonia(VAP):a prospective clinical trial.ICAAC 2005,美罗培南,2,克，每,8,小时一次，每次输注时间大于,3,小时，同时联用妥布霉素,5 mg/kg/24 hrs,治疗第,7,日重复所有患者呼吸道标本培养,10%,患者在治疗过程中出现耐药菌株生长（以往研究发生率为,25-40%,）,10/4/2026,87,给药方案,Bactericidal CFR(%)治疗成功率,大肠杆菌,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动,绿脓杆菌,亚胺培南 0.5g q6h,97.9,100.0,78.2,59.6,美 平 0.5g q6h,99.3,100.0,84.1,74.1,亚胺培南 1g q8h,98.1,99.8,78.8,61.0,美 平 1g q8h,99.3,100.0,84.9,82.1,美平,1g,q8h,的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过,80,以上，所以我们推荐美平,1g,q8h,作为经验性治疗的给药剂量。,而亚胺培南在中国的常用剂量,0.5g q6h,，对绿脓杆菌的成功率不足,60,，易导致耐药。,美平vs亚胺培南对常见革兰阴性菌成功概率比较,International Journal Of Antimicrobial Agents 30(2007)452-457,10/4/2026,88,Life is full of choices with different ends,so,making decision,is a part of life and a kind of art show acknowledged,wisdom,skill,courage,taste,10/4/2026,89,旧观念,新观念,初始选用青霉素,正确的初始治疗，然后降阶梯治疗,小剂量,高性价比,重拳猛击,低剂量,=,更少的副反应,低给药剂量,耐药,长疗程,2,周,很少超过,7,天,恶化 痊愈,优化院内感染的早期诊断和治疗,Go Hard Go Home,10/4/2026,90,欢迎浏览和下载本课件,上海国际医院感染控制网上论坛,（我国最大的,医院感染控制,交流平台）,Thank you!,10/4/2026,91,亚胺培南近9年来对不动杆菌耐药率的变化,2007年，美国,亚胺培南对不动杆菌的耐药率由1999年的6.3%,上升到了2007年的27.8%,上升了至少3-4倍，而美平对不动杆菌的耐药率上升了1-2倍,10/4/2026,92,绿脓杆菌对美平与亚胺培南敏感率和耐药率对比,2007年，美国,10/4/2026,93,2007年，美国,产ESBLs细菌耐药率对比,10/4/2026,94,2007年，美国,大肠杆菌的敏感性,10/4/2026,95,大肠杆菌耐药率变化,2007年，美国,10/4/2026,96,不恰当治疗 N=69,恰当的抗感染治疗不仅仅是选择体外敏感的药物！,血WBC 4000/mm3,目标抗感染药物的治疗选择,Med 2001;344:699-709,美平与亚胺培南对绿脓杆菌敏感率对比,肺克对5种抗生素对的敏感性（欧洲）,抗假单孢菌头孢类，或,中国ESBL的流行情况,4109/L,11109/L,恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少,美罗培南2克，每8小时一次，每次输注时间大于3小时，同时联用妥布霉素5 mg/kg/24 hrs,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,体温（深部）36C,Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.,目标抗感染药物的治疗选择,尿毒症UN20mg/dL,2007年，美国,克雷伯菌的敏感性,10/4/2026,97,2007年，美国,肠杆菌属细菌的敏感性,10/4/2026,98,