室性早搏的治疗策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性早搏的治疗策略,黄从新,-2-22,流行病学,健康人和器质性心脏病患者均可发生,健康人中,PVC,的检出率为,5%,（,ECG,）,50%,（,Holter,）,随年龄增长，,PVC,的发生率也逐步增加,不同时间,PVC,的发生率具有很大的自发性差异,临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系,室早本身的特点与基础疾病共同决定预后,Ballantyne CM.Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study.;32 Suppl 2:S21-4,PVC,危险分层,处理流程,不同起源室早的体表心电图,提示复杂VA对预后具有较好的预测价值,Brugada伴晕厥者,注：早搏的级数越高表明,Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视,CAST I 和CAST II研究,J Cardiovasc Electrophysiol,，1002-1008,QRS间期延长是死亡率的独立预测因子,延迟心室肥厚、改善心功能,心律失常药物治疗-两难窘境,5-year SCD ratecomplex VPCs YES:NO,;64(12):11981201,PVC和NSVT的自然变异率可高达70%,;51(21):e1-62,Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24,ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.,Lown,分级,注：早搏的级数越高表明,发生室速的可能性越大,级别,室早情况,0,级,无室早,1,级,偶有单发室早,(1/min,或,30/h),2,级,频发室早（,1min,或,30/h,）,3,级,多源性室早,4,级,A.2,个连发室早；,B.3,个或以上连发室早,5,级,伴有,R on T,现象的室早,Lown B.Circulation.1971;44(1):130-42,PVC,频次的临床意义,临床意义，有无，频发偶发,病死率,:YES:NO=3:1,1000,次心搏：,PVC10,次较,10,次者猝死率高,10,倍,心梗者中,PVC,多少与猝死相关,李庚山，黄从新,.,心律失常现代治疗学,All-causes of death and VPC,N=1739 MI,5 Years,Circulation.1981;64(2):297-305,Lown,分级存在的问题,仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据,没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度,Lown,分级主要考虑最高级别心律失常的后果,而特征和频率被忽视,将,“,RonT”,归于最严重的状况,对已经出现的,NSVT,重视不够,Lown,分级与预后关系的不确定性,Bigger JT Jr,Analysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarction,Shortcomings of Lown grading system,Br Heart J,，,1981,，,45(6),：,717-24,Abjorn C.Acta Med Scand,1977,201(1-2):1 19-25,PVC,形态与危险分层,室并,多源,多形,特,宽,特矮,平,顶,具有临床意义,具有临床意义,PVC,的,QRS,间期,160ms,，有明显切迹或顿挫者,QRS,振幅,130 ms,，死亡率为未延长者的,2,倍（风险比：），,QRS,间期每延长,10ms,，死亡风险增加,10%,，在冠心病,EF,值小于,35%,的亚组中，,QRS,间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：）,QRS,间期延长是死亡率的独立预测因子,Am J Cardiol 2003;92:798803,QRS,波宽度评价,QRS,波宽度和收缩功能不全呈线性关系,LBBB,是,SCD,的独立预测因素，一年内,SCD,的风险增加,35%,，总死亡率将增加,50%,QRS,波宽度预警,SCD,：对缺血性扩张型心肌病优于对特发性扩张型心肌病的预警,Goldberger JJ,et al.Circulation.;118(14):1497-1518,R-on-T phenomenon,Br heart J,1982,47:55-61,R-on-T phenomenon and SCD,5-year SCD rate,complex VPCs,YES:NO,N=1739 MI,5 Years,Circulation.1981;64(2):297-305,5-year SCD rate,R on T,YES:NO,R-on-T,现象评价,心梗后,R-ON-T VPC,常发生在梗后,24,小时内，,占所有,VPC,类型的,1.8%,R-on-T,触发,VT,占所有,VT,的,3.3%,，多发生在心梗后早期,多数研究证实：,R-ON-T,与,VF,密切相关,Ann Intern Med.1978;88:221-5,Circulation.1981,64(2):297-305,Am J Cardiol,2000,85,289-293,PVC,与心功能状态危险分层,LVEF40%,是识别高危患者的分界线,LVEF,为,30%40%,时发生心律失常事件的相对风险,4.3%,，敏感性和特异性分别为,59.1%,和,77.8%,Holter,发现,NSVT,，,LVEF30%,者相对危险度是,VEF30%,且不伴有,NSVT,者的倍,多项循证医学结果表明，,LVEF 30%,者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高,多变量分析中，,LVEF,降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子,ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140,curves of survival according to LVEF,Watanabe J.Circulation.2001;104:1911-1916,N=5438 without HF,3 Years,Complex PVBs and heart function,GISSI-2,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Frequency PVBs according to heart function,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Maggioni AP,.,Circulation.,1993;87:312322,GISSI-2,7例 患者（4男，38 7 y）,Int J Cardiol.,Ann Intern Med.,长期依赖心室起搏，CRT治疗合理 （IIa C）,起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点,ACC/AHA/HRS Guidelines.,PVC和NSVT的自然变异率可高达70%,Maggioni AP.,阻滞剂治疗AMI长程效益比较,配对间期极短PVC引发多形性VT,N=1739 MI,5 Years,27例（13男，41 14 y），23例植入ICD,注：早搏的级数越高表明,Purkinje室早触发LQTS的室颤,多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关,All-cause mortality and ejection fraction,EMIAT,：,N=1486 MI,LVEF,40%,21 m,surviving,months,arrhythmia death and cardiac arrest and EF,EMIAT,Lancet.,1997;349:667 674,surviving,months,PVC,与心脏疾病危险分层,器质性心脏病与,PVC/NSVT,PVC/NSVT,是冠心病猝死的独立预测因素,PVC,对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早,晚,非缺血性心肌病者，,PVC,增加死亡率,Framinhan,研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者,8,倍，高死亡率与,PVC,相关,Vismara LA.Am J Cardiol.,1977;39(6):821-8,在非心梗者中的意义,Calvert,发现冠心病者中,86,有室早，多形及连发的室早占全组的,63,，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关,一项,856,例研究表明：,Lown,分级在,1,2,级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于,3,级的病人,Chetty S.S Afr Med J.1990;77(4):190-3,Calvert A.Am J Cardiol.1977;39(5):627-34,Piwowarska W.Kardiol Pol.1990;33(3):151-7,Pelliccia,研究：,104,例,DCM,并,VA,者死亡率,58%,而无,VA,者,28%,(,P,0.025),。提示复杂,VA,对预后具有较好的预测价值,Unverferth,研究：,69,例,DCM,者中，,VA,对预后有一定的预测价值,Int J Cardiol.1990;29:4754,Am J Cardiol.1983;51:507512,非缺血性心肌病与,PVC,心脏病患者中,PVC,的意义,PVC,和,NSVT,的自然变异率可高达,70%,心梗后,PVC,的阳性预测价值,5%15%,，阴性预测价值,90%,NSVT,的阳性预测价值低（,20%50%,），阴性预测价值高达,72%93%,资料显示，心梗伴心衰者,PVC,和,NSVT,与猝死的风险有相关性,Goldberger JJ,et al.Circulation.;118(14):1497-1518,无创技术指标评价,无创技术对室早在心脏性猝死（,SCD,）危险分层中有一定作用,LVEF,、,Holter,等指标的联用意义更大,评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究,IVF,与,PVC,的危险分层,猝死家族史,配对间期极短,PVC,引发多形性,VT,猝死幸存者,LQT,、,SQT,伴晕厥者,Brugada,伴晕厥者,无器质性心脏病,PVC,处理,处理流程,危险分层,低危患者：,随访观察,药物干预,RFCA,高危患者：,ICD,RFCA,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140,药物治疗,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST,试验,1989,1990s,III,类药物,心律失常药物治疗,-,两难窘境,结果：,室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性,CAST I,和,CAST II,研究,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全,使用,类药物（,氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪,I,等）抑制室性早搏,？,钠通道阻滞剂,索他洛尔组（,%,）,安慰组（,%,）,RR,P,总死亡率,5.0,3.1,1.65,0.006,心血管死亡率,4.7,2.9,1.65,0.008,心律失常死亡率,3.6,2.0,1.77,0.008,结果：,d-,索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者,心律失常死亡率和总死亡率,SWORD,研究,Am J Cardiol,1995,75:1023,1027,Lancet,1996,348,：,7,12,钾通道（,IKr,）阻滞剂,EMIAT,研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者,心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,3 6 12 18 24,随机分组时间,(,月,),心律失常,/,猝死,总死亡率,胺碘酮,对照,累积风险,(%),25,20,15,10,5,0,Lancet 1997;349:66774,多离子通道作用剂,单一通道的,AAD,未达到心律失常现代评判标准,遏制心律失常发生,降低心律失常死亡率,降低总死亡率,43,43,“,承制调平,”,“,抗律,”,“,调律,”,从,“,抗,”,到,“,调,”,的思维转变将可能成为心律失常,药物治疗的新突破！,通络干预心律失常策略,“,调,”,射频消融及器械治疗,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国心脏起搏与心电生理杂志,编辑部,.,射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）,J.,中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140,PVC,消融的适应证,有症状的持续性或非持续单形性室速,频繁发作的室早,短联律间期的室早,药物治疗无效或不能耐受,不愿接受长期药物治疗的患者,标测及消融方法学,起搏标测,起搏处的体表,12,导联,QRS,波与自发室速,/,室早,QRS,波形态完全一致，则判为靶点,激动标测,标测导联,QRS,波提前,20ms,处,高频低幅普肯野纤维电位（,P,电位）处,梁锦军，黄从新,.,心血管病学进展,2006,，,27,（,3,）：,309-311,靶点,Carto,系统指导下消融,J Cardiovasc Electrophysiol,，1002-1008,左室电压标测提示起源于疤痕中心的室性早搏,起源点示意图,Rev Esp Cardiol.;64(12):11981201,非接触起源点标测与单相,QS,型心室波,Takemoto,报道,RFCA,能提高,PVC,患者左室收缩功能、,延迟心室肥厚、改善心功能,Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265.,治疗前 治疗后,6,个月,Jerome M Taieb,et al.J Interv Card Electrophysiol(2007)20:913,消融后早搏频次,，,EF,，,LVEDD,，心功能改善,特发性室颤的标测与消融,2002,年，,Haissaguerre,报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果,27,例（,13,男，,41 14 y,），,23,例植入,ICD,起源部位：,RVOT=4,，,Purkinje=23,随访：,24 28m,成功率：,24,例,(89%),未服药，未再发生室颤,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,不同室早起源患者的基线资料,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,室早触发室颤,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,不同起源室早的体表心电图,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,右室前壁室早心电图特点,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,P,电位,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,左室,Purkinje,起源室早的不同形态,P,电位,P,电位,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,左室,Purkinje,起源室早,P,电位,形态不同的室早触发室颤,消融后,QRS,时程变短,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,起源于右室浦肯野氏位,Haissaguerre,Circulation,2002,，,106(8):962-967,应避免损伤右束支和左侧希氏束,消融,LQT,和,Brugada,综合征相关的室颤,7,例 患者（,4,男，,38 7 y,）,4,例,LQTS,，,3,例,Brugada,综合征,起源：,4,例,Purkinje,纤维（,1,例,Brugada,综合征在右室，,3,例,LQTS,在左室）,3,例右室流出道,成功率,100%,，随访,1717,月均存活,消融室早可以挽救患者生命,Haissaguerre,Circulation,2003,，,108(8):925-928,RVOT,室早触发室颤,Haissaguerre,Circulation,2003,，,108(8):925-928,LQTS,Brugada,holter,holter,ECG,Haissaguerre,Circulation,2003,，,108(8):925-928,Purkinje,室早触发,LQTS,的室颤,P,电位,有器质性心脏病,PVC,处理,一级预防,有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作,二级预防,已有威胁生命的室性心律失常史,无威胁生命快速室性心律失常发作史,心肌梗死后,心力衰竭，,LVEF10,次,/h,、晚电位阳性、,HRV,电生理诱发,+,一级预防研究的主要对象,类,AAD-,受体阻滞剂,Wilhelmsson,Ahlmark,Barber,Mlti study,Andersen,Baber,Novwegian,BHAT,Hunsteen,Julian,阻滞剂治疗,AMI,长程效益比较,阻滞剂在,AMI,中的应用,对照组优于治疗组 治疗组优于对照组,(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100,阻滞剂长度治疗试验（组别）,（,49.5%,）,（,38.9%,）,（,13%,）,（）,（,3.0%,）,（,-6.7%,）,（,35.8%,）,（,22.5%,）,（,31.5%,）,（,17.9%,）,可诱发,SVT,安装,ICD,（,MADIT,适应证）,无条,件者,AAD,未诱发,SVT,AAD,电生理诱发试验,心腔内电生理检查,正常人群中价值有限,OMI,伴,NSVT,且,LVEF,40%,者进行危险分层是合理的 （,a B,）,推荐,EP,用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者 （,I B,）,可用于疑为缓慢,/,快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者 （,a B,）,实际操作比较复杂，应用受限,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140,心功能不全,PVC,处理原则,轻度心功能不全者宜改善心功能,心肌肥厚时，治疗以改善症状为主,DCM,的,PVC,NSVT,，无症状时无需,AAD,治疗；有症状时，可用药物缓解症状,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006,27(17):2099-2140,斯坦福大学Hlatky MA教授评价：,黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略,ICD,的适应证,心梗,LVEF40d,，,NYHA II,或,III,级者,（,I A,）,心梗,LVEF40d,，,NYHA I,级者,（,I A,）,NYHA II,或,III,级，,LVEF35%,的非缺血性心肌病者,（,I B,）,心梗所致,NSVT,，,LVEF40%,且电生理检查诱发出室颤或持续室速 （,I B,）,不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者 （,IIa C,）,ACC/AHA/HRS Guidelines.J Am Coll Cardiol.;51(21):e1-62,CRT/CRT-D,的适应证,窦性心律者应植入,CRT/CRT-D,（,I A,）,房颤者可考虑植入,CRT/CRT-D,（,IIa B,）,长期依赖心室起搏，,CRT,治疗合理 （,IIa C,）,ACC/AHA/HRS Guidelines.J Am Coll Cardiol.;51(21):e1-62,最佳药物治疗基础上,NYHA,心功能,III,级或,IV,级者，符合,LVEF35%,、,QRS,时限,120ms,，预期寿命超过,1,年,总 结,可发生在有器质性心脏病和健康人群中,应依危险分层选择治疗策略,应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究,谢谢,