针对不同人种型糖尿病的干预策略.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,针对不同人种型糖尿病的干预策略高研教授,基因易感性 环境,糖耐量正常,糖耐量递减,糖尿病,胰岛素抵抗,胰岛素分泌受损,第一时相胰岛素,反应缺失,胰岛素脉冲分泌受损,细胞衰减期,细胞,衰竭期,Modified from Leahy”b-Cell Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus”in Joslins Diabetes Mellitus(2005),2型糖尿病的两大发病机制,Bagust,A.et al.QJM 2003 96:281-288,细胞功能慢性进行性减退的模式图,细胞功能随病程延长进行性下降，并且在诊断数年后呈现快速下降的趋势！,Belfast Diet Study,健康人群,非西班牙裔白人,非洲裔美国人,华裔,美国人,日裔,美国人,样本数,1359,746,210,255,平均年龄,46 2.7,46 2.7,462.7,47 2.7,平均BMI,kg/m,2,27.3,6.5,30.8,7.0,23.1,3.8,22.8,3.6,平均腹围,8415,9115,7710,739,Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61,杨兆军、杨文英、李光伟，中华医学杂志2003年第83卷第24期,不同人种胰岛素抵抗、胰岛功能差异,被调查样本信息,中国DM防治协作组调查资料,库中有完整OGTT资料的成人,NGT,T2DM(IFH/IPH),7942,1626,47 11,54 10,23.63.4,25.43.5,-,-,华裔及日裔 人细胞功能低于白种人（校正腹围、血糖、甘油三酯、居住地等因素）,Torrens JI,et al.Diabetes Care.2004 Feb;27(2):354-61,华裔 人 Vs.,非西班牙裔白种人,日裔 人 Vs.,非西班牙裔白种人,基于中国2型糖尿病患者的特点,中国人群研究：年龄与新诊断糖尿病血糖异常类型分布（OGTT结果）,DECODA Study Group,Diabetologia(2000)43:1470-1475,Yang wenying et al.,诺和锐 30 Bid,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,2004 Feb;27(2):354-61,二甲双胍和/或磺脲已最大量血糖仍欠佳的T2DM,如果 HbA1C 6.,China data from Dongfeng Gu,et al.,（HbA1c10%，或连续两次 8.,东方人（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础胰,是更为有效、安全的胰岛素治疗方案,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.,用药前后基础及餐后血糖值的比较,（HbA1c10%，或连续两次 8.,血糖异常分布特点的差异,中美糖尿病患者腹型肥胖的差异,腹型肥胖标准：腹围-：男102cm 女88cm,腹围-中国：男90cm 女80cm,USA data from Earl S.et al.JAMA2002；287：356-359,China data from Dongfeng Gu,et al.Lancet 2005;365:1398405,中美糖尿病患者代谢综合征患病率差异,USA data from Earl S.et al.JAMA2002;287:356-359,China data from Dongfeng Gu,et al.Lancet 2005;365:1398405,注：代谢综合征均采用ATP 标准,年龄(岁),35-44 45-54 55-64 65-74,患病率（%）,患病率（%）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,Men,Women,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,Men,Women,中国,年龄(岁),正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,胰岛素浓度(,U/ml),Seino,Y:Japanese Journal of Clinical Medicine 52:2686,-,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,-,30,0,30,60,90,120,150,180,210,分钟,NGT,白种人,IGT,白种人,NGT,日本人,IGT,日本人,人与白种人T2DM患者胰岛素分泌功能的差异,Yutaka Seino,Japan Diabetes Society,2005,胰岛素水平,(mU/ml),早在IGT阶段胰岛素分泌水平就有很的大差异,美国白种人,日本人,针对不同人种2型糖尿病的干预策略,针对欧美、白种人：起始干预目标 改善胰岛素抵抗为主,针对亚洲人（中国人）：起始干预要针对,细胞,功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,东西方人三大营养素饮食供能比,中国人碳水化合物摄入高于西方人,BF Zhou et al.Journal of Human Hypertension(2003)17,623630,东西方饮食习惯的差别,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,碳水化合物,脂肪,血糖値,饮食习惯的差异,：,东方人,（碳水化合物为主）、欧美人（脂肪为主）,东方人,（补充餐时胰岛素为主）、欧美人（补充基础胰,岛素为主）,时间,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,DECODA Study Group,Diabetologia(2000)43:1470-1475,亚洲T2DM患者，单纯空腹血糖升高的比率较西方人少！,DECODE 研究,DECODA 研究,中国人群研究：年龄与新诊断糖尿病血糖异常类型分布（OGTT结果）,患病率(%),0,2,4,6,8,10,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-年龄,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,2hPG,FPG&,2hPG,FPH/PPH,I-PPH,I-FPH,结 论,亚洲2型糖尿病患者,细胞功能减退严重，早时相胰岛素分泌缺陷更为突出,亚洲2型糖尿病患者腹型肥胖明显低于西方人群,东方人饮食结构以碳水化合物为主,亚洲2型糖尿病患者的血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出,不同人种2型糖尿病治疗策略应该有所不同,主要内容,东西方2型糖尿病特点,细胞功能与胰岛素抵抗,饮食习惯的差异,血糖谱的差异,中国T2DM胰岛素治疗策略,胰岛素类似物在中国的临床应用,印度,中国,俄国,德国,日本,巴基斯坦,巴西,墨西哥,埃及,意大利,孟加拉国,法国,乌克兰,土耳其,泰国,韩国,菲律宾,印度尼西亚,波兰,伊朗,西班牙,尼日利亚,英国,加拿大,美国,2007年糖尿病患者数量最多的25个国家每年糖尿病健康开支与糖尿病患者数量,DIABETES ATLAS THIRD EDITION,INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,2006,数以百万计的糖尿病患者数 及 以亿计的糖尿病诊疗开支！,糖尿病诊治开支,糖尿病患者,中国糖尿病患者,HbA,1c,达标的比例仅有25%,中国糖尿病健康管理调查 2004,华北、华南、华东、华西和东北5 个地区49 家市级中心医院,参与分析的患者 2248 例,中国糖尿病健康管理调查 2006,中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者,参与分析的患者 2779 例,达标率%,25.9%,29.5%,44.6%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,达标率%,25%,35%,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,7.5%,40%,DiabCare Study 2006,Data on file,潘长玉等中华内分泌代谢杂志20:420-424,2004,平均HbA,1c,：7.6%,平均HbA,1c,：7.7%,面对的中国患者与西方患者不同,发病机制的差异,饮食习惯的差异,血糖异常分布特点的差异,面对大量的T2DM患者，,中国医生,需要解决,如何针对糖尿病不同发病机制？,如何更有效的重塑1相分泌？,如何兼顾餐后和空腹血糖？,如何快速、持久控制血糖达标？,有针对性的胰岛素治疗方案！,Data from Monnier L et al.Diabetes Care.2003;26:881-885.,同时补充基础及餐时胰岛素，全面控制血糖,纠正基础和餐后高血糖的重要性,中国T2DM胰岛素治疗策略,基于中国2型糖尿病患者的特点,尽早使用胰岛素，保护,细胞，补充体内胰岛素需求,同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标,应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌,诺和锐,30,的组成决定其控制血糖更全面,可同时满足基础及餐时胰岛素需求,诺和锐,30,每日,2,次注射可满足早、晚餐时及基础胰岛素需求,注射 诺和锐,30,或 甘精胰岛素,注射 诺和锐,30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间(h),血浆胰岛素(pM),诺和锐,30,甘精胰岛素,Luzio et al.Diabetologia 2006 Jun;49(6):1163-8.,n=12,2型糖尿病患者,注射剂量,0.5 U/kg,趋于“正常人”的血糖控制目标,最新,IDF 2007,餐后血糖管理指南血糖控制目标,Guideline for ManaGeMent of PostMeal Glucose，IDF 2007,the,Right Patient!,Matching the Right Insulin to,NEJM 2007;357:,This article(10.1056/NEJMoa075392)was published at nejm.org on September 21,2007.,三种胰岛素起始治疗方案,预混胰岛素类似物一天两次注射,基础胰岛素类似物一天一次注射,餐时胰岛素类似物一天三次注射,4-T,研究设计,第,2,和第,3,年,如果,HbA,1c,6.5%,停用磺脲类药物并,增加第二种胰岛素类似物,708T2DM服用两种 OAD,第,1,年,3,种胰岛素类似物,与口服药联用的比较,*,开放，随机，对照，多中心,二甲双胍和/或磺脲已最大量血糖仍欠佳的T2DM,平均HbA,1c,8.50.8%,平均病程9年,2,预混胰岛素类似物,每日两次,餐时胰岛素类似物,每日三次,基础胰岛素类似物每日一（或二）次,R,中午增加餐时胰岛素,睡前增加基础胰岛素,三餐前增加餐时胰岛素,*,在第一年如果血糖过高则增加另一种胰岛素,样本基线资料,预混胰岛素,餐时胰岛素 基础胰岛素,N=235 N=239 N=234,年龄,糖尿病病程,(years)*9(6-2)9(6-4)9(6-12),BMI指数(kg/m,2,HbA,1c,各组间基线特征无显著性差异,HbA1c 7.,正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重,诺和锐 30 皮下注射 Tid,Journal of Human Hypertension(2003)17,623630,Diabetes 2007;51(Supp.,亚洲2型糖尿病患者的血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出,诺和锐 30 Bid,Diabetes 2007;51(Supp.,胰岛素浓度(U/ml),诺和锐 30 Tid,亚洲与欧洲T2DM血糖异常分布特点,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,最新 IDF 2007 餐后血糖管理指南血糖控制目标,China data from Dongfeng Gu,et al.,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,各组治疗后,HbA,1c,值分布状态,多次胰岛素注射有利于血糖达标,HbA,1c,(%),预混胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素,23.9%,p=0.08 vs.预混胰岛素,8.1%,p=0.001 vs.预混，0.001 vs.餐时,HbA,1c,%比例,17.0%,At baseline,分布密度,4,6,8,10,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.0,HbA,1c,10%，或连续两次 8.5%；治疗24周或以上）,预混胰岛素：,8.9%(n=21),餐时胰岛素：4.2%(n=10),基础胰岛素：17.9%(n=42)，,P 0.001,Vs,.预混或基础,基础胰岛素起始治疗有更多比例的患者需要增加第二种胰岛素使血糖达标！,4-T 研究结论,“4-T 研究设计比较了三种胰岛素类似物治疗方案的疗效，其一年研究结果显示，多数患者需要多于一种胰岛素治疗才能达到理想的血糖控制目标”,中国2型糖尿病患者开始胰岛素治疗时HbA,1c,水平已很高,IMPROVE研究,中国T2DM患者开始诺和锐,30治疗时基线资料,IMPROVE Study,Wenying,et al Diabetes,2007;56(Suppl.1):2478-PO,PRESENT Study,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,中国,入组患者数,20,667,平均,BMISD(kg/m,2,),24.7,3.2,平均糖尿病程,SD(年),4.9,5.0,平均,HbA,1c,SD(%),9.5,2.1,中国,样本人群,11,662,平均BMI（,kg/m,2,）,24.29 2.68,患糖尿病时间（年）,5.02 4.51,平均HbA,1c,(%),9.08 1.75,PRESENT研究,中国T2DM患者开始诺和锐,30治疗时基线资料,需要同时补充基础及,餐时胰岛素,中国2型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率相对较小,中国T2DM患者,细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出,中国T2DM患者开始胰岛素治疗时，HbA,1c,水平较高，,细胞功能很差,需要同时控制空腹,及餐时血糖,诺和锐,30同时,提供基础及餐时,胰岛素，更适合,中国T2DM患者,诺和锐,30,适合中国T2DM的胰岛素起始治疗方案,主要内容,东西方2型糖尿病特点,细胞功能与胰岛素抵抗,饮食结构的差异,血糖谱的差异,中国2型糖尿病胰岛素治疗策略,诺和锐,30在中国的临床应用,诺和锐,30 一天二次注射显著降低HbA,1c,水平,*为推算值，原本未提及该数值,1,2,3,4,5,*,1.Raskin et al.Diabetes Care 2005;28:2605,2.Garber et al.,Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,3.Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,4.Liebl A et al.Diabetes 2006:55(suppl.1):A123,5.,Raskin et al.Diabetes 2006;55(suppl.1):A131,PRESENT 研究参与国家,*科威特、阿拉伯联合酋长国和卡塔尔,来自于15个国家（1182地点）的 位医生参与了此项研究。研究始于2004年9月，于2006年6月结束。,N,(%),中国,印度,伊拉克,约旦,黎巴嫩,罗马尼亚,俄罗斯,沙特阿拉伯及海湾国家*,南非,韩国,土耳其,11662,3559,1888,349,551,912,2150,2226,1473,5828,3041,(34.7%),(10.6%),(5.6%),(1.0%),(1.6%),(2.7%),(6.4%),(6.6%),(4.4%),(17.3%),(9.0%),Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,患者基线资料,N(%),所有国家,中国,安全性人群,21,977,11,662,平均年龄（年）,55.27 12.15,53.39 11.46,男性：女性（,%）,49.9%:50.1%,56.2%:43.8%,平均体重（,kg）,73.49 15.74,67.67 9.99,平均BMI（,kg/m,2,）,27.12 5.12,24.29 2.68,患糖尿病时间（年）,9.71 6.81,5.02 4.51,平均糖化血红蛋白,(%),9.52 1.90,9.08 1.75,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,各种治疗方案转为诺和锐,30治疗后,HbA,1c,均明显下降（中国数据）,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,入组前基线治疗方案,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,*p0.05,12,9,6,3,0,HbA,1c,(%),基线,治疗3个月后,单用口服药,单用胰岛素,口服药+胰岛素,HbA,1c,下降值(%),0,-1,-2,-3,-4,1,*,*,*,PRESENT,研究：,口服药控制不佳的,T2DM,患者开始诺和锐,30,治疗,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,Shestakova et al Diabetes 2007;56(Suppl.1):0632-P,诺和锐,30,起始资料全面控制血糖,显著改善空腹、餐后血糖及,HbA,1c,水平,平均HbA,1c,(%),平均FPG(mmol/L),平均PPG(mmol/L),0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,-7,-8,改变值(基线6个月),P,P,P,PRESENT研究结果,诺和锐,30,在,2,型糖尿病临床治疗中体现如下优势：,有效改善血糖控制（空腹、餐后、糖化血红蛋白）,低血糖发生率低,药物不良反应发生率低,是更为有效、安全的胰岛素治疗方案,多中心，随机，开放性，平行组研究,考察口服药控制欠佳的T2DM患者中每日两次或每日三次,诺和锐,30,的有效性和安全性,Yang wenying et al.Diabetes 2007;51(Supp.1):2154-PO,诺和锐,30 皮下注射 Tid,诺和锐,30 皮下注射 Bid,随机,筛查,随访,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,O O O O O O P O P O P O P O P O P O P O,随访类型,时间(周),-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24,治疗目标:餐前血糖,6.5%,开始一天两次,停用,促泌剂,早餐前,&,晚餐,x 16,周,早餐增加6U并逐渐调整,一天,两次,2,期,结束试验,HbA,1c,6.5%,如果,HbA,1C,6.5%,开始一天三次,一天三次,x 16,周,午餐增加3U并逐渐调整,一天,三次,3,期,根据日程安排每三天调整一次,n=100 2,型糖尿病,12,个月且,HbA,1c,7.5,10%,2,种口服药,or,1,种口服药加一天一次基础胰岛素,(,最多,60,U),Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐,30 可使77%的患者血糖达标,HbA,1c,6.5%,(AACE,IDF goal),HbA,1c,7.0%,(ADA goal),HbA,1c,达标率（%）,Garber et al.Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,不同注射次数段低血糖的发生率相似,阶段 1,OD,阶段 2,BID,阶段 3,TID,轻度低血糖事件的发生率,*,15,.4,22,.4,12,严重夜间低血糖事件的发生率,0,0,0,*,低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,Garber,et al.Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,诺和锐,30,治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便,对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐,30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择,1-2-3 研究的启示：更加简单可行的胰岛素治疗方案,Garber,et al.Diabetes Obes Metab,2006;8:5866,2型糖尿病住院患者每日三次,诺和锐,30注射的血糖控制研究,天津地区协作组,天津医科大学总医院 天津医科大学代谢病医院,天津医科大学第二附属医院 天津市第一中心医院,天津市第二医院 天津大港油田总医院,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究目的,观察采用三餐前皮下注射诺和锐,30治疗对新住院的2型糖尿病患者血糖控制的有效性和安全性,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究方法,停用原治疗方案，改为三餐前皮下注射诺和锐,30，可与除胰岛素 促泌剂、其他类型胰岛素或类似物以外的任何口服降糖药联合应用。,观察期为2周。研究者根据血糖检测自行调整治疗方案（包括诺和锐,30剂量和联合治疗药物的种类、剂量），并建议每3天调整一次诺和锐,30剂量直至取得满意疗效。,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研究对象,新入院2型糖尿病患者254例，其中,男性 138例（54.3%）,女性116例（45.7%）,年龄60.1711.04岁；病程9.07.07年；,入院时HbA,1c,为 9.072.55%；,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后,基础及餐后,血糖值的比较,餐后血糖,晚餐后,午餐后,早餐后,16,14,12,10,8,6,用药 0周,基础血糖,睡前,晚餐前,午餐前,早餐前,血糖（mmol/L）,14,12,10,8,6,4,血糖（mmol/L）,用药 2 周,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,用药前后血糖谱的变化,睡前,晚餐后,晚餐前,午餐后,午餐前,早餐后,早餐前,血糖（mmol/L）,16,14,12,10,8,6,4,治疗时间,2 周,0 周,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,胰岛素使用剂量,诺和锐,30最终剂量 35.913.9U/d：,用量 比率,早餐前 16.46.3 U 45.6%,午餐前 6.94.7 U 19.2%,晚餐前 12.75.5 U 35.3%,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,低血糖发生率,仅6例患者（2.5%）发生7次低血糖，均为轻度低血糖,未发现其他不良反应,冯凭等，2型糖尿病住院患者每日三次诺和锐30注射的血糖控制多中心研究，国际内分泌代谢杂志：20（6），428-429，2007,研 究 结 论,对不需静点胰岛素治疗的新入院2型糖尿病患者，采用诺和锐,30每日3次皮下注射（联合或不联合口服降糖药）治疗，可在12周内安全、迅速、有效地控制血糖；,一天三次治疗所需诺和锐,30日剂量较小,对新入院的2型糖尿病患者，该疗法为一种简便易行、疗效显著、可安全迅速纠正高糖毒性的胰岛素强化治疗方案,易于过渡到更为简便、适于门诊治疗的诺和锐,30每日2次皮下注射的治疗方案。,诺和锐,30,从起始到强化治疗方案的调整更简单,谢谢观看！,