产科研讨讲义.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,产科研讨讲义潘琢如主任,羊水栓塞,Amnio Fluid Embolism(AFE),羊水栓塞,(AFE),是羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症候的综合征,典型表现以突然发作的低血压,、,低氧血症、凝血功能障碍,病情凶险,认识血流动力学障碍双时相,第一相,羊水进入肺血管发生痉挛 肺高压 右心衰,深度缺氧,50%发作1h内死亡,存活者严重神经损害或脑死亡,第二相,左心衰 凝血异常,花生四烯酸代谢物的作用,Kitzmiller and,Lucas,临产时羊水比未临产时羊水有毒性,临产时,PG,和白三烯升高,使肺血管收缩,如肺血管中仅含羊水颗粒,无症状,发病机理,体液机制,通过体液途径激发炎症前反应,释放炎症细胞因子和花生四烯酸代谢物,这些复杂的炎症瀑布级联反应导致全身炎性反应和,多脏器功能衰竭,免疫因素,1/3AFE孕妇有药物过敏史,分娩男婴,血清中免疫细胞因子TKH-2升高,临床表现,发病时间:临产 分娩 产后即刻 剖宫,产后24h(迟发性)流产,前驱症状:咳嗽 寒战 烦躁 抽搐 呼吸困难 紫绀,肺水肿 泡沫血痰 心率增快 血压下降,休克 接着出血不凝,表现形式:突发呼吸困难 低血压 休克,数分钟内呼吸循环衰竭 心跳停止,直接表现出血不凝 DIC,实验室检查,动脉血气分析,血常规,血凝指标、,DIC指标,电解质,心电图,胸片,免疫技术 测定,TKH-2 卟啉锌,诊 断,临床表现,实验室检查,孕妇周围静脉、中心静脉、子宫静脉中,找到羊水内容物是否能确立诊断,?,治 疗,面罩吸氧,保持,SaO295%,氧合指数,PaO2/FiO2300mmHg,支持治疗:迅速维持心肺功能的稳定性,防止进一步缺氧和终末器官衰竭,心电监护,深静脉置管:监测血流动力学,皮质激素应用 DX 20mg 静注 20mg静滴,纠正低血压,增强心肌收缩力:,多巴胺 多巴酚丁胺,治疗,DIC,子宫切除,产科处理,DIC治疗,合理适时应用肝素,有利于阻断,DIC,发展,药理作用:灭活凝血因子Xa XIa IXa 凝血酶,应用原则:早期应用 小剂量,采用最低有效量,2575mg,监测血凝指标 指导剂量,应用肝素仍出血,考虑原发疾病未控制,肝素过量,(酸中毒、肝肾功能不全、PF4增加、AT-III下降),以鱼精蛋白对抗,非DIC出血,不宜用低分子肝素,DIC治疗,补充消耗的凝血因子,FFP,Fbg,PPSB,冷沉淀,血小板,VitK1,保护肾功能,预防肾功能衰竭,注意尿量,容量补充,利尿剂应用,子宫切除,经过各种措施病情还未转机,产科处理,在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于,心肺复苏,充分术前准备,作剖宫产,宫缩乏力引起产后出血,宫缩乏力病因和高危因素,病因,高危因素,全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等,药物 过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂,产程 急产、产程延长、滞产、试产失败,产科并发症 子痫前期、妊娠贫血,羊膜腔内感染 破膜时间长,发热,子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,子宫肌壁损损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤摘除后等,子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残留子宫等,正确测量出血量,称重法,容积法,面积法,临床症状判断出血量,失血量ml,失血%,休克程度,收缩压,症状体征,心率,呼吸,500-1000,10-15,代偿,无下降,心悸 头昏眼花心动过速,100,正常,1000-1500,15-25,轻度,轻度下降,80-100mmHg,虚弱冷汗,心动过速,100,增快,1500-2000,25-35,中度,明显下降,70-80mmHg,焦躁不安,苍白少尿,120,急促,2000-3000,35-45,重度,极度下降,50-70mmHg,休克 缺氧,无尿,140,窘迫,全面了解病史、体检,防范可能发生意外的 措施,在医学影像设备引导下结合临床治疗学原理,通过导管等器材对各科病变进行治疗的一系列治疗技术,5 1500-2500,失血量大于1000ml需输血,原则量出而入,1979年 Heaston 首次应用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血,血流缓慢有利血栓形成,经皮双子宫动脉栓塞术(UAE),支持治疗:迅速维持心肺功能的稳定性,典型表现以突然发作的低血压、,深度缺氧,子宫压迫缝合术,大大提高产后出血治疗的成功率,认识血流动力学障碍双时相,50%发作1h内死亡,存活者严重神经损害或脑死亡,产程 急产、产程延长、滞产、试产失败,休克指数判断出血量(脉率/收缩压,正常为),休克指数 估计出血量,(ml),0.6-0.9 500-700,1.0 1000-1500,1.5 1500-2500,2,2500-3500,产后出血性休克处理,处理原则:,针对原因,迅速止血,补充血容量,纠正休克,防治感染等,强调正确估计出血量 寻找原因边处理,求助,开放静脉双通道,判断休克程度 监测生命体征 凝血机制,意识表情 BP P R,外周循环灌注情况,尿量 CVP PCWP 血气分析,RBC Hb HCT ALT,产后出血性休克处理,补充血容量,-建立两条快速静脉通道,-晶体 胶体 血制品,-补充量多少 速度 液体选择根据出血量多少,患者血液动力学变化及电解质等而定,迅速补充血容量,最初15-20分快速输入1000ml晶体液,总量为失血量的2-4倍,失血量大于1000ml需输血,原则量出而入,第1小时输入失血量的40%(800ml为一冲击量),收缩压 90mmHg 1h内输入血量500ml,80mmHg 1h内输入血量1000ml,60mmHg 1h内输入血量1500ml,输血1000ml,注意补充钙,输入少浆血2000ml,注意稀释性凝血因子的缺乏,判断血容量是否补足,2个30,2个100,宫缩乏力处理(止血措施),子宫按摩,宫缩剂:,缩宫素 欣母沛 卡贝缩宫素 米索前列醇 卡孕栓 麦角新碱,宫腔填塞:,水囊或纱条,压迫缝合术:,B-Lynch子宫缝线术 Ha一man缝合法,多个方形缝合术 平行缝合术,盆腔血管结扎,经导管动脉栓塞术,子宫切除术,子宫压迫缝合术,20世纪90年代后兴起,大大提高产后出血治疗的成功率,减少严重产后出血的发生和降低子宫切除率,具有操作简单迅速有效安全等特点,对传统产科是一个里程碑式的进展,血管性介入技术应用于难治性产后出血,在医学影像设备引导下结合临床治疗学原理,通过导管等器材对各科病变进行治疗的一系列治疗技术,1979年 Heaston 首次应用明胶海绵颗粒行左阴部内动脉栓塞成功止血,1980年 Pais 双侧髂内动脉栓塞,1988年 国内 邓建材首次介入治疗产后出血成功,1995年 广州市一治疗25例成功,2001年我院 成功3例子宫动脉栓塞,1月 14,+,周胎儿腹裂引产,宫颈扩张剥离大出血,9月 妊娠合并子宫肌瘤cs后10h产后大出血,11月 中央性前置胎盘cs胎盘粘连,人工剥离大出血,适应征,经保守治疗无效的各种难治性产后出血,难治性晚期产后出血,产后出血达,1000ml,经积极保守治疗仍出血,禁忌征,合并其他脏器出血的DIC患者,生命体征极不稳定,不宜搬动的患者,手术方式,经皮双髂内动脉栓塞术,(IIAE),经皮双子宫动脉栓塞术,(UAE),治疗机制,IIAE,或,UAE,有选择性栓塞出血动脉,栓塞剂不仅闭塞出血动脉,且使子宫内动脉压明显下降,血流缓慢有利血栓形成,子宫供血减少,平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强,在积极迅速恢复血流动力学的情况下主张积极分娩胎儿,防止进一步缺氧,损伤胎儿及有利于,不宜用低分子肝素,压迫缝合术:B-Lynch子宫缝线术 Ha一man缝合法,栓塞剂不仅闭塞出血动脉,且使子宫内动脉压明显下降,60mmHg 1h内输入血量1500ml,深静脉置管:监测血流动力学,PVA KMG 但以中效安全,休克指数判断出血量(脉率/收缩压,正常为),60mmHg 1h内输入血量1500ml,外周循环灌注情况,以鱼精蛋白对抗,深静脉置管:监测血流动力学,全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等,外周循环灌注情况,-建立两条快速静脉通道,全身因素 体质虚弱,合并慢性全身性疾病,精神紧张等,宫缩乏力处理(止血措施),难治性晚期产后出血,栓塞剂,IIAE,新鲜明胶海绵颗粒(可吸收的中效栓塞剂),以造影剂和抗生素溶成糊状,UAE,明胶海绵颗粒或部分颗粒较大的永久栓塞剂,PVA KMG,但以中效安全,栓塞前灌注,2/3,量的广谱高效抗生素,1/3,量加入栓塞剂中进行栓塞,术前准备,操作人员熟悉设备器械,插管途径方法,盆腔血管的解剖结构,全面了解病史、体检,防范可能发生意外的 措施,加强对患者、家属沟通,患者准备 查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、EKG,备皮下腹部、腹股沟区、外阴、大腿上1/2段,术前留置导尿,建立静脉通道,麻醉 局麻,谢谢观看！,