医学腔镜腹股沟疝修补和DMAX简介.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,腔镜腹股沟疝修补和DMAX简介,腹腔镜手术基础知识,腹腔镜是一种细长的带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术是利用腹腔镜及腹腔镜器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜摄像头插入腹腔内，运用数字摄像技术将拍摄到的图像通过光导纤维传导处理后，实时显示在监视器上。医生通过监视器观察腹腔内的疾病并运用相关器械手术,腹腔镜手术基础知识,腹腔镜手术仅需在腹壁上作三个约,1cm,大小的穿刺孔，即可完成原需剖腹的手术。具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等优点，因而得到迅速发展,腹腔镜手术目前主要应用于胃肠手术，妇产科手术。自,1982,年，腹腔镜疝修补术也得到广泛开展，已成为成熟的腹股沟疝修补手术方式之一,腹腔镜腹股沟疝修补,用,Trocar,套管建立,3,个通道：,1,个观察通道：脐下约,0.5cm,放置一个,10/11/12mm,套管，,导入,30,腹腔镜,2,个操作通道：在脐下穿刺孔平行的两侧腹直肌外缘各放置,一个,5/10mm,套管,腹腔镜腹股沟疝修补,建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作,患者通常为头低脚高位,15-30,CO,2,维持压力,10-15mmHg,腹腔镜腹股沟疝修补,专业器械：如抓钳和分离钳,用以分离操作组织，处理疝囊,腹腔镜腹股沟疝修补,手术室：腹股沟腔镜修补设置,腹腔镜腹股沟疝修补,腹腔镜修补腹股沟疝的步骤同开放术式,皮肤切口,组织层次分离,确认疝囊,回纳疝囊,放置固定补片,关闭皮肤,主要的区别是后入路和后面观,后面观解剖图,右侧腹股沟疝后面观,后面观解剖图,Epigastric Vessels,Testicular Vessels,Vas Deferens,Inguinal Ligament,Indirect Space,Illiac Vessels,Rectus Muscle,Pubic Tubercle,Femoral Space,Coopers Ligament,Direct Space,腹腔镜腹股沟疝修补方法,腹腔镜修补主要有两种方法：,经腹膜腹膜前修补法,(TAPP),经过腹腔进入,腹膜在镜头上方，须作切口到达疝囊,全腹膜外修补法,(TEP),在腹腔上方进入,腹膜在镜头下方无需切开腹膜,两种方法均是把补片放置在腹膜前间隙,经腹腔腹膜前修补法,TAPP,通过腹腔进入，建立气腹,在内环水平切开腹膜,腹膜前分离,游离，回纳或切断疝囊,放置补片覆盖整个腹股沟区,关闭缝合腹膜,解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,腹腔镜腹股沟疝修补方法,-TAPP,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TAPP,全腹膜外修补法,TEP,用气囊分离器游离腹膜前间隙，将腹直肌与腹膜分离,建立气腹,游离，切断,或,结扎疝囊,放置补片覆盖缺损区域,解除气腹,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,腹腔镜腹股沟疝修补方法,-TEP,在腹直肌和腹膜之间插入分离器,向气囊分离器充气分离出腹直肌和腹膜间的空间,腹腔镜腹股沟疝修补方法-TEP,取出分离气囊,充入气体，建立气腹,解剖结构视野,TAPP,腹膜覆盖组织结构，因此需切开,TEP,腹膜已经从组织结构被分离开,TAPP vs.TEP,经腹膜腹膜前修补,(TAPP),全腹膜外修补,(TEP),气体,分离前使用,分离后使用,层次,进入腹腔，在腹膜下方,在腹膜和腹直肌之间进入，在腹膜上方,分离,切开腹膜,气囊分离器分离腹膜,补片放置,补片放置在腹膜前间隙，有时固定,补片放置在腹膜前间隙，有时固定,关闭空间,用钉枪或缝线缝合腹膜，必须完全覆盖补片,释放气体，空间关闭,无机械性关闭,TAPP vs.TEP,TAPP,腔镜医师初级阶段较容易掌握,伤害正常腹膜，须用钉枪或缝线缝合腹膜,易于发现早期隐匿疝和对侧疝,TEP,学习初期易造成分离过度，引起出血,不会伤害健康腹膜,下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离因此下腹部有手术史为其禁忌症,更为现代的修补方法,腹腔镜腹股沟疝修补手术指证,优先考虑：双侧疝和复发疝,适用于：,I,型、,II,型、,III,型和,IV,型的腹股沟直疝、斜疝,和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学,组,2003,年,8,月修订稿）,慎用：下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝,禁用：不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝,腹腔镜修补,vs.,开放术式,腔镜优势,创伤小,疼痛小,恢复快,(,几天,),可发现隐匿疝,尤其适合双侧疝和复发疝,腔镜劣势,全麻,费用高（直接）,严重并发症率高,学习曲线长,腹腔镜修补补片,平片,解剖构造的补片,本节要点,腔镜修补中，解剖结构为后面观,两种修补方法,两种修补方法的区别,Bard,*,3DMax,*,Mesh,三维立体，,拟合,人体,-,开创腔镜腹股沟疝修补新篇章,3DMax,结构特点,尖端外侧缘,隆起部分与腹股沟韧带的轴线相一致,凹口与髂外血管位置一致,加强边缘,内侧指示标志便于放置定位,与腹股沟区拟合的三维结构,无需固定：可免除钉合的费用,降低神经痛风险,缩短手术时间,加强边缘,保持形状,防止毛边,内侧指示标志易于定位,可以信赖的材料,单丝聚丙烯不会导致感染,与组织产生尼龙拉扣效应,3DMax,特点和利益,裹绕补片：,将补片裹绕在抓钳上，并放入,trocar,中号：,10mm,大号：,11mm,3DMax使用方法,裹绕中号,3DMax,裹绕大号,3DMax,放置补片：,将补片上的各标志点对准腹股沟区解剖标志,内侧边缘超过,Coopers,韧带到耻骨结节,尖端外侧缘埋于腹膜前脂肪,补片上缘充分向前伸展，覆盖直疝区,其精确设计与腹股沟区拟合，无需固定或减少固定,可固定在,Coopers,韧带上,注意避开神经区域和“死亡三角”,3DMax使用方法,放置,3DMax-TEP,Illiac vessels,Vas deferens,Inguinal ligament,Epigastric vessels,Coopers ligament,Rectus muscle,放置,3DMax-TAPP,常见问题,如果不固定，,3DMax,是否会移位？,不会，因为其三维立体成型结构与腹股沟区完全吻合，且腹腔压力使其与腹膜紧贴而不会移位,如何保证修补不会复发？,释放,CO,2,时，用抓钳固定住补片尖端外侧缘，防止补片卷曲，疝囊从补片底部滑出,完全游离疝囊,选择足够大补片，覆盖整个腹股沟区，超过直疝缺损,2-3cm,如果需要固定补片，固定在哪里？,通常不需要固定。如果要固定，则固定在,coopers,韧带,支持文献,Laparoscopic groin hernia repair using a curved prosthesis without fixation,(le journal Dec-1998,）,TAPP,治疗,390,患者,500,侧疝，均无固定，随访两年，仅,3,例在,6,个月内复发。,应用巴德,3DMAX,补片行无钉合腹腔镜完全腹膜外疝修补术,28,例,（中华疝和腹壁外科杂志,2008-5,）,TEP,治疗,28,患者,32,侧疝，均无固定。应用巴德,3DMAX,可以使手术时间缩短，减少手术费用和术后并发症，建设出血及神经损伤危险。,Thank you,