冠状动脉粥样硬化性心脏病教材.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD,）,病 因,多原因共同作用：遗传为基础,危险原因（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟,次要危险原因：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵御、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,冠心病,（,coronary heart disease,）,定义：,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或,/,和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,），亦称缺血性心脏病（,ischemic heart disease,）,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛：呈经典的心绞痛发作特性,心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死,缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，重要体现为心力衰竭和心律失常,猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死,上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征,（,Acute coronary syndrome,，,ACS,）,非,ST,段抬高型,ACS,不稳定型心绞痛,(,unstable angina,UA,),非,ST,段抬高型心肌梗死,(,non-ST segment,elevation myocardial infarction,NSTEMI,),ST,段抬高型,ACS,ST,段抬高型心肌梗死（,ST segment elevation,myocardial infarction,STEMI,）,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,心绞痛,（,angina pectoris,）,重要分为：,稳定型（stable angina pectoris）,不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛,（,stable angina pectoris,）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增长引起心肌急剧的、临时的、可逆的缺血与缺氧综合征,机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,临床体现（clinical manifestation）,发作性胸痛的特点：,部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射,性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惊、濒死感,诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间：35min，不少于1min、不超过15min,缓和措施：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓和,体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,心电图：,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常,静息心电图：,多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.05mV,稳定型心绞痛发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移,0.1mV,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描,胸片：一般正常，无特异性,UCG：UCG局限性室壁运动异常提醒冠心病,多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参照,冠状动脉造影：诊断和治疗“金原则”,心绞痛的治疗,发作期,立即停止体力活动，必要时予以镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓和期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，重要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同步有扩张冠状动脉的作用,2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选,3.钙通道阻滞剂：克制心肌收缩力，扩张血管减少心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增长心肌血供；变异型心绞痛首选,4.克制血小板汇集：aspirin,5.抗凝治疗：改善微循环，防止血栓形成,6.调脂治疗：减少LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块,7.介入治疗：PTCA再通,8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,不稳定型心绞痛,（,unstable angina pectoris,）,定义：,劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（,UA,）,发生机制：,动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,冠脉痉挛,血液流变学异常,临床体现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具,有如下特点之一：,1.原为稳定型，在一种月内疼痛发作的频率增长，程度加重、时限延长、诱发原因变化，硝酸类药物难以缓和,2.一种月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发,3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的临床危险分层,心绞痛类型,发作时,ST,段下降幅度（,mm,）,持续时间,（,min,）,TnI,或,TnT,低危组,初发、恶化劳力型，无静息时发作,1,20,正常,中危组,A,：,1,个月内出现的静息心绞痛，但,48,小时内无发作者,1,20,正常或,B:,梗死后心绞痛,轻度升高,高危组,A:48 h,内反复发作心绞痛,1,20,升高,B:,梗死后心绞痛,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观测，疼痛发作频繁、难以缓和者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死同样处理,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.缓和疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂,3.抗栓、抗凝治疗,4.介入治疗或CABG,心肌梗死,（,myocardial infarction,，,MI,）,定义：,心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死,概述：,冠心病的严重类型,发病率逐年上升,死亡率极高，我国年发病率,0.2,0.6,先兆,以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出,症状,1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效,2.全身症状:发热、心动过速,3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛,4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞,5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,重要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致,6.心力衰竭:重要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床体现,体征,心脏体征:,心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；,第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音,血 压:一般都减少，且也许不再恢复,其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,特性性变化,有Q波心肌梗死者,1.病理性Q波,2.ST段抬高,呈弓背向上型,3.T波倒置,无Q波心肌梗死者,无病理性Q波,对应导联ST段压低0.1mV,心电图体现,动态性变化,有Q波心肌梗死者,超急性期 起病数小时内 无/高大T波,急性期 数小时2天内,ST段抬高 单相曲线病理性Q波,亚急性期 数日2周左右,ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置,慢性期 数周数月 “冠状T”形成,心电图分期,心肌梗死ECG的演变及分期,分期 时间 心电图体现,初期（超急性期）数分钟 ST抬高T高大 无Q波,急性期 小时日周 T下降倒置,ST抬高下降,Q波出现,近期（亚急期）数周月 ST段正常Q波,T波变化,陈旧期（愈合期）36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,无Q波心肌梗死者,其中心内膜下心肌梗死：,ST段普遍性压低T波倒置,但一直不出现Q波,ST-T变化持续存在12天以上,心电图体现,定位诊断据特性性变化，尤其是病理性Q波,I,、,aVL,高侧壁,II,、,III,、,aVF,下壁,V,1,V,3,前间壁,V,3,V,5,局限前壁,V,1,V,6,广泛前壁,V,5,V,6,前侧壁,V,7,V,9,正后壁,V,3R,V,5R,右室,试验室检查,一般化验检查,白细胞 血沉,血清心肌酶含量增高,CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶,AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶,LDH 乳酸脱氢酶,血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高,CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标识物,超声心动图,理解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能,诊断室壁瘤/乳头肌功能不全,放射性核素,心肌显象/血池扫描,心向量图,其他检查,心肌梗死诊断,经典临床体现 缺血性胸痛,特性性心电图,心肌酶/坏死性标识物的动态变化,新的AMI诊断指南：,心肌损伤标识物明显增高（CK-MB、TnT/I),并且具有下述一项即可诊断,1）新出现的病理性Q波,2）ST-T动态变化,3）经典胸痛症状,4）心脏冠脉介入治疗后,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（,ACS,）,持续,ST,段抬高,ST,段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT),不升高,STEMI,TnI(TnT),升高,TnI(TnT),升高,乳头肌功能失调或断裂,高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂 70岁，但一般状况好且无溶栓禁忌证者,1.,溶栓适应证,2.,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向,怀疑积极脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史,孕妇,活动性消化性溃疡,血压200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,3.常用药物及使用方法,尿激酶：,静脉给药，,100,150,万,U,，,30min,1h,滴注完,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）：,静脉给药，先推注,10mg,，继而,50mg 1h,滴完，再,40mg 2h,滴完,4,冠状动脉再通指标,胸痛2h内迅速缓和或消失,2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位,血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内,2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）,冠状动脉造影证明本来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死有关动脉，迅速恢复和持续增长濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,冠脉内溶栓、,PTCA,及支架术,同,“,心绞痛,”,所述，但有急诊,/,延迟,PTCA,之别,急诊,PTCA,（直接,PTCA,、补救性的,PTCA,）及支架术、延迟,PTCA,及支架术,心肌梗死,再灌注疗法,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是,PCI,后，均需应用肝素治疗,尿激酶溶栓：,12,小时后 低分子肝素,R-tPA:,前,7000U,肝素,后,5000,7000U/,小时,PCI:,低分子肝素的应用,消除心律失常,必须及时消除，以免引起猝死,VPBs/VT,：,Lidocaine,立即,iv,Vf:,非同步直流电除颤,缓慢性心律失常,:Atropine/,起搏,控制休克,补液,/,升压药,/IABP+PTCA or CABG,治疗心力衰竭,二级防止应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板汇集（或氯吡格雷）,Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂,B Betaloe 防止心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure 控制好血压,C Cholesterol 控制血脂水平,Cigarette 戒烟,D Diet 控制饮食,Diabetes 治疗糖尿病,E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家眷）,Exercise 鼓励有计划、合适的运动锻炼,