深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt精选版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt精选版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt精选版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中心静脉置管术,1,ppt精选版,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉,我们常用的穿刺途径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,2,ppt精选版,3,ppt精选版,适应证,治疗,a.外周静脉穿刺困难,b.长期输液治疗,c.大量、迅速扩容通道,d.胃肠外营养治疗,e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,f.血液透析、血浆置换术,4,ppt精选版,监测,a 危重病人急救和大手术期行CVP监测,b Swan-Ganz导管监测,c PiCC监测,d PiCCO,5,ppt精选版,禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，,燥动不安的病人,6,ppt精选版,准备工作,谈话签字,患者的血小板计数、凝血功能、感染指标,选择合适的穿刺点,体位,锁骨下静脉穿刺需要垫肩,颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位,股静脉需要平卧,7,ppt精选版,怎样选择穿刺部位,并发症,不同穿刺部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸（,%,）,0.1-0.2,1.5-3.1,-,血胸（,%,）,-,0.4-0.6,-,感染（,）,8.6,4,15.3,血栓形成（,）,1.2-3,0-13,8-34,误穿动脉（,%,）,3,0.5,6.25,异位风险,低风险,（穿过右心房，至下腔静脉）,高风险,（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）,极低风险,（腰静脉丛）,8,ppt精选版,选择哪个部位进行置管,ICU,股静脉和锁骨下静脉插管的,RCT,145,名患者股静脉插管,/144,名患者锁骨下静脉插管,预后,股静脉插管组感染并发症更高,:19.8%vs 4.5%(p .001),股静脉插管组血栓并发症更多,:21.5%vs 1.9%(p .001);,完全性血栓栓塞,6%vs.0%,机械并发症发生率相似,:17.3%vs 18.8%(p=NS),JAMA,286:700-7,9,ppt精选版,所需材料,中心静脉穿刺套装,治疗包（消毒、铺巾）,无菌手套、口罩、帽子、手术衣,络合碘、,2%,利多卡因、肝素钠、生理盐水,5ml,注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,10,ppt精选版,11,ppt精选版,颈内静脉穿刺置管术,12,ppt精选版,解剖特性,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘,。,上段,位于颈内动脉后方,中段,位于颈总动脉后外侧,下段,位于胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与,SCV,汇合成无名静脉,13,ppt精选版,颈内静脉,颈外静脉,14,ppt精选版,15,ppt精选版,16,ppt精选版,17,ppt精选版,右侧颈内静脉优于左侧,a.RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.,右侧胸膜顶低于左侧,c.,右侧无胸导管,18,ppt精选版,穿 刺 法,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。,19,ppt精选版,20,ppt精选版,21,ppt精选版,22,ppt精选版,23,ppt精选版,24,ppt精选版,25,ppt精选版,26,ppt精选版,穿刺环节（seldinger法）,消毒、铺巾,局麻定位,a.2%,利多卡因,2ml,b.,试穿，探明位置、方位和深度,27,ppt精选版,穿刺置管,穿刺途径，保持负压,进入静脉，突破感，回血畅通，呈暗红色，压力不高,置导丝，用力合适，无阻力，深浅合适，不能用力外拔,外套管，捻转前进，扩管有度,d.沿导丝置导管,28,ppt精选版,封管,回抽血顺畅，先以,NS 5-10ml,脉冲式推,再以肝素盐水,1-2ml,推入,固定,缝线，,敷,贴,29,ppt精选版,30,ppt精选版,31,ppt精选版,置管深度,男1315cm，女1214cm，小儿58cm,左侧10cm，右侧1315cm,过深，心律失常、影响监测成果,胸像确认管的位置积极脉弓水平,32,ppt精选版,并发症,-,误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉,原因：重要是由于穿刺操作不纯熟，解剖构造毗邻关系不清,体现：血色鲜红，喷出或迅速流出,处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿。b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能障碍病人应尤其谨慎。,33,ppt精选版,并发症,-,气胸,大多因进针部位较低或进针过深,体现：,a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合,b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊,处理：,胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,34,ppt精选版,并发症,-,气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193%,（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头,体现：,a.突发呼吸困难,b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧,诊断：,应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别,心尖部可闻及水轮样杂音,超声波检查有助于诊断,35,ppt精选版,处理,a.,左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.,经皮行右室穿刺抽气,c.,急诊行体外循环,36,ppt精选版,37,ppt精选版,38,ppt精选版,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目的的一部分,记录留置导管的日期及时间,以以便医生进行决策,39,ppt精选版,并发症,-,神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经,体现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位,淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,40,ppt精选版,锁骨下静脉穿刺置管术,41,ppt精选版,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2）并发症的发生率较高，尤其是气胸,3）尤其合用于颈动脉手术；,4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也合适于长期留管或用于大静脉营养。,特点,42,ppt精选版,43,ppt精选版,44,ppt精选版,锁骨下静脉穿刺措施,锁骨下径路,锁骨上径路,45,ppt精选版,锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图,46,ppt精选版,锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图,47,ppt精选版,48,ppt精选版,49,ppt精选版,50,ppt精选版,51,ppt精选版,52,ppt精选版,53,ppt精选版,54,ppt精选版,55,ppt精选版,56,ppt精选版,57,ppt精选版,58,ppt精选版,59,ppt精选版,60,ppt精选版,61,ppt精选版,锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图,62,ppt精选版,股静脉穿刺置管术,63,ppt精选版,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动轻易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺轻易成功。,64,ppt精选版,65,ppt精选版,操作措施,确定腹股沟韧带,触及股动脉后，在腹股沟韧带下方,1-2cm,、股动脉内侧,旁开,0.5-1cm,进针，与皮肤夹角,30-45,，针尖指向脐,Seldinger,技术流程,66,ppt精选版,深静脉置管技术的临床应用,67,ppt精选版,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定）简易：运用输液管，看液面下降至停止监护仪：运用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参照值：2-6mmHg，动态变化更故意义意义：反应右室前负荷,68,ppt精选版,1.手测CVP的措施：输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。,选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采用平卧位测压。,防止压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等原因均会导致CVP 变化,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机半晌,测压管道畅通的条件下进行。,69,ppt精选版,2.,用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪,，,持续监测,CVP,。,通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。,置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,70,ppt精选版,CVP的绝对值并不反应血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。,导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。,71,ppt精选版,容量负荷试验,定量反应输液过程中心血管的反应,迅速纠正液体缺乏,防止液体负荷过多的风险,72,ppt精选版,判断原则,CVP 2mmHg,继续迅速补液,CVP 2-5mmHg，暂停补液,CVP 5mmHg，停止迅速补液,73,ppt精选版,知识回忆Knowledge Review,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,75,ppt精选版,