围手术期VTE的风险评估及预防.ppt

<p>*,*,单击此处编辑母版标题样式,-,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围手术期VTE风险评估及防止,1,-,概念,2,-,3,-,4,-,内容,外科医生有关术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生VTE的原因,外科手术VTE防止方略,综合评估患者的VTE风险和出血风险决定防止方略,指南推荐的防止方略,LMWH用于外科手术VTE防止证据及规范用药方案,5,-,外科医生有关抗凝观念的转变,1.蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志.；30：152-155,老龄化及复杂的外科疾病病人明显增长，使得大手术后DVT发生更显突出,防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一,对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，则会明显增长DVT的发生率,外科防止血栓方略的重要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证明防止剂量的LMWH几乎不增长有临床意义出血并发症的危险,6,-,外科患者近,6,成存在,VTE,风险,2.Lancet;371:387-94,ENDORSE 研究:,共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，,其中波及30,827例外科患者，,64.4%,的患者存在,VTE,风险,*,*采用ACCP 指南 VTE风险评估原则,7,-,腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高（未采用防止措施）,4.CHEST;119:132S175S,3.British Journal of Surgery;91:965974,腹外科手术患者的,VTE,发生率,妇科外科手术患者的,VTE,发生率,8,-,约,80%DVT,是临床无症状的,约,80%DVT,是临床无症状的，易漏诊,5.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.;239-244,9,-,PE一旦发生，急救难度大、死亡率高,肺栓塞,(PE),栓子迁移,深静脉血栓,(DVT),PE,栓子,7590%,来源于下肢深静脉血栓,5.张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗.人民卫生出版社.;239-244,6.Chest;141(2)(Suppl):e227Se277S,PE一旦发生，急救难度大、死亡率高：,术后3个月死亡率超过15%，,其中11%发病1小时内死亡,外科手术后大概1/3的死亡和VTE有关,10,-,内容,外科医生有关术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生VTE的原因,共同普遍原因（Virchow经典理论）,不一样类型手术的特殊原因：,腹盆大手术,肿瘤手术,腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术）,外科手术VTE防止方略,LMWH用于外科手术VTE防止证据及规范用药方案,11,-,外科手术患者易发生,VTE,的普遍原因：,管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（,Virchow,经典理论）,1856,年,Virchow,提出经典血栓,形成三要素,血管壁,局部损伤,血流缓慢,高凝状态,围手术期体液丢失,组织损伤引起的血小板黏聚能力增强也导致应激性血液高凝状态,手术导致血流缓慢,如术后制动、术中断血带,7.,温绍君，周玉杰等主编,肺血栓,多学科病例分析,P246-247,12,-,13,-,腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因手术时间和VTE风险有关,8.J Vasc Surg;45:335342,一项对75,771例手术患者的分析显示：,手术时间的延长会增长DVT的发生风险,14,-,手术时间延长增长VTE风险的原因,伴随手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；,止血带的使用时间延长，导致肢体长时间的血液淤滞；,麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增长。,9.肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险原因及发病机制的研究进展.医学信息.；23：04,15,-,腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因全身麻醉DVT风险明显高于硬膜外麻醉,P,0.05,一项针对采用不一样麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：,全身麻醉患者的DVT发生率明显高于硬膜外麻醉患者,研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受持续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。,10.Acta Chir Scand.1981;147(6):425-9,16,-,全身麻醉DVT风险明显高于硬膜外麻醉的原因,全身麻醉,全麻使下肢血流明显减少，有助于DVT形成,全麻使红细胞变形性减少，血粘度增长,对纤溶的克制和对因子的激活作用较硬膜外麻醉强,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉使阻滞平面如下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增长，防止血栓形成,硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显减少黏滞性，使红细胞变形性增长,硬膜外麻醉对纤溶的克制和对因子的激活作用明显低于全麻，减少了血液的高凝状态,11.李光辉等，中国矫形外科杂志.;21d(11):1-2,17,-,癌症患者术后发生,VTE,风险较非癌症患者高,与接受相似外科手术的,非癌症患者,相比,癌症患者,术后发生,DVT的危险,增长1倍多,癌症患者,术后发生,致命性PE危险,增长3倍多,12.Chest;133;381S-453S,18,-,肿瘤患者易发VTE的特殊原因：肿瘤细胞自身引起高凝状态,肿瘤患者发生肺栓塞仍以,血栓性栓子,多见。,肿瘤细胞,直接激活,凝血系统产生,凝血酶,间接通过刺激,单核细胞合成,多种促凝物质,高凝状态,肿瘤细胞自身的作用,13.温绍君等主编,肺栓塞多学科病例分析。人民卫生出版社。:P25,19,-,腹腔镜手术患者易发生,VTE,的原因,人工气腹和前倾体位,可以减少下肢静脉回流,活动量减少：,（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量也许也不比常规术后患者大）,高凝状态,12.CHEST;133:381S453S,虽然手术创伤小，,但在手术激活抗凝系统,方面相似或稍微轻些,20,-,内容,外科医生有关术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生VTE的原因,外科手术VTE防止方略,综合评估患者的VTE风险和出血风险决定防止方略,指南推荐的防止方略,LMWH用于外科手术VTE防止证据及规范用药方案,21,-,ACCP指南非骨科手术VTE防止指南,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,指南综合评估,患者的VTE风险和出血风险,决定防止方略,采用,Caprini,风险评估模型,评估患者的,VTE,风险,指南在评估非骨科患者的VTE风险时，波及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评估模型,Rogers风险评估模型不够简朴易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简朴易用，并且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。,22,-,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,外科住院患者的,Caprini,风险评估模型,1,分,2,分,3,分,5,分,41,60,岁,61,74,岁,年龄,75,岁,卒中（,1,月内）,小手术,关节镜手术,VTE,病史,择期关节置换术,BMI25kg/m,2,大的开放手术（,45,分钟）,VTE,家族史,髋、骨盆或腿骨折,腿肿胀,腹腔镜手术（,45,分钟）,因子,V Leiden(FVL),突变,急性脊髓损伤（,1,月内）,静脉曲张,恶性肿瘤,凝血酶原,G20210A,突变,妊娠或产后,卧病在床,72,小时,狼疮抗凝物阳性,有不明原因的或者习惯性流产史,石膏固定,抗心磷脂抗体阳性,口服避孕药或激素替代疗法,中心静脉通路,血清同型半胱氨酸升高,脓毒症（,1,月内）,肝素诱导的血小板减少症,严重肺病，包括肺炎,（,1,月内）,其他的先天性或获得性血栓疾病,肺功能异常,急性心梗,充血性心衰（,1,月内）,肠道炎性疾病史,需卧床休息的内科患者,23,-,外科住院患者的,VTE,危险分度,VTE,风险分度,Caprini,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,极低度危险,0,0.5%,低度危险,1,2,1.5%,中度危险,3,4,3.0%,高度危险,5,6.0%,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,Caprini 风险评估模型：,简朴易用,合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。,24,-,外科常见手术患者的,VTE,风险评估（举例）,案例,1,：,63,岁胃溃疡患者,行胃大部切除术,Caprini,评分,VTE,风险分度,VTE,预防策略,年龄,60,岁,2,分,总分,4,分；,因此属于,VTE,中度危险,推荐采用,LMWH,等预防,手术时间,45,分钟,2,分,案例,2,：,65,岁胰头癌患者,行胰十二指肠切除术（开腹）,5.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,案例,3,：,72,岁直肠癌患者,行腹腔镜下直肠癌保肛手术,Caprini,评分,VTE,风险分度,VTE,预防策略,年龄,60,岁,2,分,总分,6,分；,因此属于,VTE,高度危险,推荐采用,LMWH,等预防，并加用机械预防,手术时间,45,分钟,2,分,恶性肿瘤,2,分,Caprini,评分,VTE,风险分度,VTE,预防策略,年龄,60,岁,2,分,总分,6,分；,因此属于,VTE,高度危险,推荐采用,LMWH,等预防，并加用机械预防,手术时间,45,分钟,2,分,恶性肿瘤,2,分,25,-,外科住院患者的出血危险原因,一般危险因素,活动性出血,既往大出血,已确诊的未治疗的出血性疾病,重度肾衰竭或肝衰竭,血小板减少症,急性脑卒中,高血压未控制,腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前,4,小时内或麻醉后,12,小时内,合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物,手术相关的,特异性危险因素,腹部手术,男性，术前血红蛋白水平,13g/dL,，恶性肿瘤，复杂外科手术（,2,次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术,胰十二指肠切除术,脓毒症，胰漏，前哨出血,肝脏切除术,肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较低,心脏手术,使用阿司匹林；术前,3,天内使用氯吡格雷；,BMI25,，非选择性手术，,5,个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，,CABG,以外的手术，体外循环时间过长,胸外手术,肺切除术或扩大切除术,出血会导致,严重后果的手术,开颅手术,脊髓手术,脊髓创伤,游离瓣重建手术,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,26,-,ACCP指南推荐的防止方略（对于无大出血高度风险的患者）,VTE,风险分度,2012,年,ACCP,指南推荐的预防策略,极低度危险,(,0.5%),除了建议早期活动；,不建议采用药物（,1B,）或机械预防措施（,2C,）,低度危险,(1.5%),推荐机械预防（,IPC,）优于不预防（,2C,）,中度危险,(3.0%),推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,2B,）、,或使用,IPC,进行机械预防（,2C,）优于不预防,高度危险,(6.0%),推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,1B,）优于不预防,建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或,IPC,等机械预防措施,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,27,-,ACCP指南推荐的防止方略（对于高出血风险患者或出血会带来严重后果的患者）,VTE,风险分度,2012,年,ACCP,指南推荐的预防策略,中度危险,(3.0%),推荐使用机械预防（优选,IPC,）优于不预防（,2C,）,高度危险,(6.0%),推荐使用机械预防（优选,IPC,）优于不预防,当患者无出血风险时，可以开始药物预防（,2C,）,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,28,-,ACCP指南推荐的防止方略（对于特殊患者：腹部盆腔肿瘤手术患者）,对于高VTE风险的腹部盆腔肿瘤手术患者，且该患者无高出血风险，推荐使用LMWH延长防止（4周）优于短期防止（1B）,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,29,-,磺达肝癸钠在如下状况下被推荐使用：患者不能使用LMWH或UFH,对于高VTE风险的腹盆外科手术患者，假如患者禁忌使用LMWH或UFH时，推荐使用低剂量的阿司匹林（2C）、磺达肝癸钠（2C）或机械防止（优选IPC）优于不采用防止措施。,6.CHEST;141(2)(Suppl):e227Se277S,30,-,内容,外科医生有关术后抗凝观念的转变,外科手术患者易发生VTE的原因,外科手术VTE防止方略,LMWH用于外科手术VTE防止证据及规范用药方案,31,-,依诺肝素应用于腹部、盆腔肿瘤手术患者有效减少VTE风险,一项来自日本的多中心、开放标签、随机研究显示：,依诺肝素较机械防止减少VTE发生率,研究简介：,一项来自日本的多中心、开放标签研究，评估依诺肝素防止肿瘤患者术后VTE的疗效和安全性。研究共纳入151例行腹部和盆腔手术的肿瘤患者，113例接受依诺肝素防止，术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,防止14天；38例于术后使用间歇充气装置（IPC）。重要疗效终点：意向治疗患者VTE发生率；重要安全性终点：治疗和随访期间任何出血发生率，两组出血发生率：依诺肝素vs.IPC:9.2%vs.7.9%。,结论：令人满意的疗效和安全性成果支持依诺肝素（术后24-36小时开始，20mg,bid,s.c.,14天）应用于腹部和盆腔肿瘤术后VTE防止,14.Sakon M,et al,efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery:Results from a multicenter,randomized,open-label study.Thromb Res.;125(3):e65-70.,32,-,ENOXACAN 研究显示：依诺肝素用于腹部或盆腔肿瘤手术患者防止4周，深入减少VTE风险,VTE,风险下降,60%,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示：,依诺肝素延长防止（4周）减少VTE发生风险60%,研究简介：,一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验，纳入332例进行腹部或盆腔肿瘤开放性择期根治术的患者，167例患者接受依诺肝素平均9天防止，40mg,qd,S.C.，165例患者接受依诺肝素延长防止：平均防止4周，40mg,qd,S.C.，比较依诺肝素平均应用9天和4周的疗效。术后21天35天之间常规进行静脉造影检查。,P=0.02,16.David Bergqvist,et al.Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer.N Engl J Med.;346:975-80.,指南推荐剂量也许与产品阐明书不完全一致，处方前请详细参照克赛产品阐明书，,赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,33,-,LMWH,围手术期的规范用药方案,（无合并恶性肿瘤）,备注：由于不一样LMWH阐明书中规定的给药方案并不完全相似，,以上信息摘自于克赛阐明书,克赛阐明书,术前2h,予以第一次皮下注射,手术,术前,术,后,12h,恢复使用；,对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：,导管拔除后,4h,恢复使用,术后：,持续抗凝,710,天,指南推荐剂量也许与产品阐明书不完全一致，处方前请详细参照克赛产品阐明书，,赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,34,-,LMWH,围手术期的规范用药方案,（合并恶性肿瘤）,手术,术前,术后：,至少持续抗凝,710 d,，,最长可抗凝,4,周,术前12h,予以第一次皮下注射,术,后,12h,恢复使用；,对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：,导管拔除后,4h,恢复使用,克赛阐明书,16.N Engl J Med.;346:975-80,指南推荐剂量也许与产品阐明书不完全一致，处方前请详细参照克赛产品阐明书，,赛诺菲不推荐任何适应症以外的使用,35,-,防止后，硬膜外麻醉和全身麻醉的DVT风险差异消失,36,-,THANK YOU,37,-,</p>