胎儿先天畸形生长受限巨大儿肩难产培训课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-11-11,#,胎儿先天畸形、生長受限、巨大儿（肩难产）,延時符,jiang19f,01,01,OPTION,02,OPTION,03,OPTION,胎儿先天畸形,胎儿生長受限,巨大胎儿（肩难产）,目录,延時符,02,胎儿先天畸形,定义,胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。临床上最常见的严重胎儿畸形有无脑儿、脊柱裂、脑积水。,原因,发生的原因主要包括遗传、环境、食品、药物、病毒感染等。,诊断,诊断的关键在于妊娠期,18-24,周之间进行,B,超大结构筛查。,03,胎儿先天畸形,01,02,无脑儿,（,anencephalus,）,无脑儿是先天畸形胎儿中最常见的一种，系前神经孔闭合失败所致，由于缺少颅盖骨，眼球突出呈“蛙样”面容，颈项短，无大脑，仅见颅底或颅底部分脑组织，若伴羊水过多常早产，不伴羊水过多常过期产，不可能存活。,由于,B,型超声诊断准确率提高，基本能早期诊断，无脑儿一经确诊应引产。,脊柱裂（,spinabifida,）,脊柱裂属脊椎官部分未完全闭合的状态。脊柱在妊娠,8-9,周开始骨化，如两半脊柱不融合则形成脊柱裂。脊柱裂有,3,种：,1,、脊椎管缺损；,2,、两个脊椎骨缺损；,3,、形成脊髓部分的神经管缺失。,较大的脊柱裂产前,B,型超声较易发现，隐形脊柱裂常难发现。脊柱裂患儿的死亡率及病残率均较高，确诊后应建议引产。,04,胎儿先天畸形,03,04,脑积水（,hydrocephalus,）和水脑（,hydranencephaly,）,脑积水是脑脊液过多（,500-3000ml,）地蓄积于脑室系统内，致脑室系统扩张和压力升高，常压迫正常脑组织。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。水脑指双侧大脑半球缺失，颅内充满了脑脊液。,在耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性的胎头，且大于胎体并高浮，跨耻征阳性。阴道检查盆腔空虚，胎先露部过高，颅缝宽，颅骨软而薄，卤门大且紧张，胎头有如乒乓球感觉。严重的脑积水及水脑产前,B,型超声易发现。有生机儿前诊断严重脑积水及水脑，应建议引产，处理过程应以产妇免受伤害为原则。,单心房单心室,单心房单心室是一种严重的先天性心脏发育异常，预后不良。在,B,型超声声像图仅见一个心房、一个房室瓣及一个心室。,在有生机儿前诊断单心房单心室畸形，应建议终止妊娠,05,胎儿先天畸形,05,06,腹裂（,gastroschisis,）,腹裂也称内脏外翻，是一侧前腹壁全层缺失所致。,在产前,B,型超声检查中可发现，随着小儿外科手术技术的提高，腹裂的总体预后较好，但腹裂伴肝脏突出，死亡率有所上升。对于继续妊娠者，孕期应严密随访羊水量、胎儿有无肠根阻表现及胎儿生长发育情况。,致死性侏儒（,thanatophoric,）,致死性侏儒是一种致死性的骨骼畸形，表现为长骨极短且弯曲、窄胸、头颅相对较大，多伴有羊水过多。,B,型超声检查可见胎儿长骨呈“电话听筒”样表现，尤以股骨和肱骨更为明显，一旦发现为致死性侏儒，应尽早终止妊娠。,06,胎儿先天畸形,07,08,联体儿（,conjoined twins,）,联体儿极少见，系单卵双胞胎在孕早期发育过程中未能分离，或分离不完全所致，多数性别相同。分为：,1,、相等联体儿：头部、胸部、腹部等联体。,2,、不等联体儿：常为寄生胎。,B,型超声诊断不困难。联体双胞胎所涉及的脏器越多越重要，预后就越差。有生机儿前一旦发现为联体儿，可考虑终止妊娠。足月妊娠应行剖宫产术。,21-,三体综合征（,trisomy 21 syndrome,）,21-,三体综合征也称为唐氏综合征、先天愚型，是染色体异常中最常见一种，为第,21,号染色体多一条所致。该疾病随着母亲的年龄上升发病率增加。,唐氏综合征筛查是产前筛查的重点，目前有妊娠早期胎儿颈项透明层（,NT,）测定联合血清学筛查，妊娠中期血清学筛查及外周血无创性产前筛查方法。其诊断主要依靠细胞遗传学方法。有生机儿前诊断为,21-,三体综合征，建议终止妊娠。,07,胎儿生長受限,定义,小于孕龄儿（,SGA,）是指出生体重低于同胎龄应有体重第,10,百分位数以下或低于其平均体重,2,个标准差的新生儿。,SGA,可分为三种情况：,1,、正常的,SGA,：即胎儿结构及多普勒血流评估均未发现异常。,2,、异常的,SGA,：存在结构异常或者遗传性疾病的胎儿。,3,、胎儿生长受限（,FGR,或,IUGR),：指无法达到其应有生长潜力的,SGA,。严重的,FGR,被定义为胎儿的体重小于第,3,百分位，同时伴有多普勒血流的异常。,低出生体重儿被定义为胎儿分娩时的体重小于,2500g,。,08,胎儿生長受限,病因,1,、孕妇因素：,（,1,）营养因素；（,2,）妊娠并发症与合并症；（,3,）其他。,2,、胎儿因素,3,、胎盘因素,4,、脐带因素,09,胎儿生長受限,分类及临床表现,胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠,17,周之前）：主要是细胞增殖所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠,17-32,周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠,32,周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉淀。胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为,3,类：,1,、内因性均称型,FGR,属于原发性胎儿生长受限，一般发生在胎儿发育的第一阶段，因胎儿在体重、头围和身长三方面均受限，头围与腹围均小，故称均称型。其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有毒物质。,特点：体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正常值。,10,胎儿生長受限,分类及临床表现,2,、外因性不均称型,FGR,属继发性胎儿生长受限，胚胎早期发育正常，至妊娠晚期才受到有害因素影响，如合并妊娠高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全。,特点：新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。,3,、外因性均称型,FGR,为上述两型的混合型。其病因有母儿双方因素，多因缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基酸、微量元素或有害药物影响所致，在整个妊娠期间均产生影响。,特点：新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值，外表有营养不良不小。,11,胎儿生長受限,诊断,1,、临床指标,测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小，简单易行，可用于低危人群的筛查。,（,1,）子宫长度、腹围值连续,3,周测量均在第,10,百分位数以下者，为筛选,FGR,指标，预测准确率达,85%,以上。,（,2,）计算胎儿发育指数，胎儿发育指数,=,子宫长度（,cm,）,-3,*（月份,+1,），指数在,-3,和,+3,之间为正常，小于,-3,可能为,FGR,。,（,3,）人生晚期孕妇每周增加体重,0.5kg,。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为,FGR.,2,、辅助检查,（,1,）,B,型超声胎儿生长测量,（,2,）彩色多普勒超声检查,（,3,）抗心磷脂抗体（,ACA,）的测定,12,胎儿生長受限,处理,1,、寻找病因,2,、妊娠期治疗,治疗越早效果越好，妊娠,32,周前开始疗效佳，妊娠,36,周后疗效差。一般认为，,FGR,的治疗原则时：积极寻找病因、补充营养、改善胎盘循环，加强胎儿监测、适时终止妊娠。常见的改善胎盘循环方法及补充营养的方法有卧床休息、静脉营养等，但治疗效果欠佳。,1,）一般治疗,2,）母体静脉营养,3,）药物治疗,3,、胎儿健康状况监测,13,胎儿生長受限,4、产科处理,（1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠為足月、孕妇無合并症及并发症者，可以在亲密监护下妊娠至足月，但不应超過预产期。,（2）终止妊娠指征：治疗後FGR無改善，胎儿停止生長3周以上；胎盘老化，伴有羊水過少等胎盘功能低下体現；NST、胎儿生物物理评分及胎儿血流测定等提醒胎儿缺氧；妊娠合并症、并发症病情加重，继续妊娠将危害母婴健康或生命者，均应尽快终止妊娠，壹般在妊娠34周左右考虑终止妊娠，若孕周未达34周者，应促胎肺成熟後再终止妊娠。,（3）分娩方式选择：FGR胎儿對缺氧耐受力差，胎儿胎盘储备局限性，难以耐受分娩過程中子宫收缩時的缺氧状态，应合适放宽剖宫产指征。,1）阴道产：胎儿状况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分7分，羊水量及胎位正常，無其他禁忌者，可經阴道分娩；若胎儿难以存活，無剖宫产指征時予以引产。,2）剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩對胎儿不利，应行剖宫产結束分娩。,14,巨大胎儿,定义,巨大胎儿指胎儿体重达到或超过,4000g,。目前欧美国家定义为胎儿体重达到或超过,4500g,。今年因营养过剩致巨大胎儿的孕妇有逐渐增多趋势。巨大胎儿的发生率增加较快，国内发生率约,7%,，国外发生率为,15.1%,，男胎多余女胎。,高危因素,孕妇肥胖；妊娠合并糖尿病，尤其是,2,型糖尿病；过期妊娠；经产妇；父母身材高大；高龄产妇；有巨大胎儿分娩史；种族、名族因素。,15,巨大胎儿,对母儿影响,1,、对母体影响,头盆不称发生率上升，增加剖宫率；经阴道分娩主要危险时肩难产，其发生率与胎儿体重成正比。,2,、对胎儿影响,胎儿大，常需手术助产，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。,诊断,1,、病史及临床表现,2,、腹部检查,3,、,B,型超声检查,16,巨大胎儿,处理,1,、妊娠期,对于有巨大胎儿分娩史或妊娠期疑为巨大胎儿者，应监测血糖，排除糖尿病。若确诊为糖尿病应积极治疗，控制血糖。,2,、分娩期,估计胎儿体重,4000g,且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；估计,胎儿体重,4000g,而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。产时应充分评估，必要时产钳助产，同时做好肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈检查，了解有无软产道损伤，并预防产后出血。,3,、预防性引产,对妊娠期发现巨大胎儿可疑者，不建议预防性引产。因为预防性引产并不能改善围产儿结局，不能降低肩难产率，反而可能增加剖宫产率。,4,、新生儿处理,预防新生儿低血糖，在出生后,30,分钟监测血糖。出生后,1-2,小时开始喂糖水，及早开奶。轻度低血糖者口服葡萄糖，严重低血糖者静脉输注。新生儿易发生低钙血症，应补充钙剂，多用,10%,葡萄糖钙,1ml/kg,加入葡萄糖液中静脉滴注。,17,肩难产,定义,胎,头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，成为肩难产。超过,50%,的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。,高危因素,产前高危因素有：巨大胎儿；既往肩难产病史；妊娠期糖尿病；过期妊娠；孕妇骨盆解剖结构异常。产时需要警惕的因素有：第一产程活跃期延长；第二产程延长伴“乌龟症”（胎头娩出后未发生外旋转而又回缩至阴道）；使用胎头吸引器或产钳助产。,18,肩难产,对母儿影响,1,、对母体影响,产后出血和会阴裂伤；其他并发症包括阴道裂伤、宫颈裂伤、膀胱麻痹、子宫破裂、生殖道瘘和产褥感染等严重并发症。,2,、对胎儿及新生儿的影响,臂丛神经损伤，多数为一过性损伤；其他并发症还包括锁骨骨折、股骨骨折、胎儿窘迫、新生儿窒息，严重时可导致颅内出血、神经系统异常，甚至死亡。,诊断,当较大胎头娩出后，胎颈回缩，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形，即可诊断为肩难产。,19,肩难产,处理,1,、请求援助和会阴切开,2,、屈大腿法,3,、耻骨上加压法,4,、旋肩法,5,、牵后臂娩后肩法,6,、四肢着地法,当以上方法均无效时，最后的方法包括胎头复位法、耻骨联合切开、断锁骨法。,謝謝您的聆听,.4.5,2,0,1,7,