宫腔镜诊治的并发症认识与反思.ppt

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BP和HR进行性,麻醉:阿托品、异丙、肾上腺素心脏骤停2min复苏成功,急救,:,暂停手术,待清醒后检查,2h,未清醒,ICU,持续昏迷,?,骤停和昏迷,:,原因,?,心脑综合征?麻醉过浅?药物不妥?,麻醉失误?插管和氧供?循环克制?,空气栓塞,?,诱导和插管后体征正常,扩宫和置入宫腔镜无反应,体位:头低臀高,操作:进修回院第二台-损伤宫颈、未测压下迅速膨宫,心脏骤停:右心气体卵圆孔左心冠状A栓塞,昏迷:左心气体脑A栓塞脑损伤,检查:ASD-0.6cm;脑影像学除水肿外无构造性异常,宫腔镜治疗:子宫肌瘤摘除,43岁:宫颈内口肌瘤;消瘦、ECG-心动过速、Hb7.2g/L、K+3.2mmol/L,意外:复合静脉+喉罩置入BP、HR和SpO2稳定头低臀高截石位,等待妇科主任:BP和SpO2、HR调整喉罩,减少丙泊酚,异常:当扩宫和泵入膨宫液后 BP和HR深入下降,意外,:,使用阿托品和麻黄碱时,早搏,心脏骤停,2min,复苏,成功,处理,:,头部低温,+,一系列治疗后麻醉和手术,术毕清醒拔管,心脏骤停:也许原因?,空气栓塞,?,扩宫和泵注膨宫液,?,严重缺氧,?,喉罩漏气,?,血压过低,?,心脑综合征,?,SpO,2,95%,BP80/50mmHg,复苏后无肺、心和脑功能障碍,麻醉:因低血压调整丙泊酚用量,麻醉深度不妥,操作:牵拉宫颈和子宫骶神经冠状A痉挛,病理:Hb6.2g/dl+K+3.0mmol/L+CO2心脏应激性,治疗:输血、补钾和更换气管插管排除CO2无异常,宫腔镜治疗:,稀释性低钠血症,32岁:,丙泊酚,+,瑞芬,+,气管插管术,时间,1.2h,术毕明显异常,自主呼吸后,:,紫绀,+,肺湿性啰音,+,SpO,2,Na,+,122mmol/L,宫腔镜检查:,空气栓塞,29,岁:,丙泊酚,+,瑞芬,+,喉罩术,泵入膨宫液,HR,+,BP,+,SpO,2,HR,和,SpO,2,头高脚低并左侧卧位、中心静脉抽吸出气体,后:有关并发症?,宫腔镜诊治并发症:治疗仍亟待加强,30岁:麻醉:丙泊酚+瑞芬+气管插管时间2h术中Paw/SpO2,术毕:SpO290%,Na+116mmol/L强心利尿带管入ICU,ICU:呼吸治疗+利尿紧张脱髓鞘综合征Na+万,:Propst等报道并发症发生率2.7%发生率0.3%,中国:发生率3.2%发生率0.45%0.97%,宫腔镜:并发症与高危原因,心脑综合征-神经反射:操作初期第一种严重并发症,临床体现:白色苍白、胸部不适、恶心和呕吐、HR、心脏骤停,子宫神经支配:、骶神经分支和骶前神经迷走神经样反射,宫颈:结蹄组织平滑肌、血管、弹力纤维压力感受器需要麻醉,发生率:非麻醉状态下10%12%；浅麻醉或缺氧/CO2蓄积?,反思,:,无麻醉时直接刺激、缺氧,/CO,2,蓄积状态下,迷走反射增强,迷走神经反射增强:,缺氧/CO2蓄积:激活胆碱化酶+克制胆碱酯酶Ach“迷走神经反射”,“迷走神经反射”HR减慢、心律失常+冠状动脉痉挛心脏骤停,刺激原因:视神经、咽喉、食道中段、隆突、胆囊、子宫和肛门,反射类型:眼心反射、咽喉反射、隆突反射、胆心反射、扩宫反射-,宫腔镜诊治:神经反射和空气栓塞心脏骤停重要病理生理,气体栓塞:操作初期第二个严重并发症,临床:初期症状:当气体量20ml时咳嗽、胸闷、呼吸困难-,初期体征:PETCO2忽然随之SpO2心前区听诊水泡音,栓塞增长:一侧/局灶性肺水肿的特性循环衰竭或心脏骤停,法国一高压氧治疗中心:8年医源性气栓-20%为妇科:33%为宫腔镜,气体栓塞:目前中国宫腔镜手术致死的重要原因死亡率70%,机制,:,举宫器、扩宫器和宫腔镜内气体未排空,逸入宫腔,更换液体不及时,空气迅速进入宫腔,电切时组织燃烧产生的,CO,2,和电极瞬间过热产生气泡,宫腔,扩宫时或电极治疗时损伤局部血管,:,空气,血液循环,术毕膨宫夜排空后,大量气体涌入宫腔,气体栓塞三个必要条件,:,气体来源、血管破口、血管内外压力差,重要病理生理,重要进入途径:空气经破裂的静脉或静脉窦/组织上下腔静脉右心,右心肺循环肺栓塞或肺排出,右心房中的大气泡栓塞右室流出道循环衰竭,右心气体血液混合成泡沫状体循环心、脑、肝、肾栓塞,阻塞,23,个肺段,:,可无任何症状,大面积栓塞,(,50%,肺循环,),:,严重右心衰,、,缺氧,;,阻塞,15,个肺段,:,猝死,反常气栓:指右心气体栓子未闭卵圆孔左心房多器官A栓塞,当栓塞发生冠状A和脑A:冠状A气栓和脑A气栓心源性猝死或昏迷,研究表明:右心左心重要通过未闭卵园孔和ASD;未闭卵园孔占30%,新近发现:当空气或CO2一定量时闭合的卵圆孔开放且随之闭合,新近发现:双重栓塞也许是空气和CO2气栓后的继发病理生理!,空气和CO2气栓血小板5-HT+PF3血栓形成双重栓塞,气体栓塞,:,直接和间接病理生理,肺栓塞,猝死、昏迷:,主动预防,子宫穿孔:操作损伤最常见的并发症,重要的病理生理:肠损伤最常见:并发率2.25%,膨宫液盆腔和腹腔水吸取快且量大!,平均发生率:1.3;易发部位:子宫角、宫底、峽部,出血和感染:操作损伤有关并发症,出血:术中循环衰竭的也许原因0.2%1%;感染:发生率为0.6%,稀释性低钠血症:诊治后期膨宫介质最严重有关并发症,病理生理:急性稀释性低钠血症、急性高血容量血症、急性左心衰,临床:RS:呼吸急促、紫绀、Paw和SpO2肺水肿,CVS:HR或、BP或心衰,CNS:焦急、恶心、躁动嗜睡、抽搐和昏迷,低钠血症性脑病,:,液体负荷,+,低钠,颅高压,+,细胞内肿胀,脑损害,/,死亡,绝经前妇女,:,罹患稀释性低钠血症的,CNS,后果是绝经后妇女的,26,倍,发生率:发生率:0.17%2%;重要发生于:术毕和术后12h内,重要原因:膨宫压力过大:持续高流量灌注,手术创面和程度内膜和肌层损伤广、过深,手术时间长:1h,初期临床:咳嗽、焦急、胸闷和球结膜水肿;BP、HR和SpO2,Na+120mmol/L:低血压和严重缺氧,躁动/嗜睡,Na+110mmol/L:低钠性休克、临床型肺水肿、抽搐/昏迷,稀释性低钠血症,:,宫腔镜治疗或诊治开展后,理应重视的并发症,治疗有关误区,清醒延迟:因其脑功能障碍术毕清醒延迟?送入恢复室?,仅利尿强心:诊断肺水肿、心衰、脑水肿强效利尿加重低钠!,ICU:等同于脑外病人的低钠血症?慢或急延误处理/加重损伤,宫腔镜技术,:,从检查,治疗或诊断,/,治疗,相关专业推动的进步,!,反思:,并发症,小手术?,沟通并发症,?,监测和防治,?,诊疗规范,?,妇科宫腔镜诊疗规范,中华医学会妇产科学会,2012,宫腔镜:防止与技术规范,稀释性低钠血症,防止:宫腔压力100mmHg或MAP,手术时间控制1h;最佳30min30min监测血钠和Hb,控制膨宫液差值12L1L时监测血钠,防止对子宫肌壁损伤过深34mm,老年人和心肺疾病,:,膨宫液差值750ml,应停止操作并诊治,子宫肌壁,:,平均厚度,1.4cm,前壁,1.8cm,峡部,1.5cm,最薄,0.7cm,宫角,0.6cm,监测:,膨宫压力,:,4555mmHg,液体流出输卵管,;6580mmHg,子宫角膨胀,80100mmHg,子宫极度膨胀,宫腔内压,=100mmHg:,膨宫液差,1.2L,;,宫腔内压,=66mmHg:,膨宫液差,0ml,手术时间:尽量1L引起注意,Na+和Hb:如下状况应及时检测:手术时间30min,膨宫液出入量差1L,麻醉:,Aydeniz B报道:子宫肌瘤剔除术低钠血症发生率最高的手术,提议:发现初期CNS功能异常肌瘤剔除等高危病人首选椎管内麻醉?,治疗:生命体征;低钠血症、心衰、肺水肿、脑水肿治疗;酸碱平衡,关注点:利尿+补钠,急性低钠血症:其神经损害补钠治疗后ODS利尿时应同步补钠,低钠血症性脑病:补钠基础上使用渗透性利尿药以免加重低钠症状,重视:适度速度+浓度补钠,补钠初始计量:1/31/2计算量意识、血压及Na+剩余剂量,宫腔镜导致的低钠血症:急性低钠血症常采用3NaCl纠正,勿过快过高浓度补钠:警惕细胞内脱水加重神经细胞和组织损伤,慢性低钠血症:补钠2mmol/L/h;24h内钠升高12mmol/L防止ODS,提醒:肺水肿时不适宜反复吗啡抗利尿激素释放排尿水中毒,空气栓塞,防止:重在手术操作理解空气栓塞的原因是最佳的防止,术者:防止头低脚高位,排空注水管/膨宫管内气体和气泡、抽吸电切时CO2和气泡,规范操作:防止损伤宫颈-预扩宫;防止损伤过多组织和血管,麻醉,:,SpO,2,、,P,ET,CO,2,和动脉血气,;,高危病人,中心静脉置管,;,正压通气,?,初期诊断:,初期关注:椎管内麻醉咳嗽和胸闷,全身麻醉PETCO2且与PaCO2差值、SpO2,全身麻醉下最重要的初期体征:不明原因的PETCO2忽然,重点关注:心前区听诊水泡音或魔轮样杂音；中心静脉抽吸气体,TEE:金原则最敏感直观:可探知0.02ml/kg或 5-10m气泡,螺旋CT:肺A内逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区敏感性99%,急救,:,停止操作,头高脚低并左侧卧位,气体进入右心室,避开肺动脉入口,中心静脉置管抽吸气体,维持循环和呼吸,急救后高压氧仓复苏治疗,回抽气体:临床:能真正抽到气泡6重要与导管的位置有关!,研究:导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处下2cm为宜,有关学科的进展:新诊断技术的并发症?,手术专业:新诊断技术自身的并发症出现发现认识?,手术医生:告诉家眷/领导麻醉医生正在急救暗示麻醉也许问题?,诊断技术并发症:逐渐认识?!,反差,:,手术技术微创化和高科技化,创伤小,?,出现致命并发症,?,关注高危原因重要是术者的操作规范!,检查还是治疗?检查+治疗?损伤程度的差异血管损伤多少?,时间长短?术者与否有经验?液体吸取量监测和防治措施!?,防止措施:麻醉关注点?,宫腔镜手术,:,并发症与麻醉,必要监测和重视?,PETCO2:及时发现肺动脉栓塞的也许性诊断或鉴别诊断?,SpO2:尽早急性呼吸功能障碍?肺弥散功能障碍:肺间质水肿,监测血Na+:理解液体吸取导致血液稀释的程度及时防止,手术的微创化和高科技化:并发症与麻醉?,术前访视:理解/简介告之麻醉风险注明诊断技术也许并发症?,麻醉医生:并发症习惯积极找自身问题为何不第一时间诊断?,总结,:,为何不充分认识和及时诊断,诊疗技术的并发症,及时诊断,?,反思,:,我们继续习惯依赖心内和呼内等专家,推测,?,诊断,?,判决,?,祝大家平安、吉祥、快乐和幸福！,