医学实习护士输液换错液体不良事件评析专题.ppt

Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del patrn,Segundo nivel,Tercer nivel,Cuarto nivel,Quinto nivel,*,Haga clic para cambiar el estilo de ttulo,Haga clic para modificar el estilo de texto del 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nivel,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,实习护士输液换错液体不良事件评析,不良事件经过,实习护士,误将,次日,液体为,当日,更换,液体输,入,后患者发现,错误,错误结果,两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量,不良事件后果,患者引起精神紧张，沟通后缓解,满意责任护士道歉。,产妇正常出院，对科室满意,定性：三类不良事件,(,未造成后果的事件,：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,),主要原因,护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼,。,工作责任心不够，未严格执行,输液,流程、,查对,制度。,（反问式核查）,护士,/,护士长巡视不到位,主要措施,选择高素质的启蒙者带教老师,，严格实习生带教及培训,严格,落实,核心制度关键环节,，,比如更换液体反问式核查,五常法管理，比如：配置液体固定顺序、位置放置,护士长、护士落实巡视质量,高危时段护理管控,图片,统计产科历年实习护士发生护理差错缺陷情况,本科学历,(0,件），大专学历,(1,件,),。,-,与他们的受教育的程度,、,社会阅历,、,动手能力和知识储备有关,。,未严格执行三查七对与自信独立做事,-,被护生认定是发生差错缺陷的主要原因,。,实习中后期,由于对基础操作积累了一定的护理经验,操作熟练度有所提高,带教老师亦有所松懈,也会导致出错,。,工作时的心态、注意力、他人干扰,、,病人不配合等,。,手把手的教，以实习护士看为主，,放手不放眼，以实习护士做为主，,放手不放心，以检查实习护士为主（,但要适时进行检查，放手不放心,）,整改,1,：,放手不放眼,“,三步曲,”带教,倾注真情，,改善,独生子女自我意识,整改,2,：,规范今日输液和明日输液放置,整改,3,：,改变明日输液贴瓶时间,1.,不良事件之前：贴次日液体瓶是连班贴，一般,16:00,之前完成,2.,不良事件之后：贴次日液体瓶是白班贴，,16:00,到,18:00,完成,更换液体药品核查关键,关,键,点,核,查,环,节,摆药核查,配药核查,换液核查,巡视核查,拔针核查,更换液体患者核查关键,关,键,点,三,查,九,对,反,问核查,式,有质量的巡视护理,实习护士,巡视,责任护士,巡视,护士长,巡视,夜班护士,巡视,质量督导,巡视,与老师一起了解病情，,不懂及时请教老师,特殊病人要看护理指引,及向老师学习，,尽量与老师一同巡视,独立处理病人的治,发现异常情况，,及时报告老师,对自己所负责的病,人做到到心中有数,对于正在进行的治,疗护理部位要注意,查看，掌握各种,治疗护理的不良,反应,要特别重视病人,的不适反映和,精神状况,确定重病人及有特,殊治疗病人（特殊,情况）需要巡视时限,对所有正在进行治疗,及置管（管道）病人,查看局部及病人反应,对病人的异常行为及,入睡有问题病人,认真观察,对于重患、特殊病人,认真观察病人状况，,了解责任护士护理质,量及效果，,达到及时了解、修正、,指导病人及护士的作用,做到使病人及家属放心,及得到重视和安抚的,效应，,发现护理效果不好，,或有问题的病人及时,报告医生或请会诊,对危重或特殊病人,进行护理效果的,巡视了解,检查变成对病人的关心,和对护士的专业支持,护士长：,1.,固定带教老师，加强带教老师的培训。,2,规范实习生带教，实习生入科室加强安全意识的培训。,3,护士长加强监督和指导,培养实习护士的慎独精神,每个职业都需要“慎独”，护士工作性质不同，面对的是人，关系到生命，更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界，是护士在没有任何外界监督时，仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操作，另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此，护士的慎独修养直接关系到护理质量。,端正工作态度,护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识才是良好的动因，也是最佳出发点,.,责任意识对护士来说不是可有可无的，而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的,高危时段的护士长及时调配与高效管控能力,把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节,提升巡视质量，做到过程管控,增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证,培养带教老师的责任及荣誉感,建议,谢谢聆听,成熟的节节高升 新生的蓄势待发,