Hp感染与处理共识培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1982年4月14日 复活节这是一个值得纪念的日子,澳大利亚医生Marshall和Warren因为复活节偶然事件，延长了培养时间，促成了细菌培养成功,Marshall吞服了这种细菌，引发了自己的急性胃炎，证实了Hp与胃炎之间的因果关系。此后的研究证实了Hp与消化性溃疡的因果关系,因此，获得2005年度诺贝尔医学奖,HP,诺贝尔医学与生理学奖,The Nobel Prize in Physiology or Medicine,2005,年Warren,和Marshall由,于发现幽门螺,杆菌及其在慢,性胃炎和,消化,性溃疡,中的作,用获,诺贝尔医,学与生理学奖,目录,Hp感染与消化系统疾病,Hp根除治疗适应症,Hp感染的检测,Hp根除治疗,一、Hp感染与消化系统疾病,1、Hp感染与胃炎,符合Koch法则,活动性胃炎中Hp感染率达90以上,Hp在胃内的分布与胃炎活动性炎症一致,在动物模型和健康志愿者中可诱发胃炎,根除Hp后可消除胃炎的活动性,Hp相关性胃炎的表型有3型,DU表型约占15，炎症以胃窦为主，呈高胃酸分泌,单纯胃炎表型占大多数，全胃炎、无萎缩、胃酸分泌正常,胃癌表型约占1，胃体为主萎缩型胃炎，低胃酸,致病机理,Hp产生的毒素,Hp感染诱导的免疫反应,胃粘膜炎症、细胞损伤、细胞凋亡、纤维化、化生导致胃粘膜萎缩,根除Hp可消除炎症，部分患者的萎缩可得到逆转，但不能逆转肠化，一旦发生肠化，细胞类型和基因表达都发生了改变，因此就难以逆转了,Hp感染,正常胃粘膜,急性胃炎,慢性胃炎,Hp感染胃粘膜固有层炎症细胞浸润,Hp根除后,胃粘膜炎症细胞明显减少,二、Hp感染与消化性溃疡,Hp导致PU的发现几乎颠覆了Schwarz在20世纪初提出的“无酸便无溃疡”的理论,相关证据包括：,pu患者中Hp感染率高，达95以上,根除Hp可促进溃疡愈合，并显著降低溃疡复发率,Hp阳性DU复发率30%,Hp阳性GU复发率50%,Hp根除后DU和GU复发率降低至1%-5%，溃疡出血的复发与Hp再感染相关,由于Hp感染中仅约15%发生PU，因此其因果关系不符合koch法则,因为，Hp感染仅破坏了胃粘膜屏障，溃疡的发生是胃酸和胃蛋白酶的直接作用结果,Hp感染和NSAID是PU发生的两个独立危险因素,两者并存发生PU的危险性更高,约90%的PU和80%的GU由Hp感染所致,Pu治疗史上有2个里程碑：,H,2,-RA的问世和应用，显著提高了溃疡愈合率,PPI进一步提高了溃疡愈合率,根除Hp可彻底治愈溃疡,3、Hp感染与胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,1991年Wotherspoon等发现胃MALT患者多数有Hp感染,1993年他们又报道根除Hp可使MALT消退,这是医学肿瘤史上，首次发现可用抗生素治愈肿瘤,MALT淋巴瘤,治疗前：胃十二指肠球部可见广泛息肉样增生，以胃窦为主，似仅累及粘膜层。,病理：,胃窦3份组织均粘膜中-重度慢性发炎，活动期（+），伴淋巴滤泡形成，未见肿瘤。HP（+）。,PCR检测IgH基因重排：,单克隆性,考虑：RLH(,胃淋巴组织反应性增生,)/ML(,恶性淋巴瘤,),治疗后5.5月复查：体大弯皱襞肥厚，窦红白相间；HP（+）,随访近26个月未发生淋巴瘤,4、Hp感染与胃癌,1994年WHO首先将Hp认定为人类胃癌的第一致癌原,2项流调显示：,胃癌发病率与Hp感染呈正相关,Hp感染在胃癌发生模式中起重要作用,胃癌发生模式：,正常胃粘膜非萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌,Maastrich+共识指出，根除Hp可降低胃癌发生危险性,但高Hp感染的非洲，胃癌发生率并不高,这一现象被称之为“非洲之迷”，,这与饮食、遗传易感性有关,如日本移居到美国的第二代移民胃癌发生率降低,日本从20世纪70年代后发病率逐渐下降,5、Hp感染与FD,根除Hp可使1/12FD患者有长期的症状缓解,症状消失率比安慰剂组高9%,Hp阳性FD患者几乎均存在慢性胃炎,6、Hp感染与胃外疾病,不明原因缺铁性贫血,特发性血小板减少性紫癜,呈负相关的一些疾病有：,GERD和IBD,二、Hp根除治疗指征,根除Hp的益处,1、PU是根除Hp最重要的适应征。,2、MALT淋巴瘤，病变局限于粘膜和粘膜下层，根除Hp后可获得完全应答,3、慢性胃炎伴消化不良或FD,4、慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂,5、早期胃癌行ESD或手术治疗后，高级别上皮内瘤变ESD后,6、长期使用PPI制剂,胃内pH上升有利于Hp从胃窦向胃体移位。胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸，发生胃癌的危险性显著升高,7、胃癌家族史,8、长期服用NSALD,9、不明原因缺铁性失血。ITP,10、个人要求治疗,争议问题,GERD是否要根除Hp,长期服用PPI者还是应该根除Hp,三、Hp感染的检测,1、检测方法,快速尿素酸,胃粘膜直接涂片染色镜检,组织切片染色,细菌培养,基因检测,13,C或,14,C呼气试验,粪便Hp抗原和血清抗体检测,2、Hp根除治疗后的疗效判断,应在治疗结束至少4周后进行,假阴性：,pu伴活动性出血,严重萎缩性胃炎,胃恶性肿瘤,采用多种方法、不同时间检测可提高阳性率,残胃者用UBT检测Hp结果不可靠,四、Hp根除治疗,抗生素的耐药性,初治失败,方案选择,根除率,越来越低,溃疡复发,抗Hp指征,Doctor,Hp根除治疗存在的问题,1、我国Hp感染率很高，成人40-60%,甲硝唑耐药率达60%-70%,克拉霉素达20%-38%,左氧达30%-38%,阿莫西林、呋喃唑酮、四环素1%-5%,2、标准三联治疗根除率远低于80%,PPI+克拉霉素+阿莫西林,PPI+克拉霉素+甲硝唑,延长至10天或14天，根除率仅能提高约5%,3、序贯疗法：并未显示优势,前5天PPI+阿莫西林,后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑,伴同疗法：不良反应多,PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑,左氟三联疗法：亦无优势,PPI+左氟+阿莫西林,4、铋剂四联方案又受重现,铋剂+PPI+四环素+甲硝唑,在克拉霉素高耐药地区，首推铋剂四联方案,5、根除Hp药物选择,阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，并可重复应用,6、铋剂四联方案的拓展，可提高8%-14%,铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素,铋剂+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮,铋剂+PPI+阿莫西林+氟喹诺酮,7、一线和二线治疗方案问题,一种方案初次治疗失败,可再选一种方案进行补救治疗,目前难以划分一线、二线方案,2次治疗失败后，再次治疗失败可能性很大,需要再次评估根除治疗的风险获益比,获益较大的情况：,胃MALT淋巴瘤,有并发症史的pu,有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、以胃体为主胃炎、严重萎缩性胃炎、胃癌家族史者）,分析失败原因，精心设计再补救方案,药敏试验作用有限,8、根除治疗的疗程：,延长疗程可在一定程度上提高疗效,推荐疗程为10天或14天，放弃7天。,9、注意的问题,强调个体化治疗考虑因素有：,抗菌素使用史（克拉霉素、左氟、甲硝唑易产生耐药）,药物过敏史,根除适应症（pu根除率高于NUD，获益高）,伴随疾病和年龄,如是补救治疗，建议间隔2-3个月,PPI在HP根除中的作用,选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较注的PPI，可提高根除率,如：埃索美拉唑，雷贝拉唑,11、药物剂量,阿莫西林1.0bid,克拉霉素0.5bid,左氧0.5qd 或0.2bid,呋喃唑酮0.1bid,甲硝唑0.4bid或tid,埃索美拉唑20mg qd,雷贝拉唑1020mg qd,奥美拉唑20mgqd,兰索拉唑30mgqd,潘托拉唑40mgbid,枸椽酸铋钾220mg bid,12、其他措施,微生态制剂,中药,胃粘膜保护剂,谢谢！,