围手术期抗菌药物使用.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,围手术期抗菌药物使用,围手术期怎样合理使用抗菌药物,问题医嘱举例,小结,主要内容,抗菌药物合理使用的依据,抗菌药物临床应用指导原则,2004,年,8,月,19,日发布,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,2004,年发布,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发,200938,号,2009,年,3,月,23,日,医院处方点评管理规范,“,对抗菌药物进行专项点评”,2010,年,2,月,10,日发布,卫生部办公厅“关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知”,(,卫办医政发,201156,号）,2011,年,4,月,18,日发布,Company Logo,一,.,围手术期怎样合理使用抗菌药物,医生的困惑,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,怎样减少,SSI,？,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,预防用药要用多长时间？,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,预防用药目的：,是预防手术部位感染,（,surgical site infection,SSI),SSI:,围手术期,(,个别情况在围手术期以后,),发生在,切口浅部,或,切口深部,或,器官或腔隙,的感染,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,Company Logo,SSI,诊断标准,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,切口浅部感染,术后,30,天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：,1,切口浅层有脓性分泌物,2,切口浅层分泌物培养出细菌,3,具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,切口深部感染,术后,30,天内（如有人工植入物则术后,1,年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染：,1.,从切口深部流脓,2.,切口深部自行裂开或由医师主动打开：体温,38,；局部疼痛或压痛,3.,临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿,感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,器官腔隙感染,术后,30,天内（如有人工植入物则术后,1,年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理：,1.,放置于器官,/,腔隙的引流管有脓性引流物,2.,器官,/,腔隙的液体或组织培养有致病菌,3.,经手术或病理组织学或影像学诊断器官,/,腔隙有脓肿,SSI,延长住院时间、增加住院费用,作者,报告时间,增加住院时间（,d,）,增加费用,Cruse,1980,10,$2000,Martone,1992,7.2,$3152,杨 武,1998,17.82,3232,刘一新,2002,10,3368,黎沾良,2003,15,1176,医生的困惑,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,怎样减少,SSI,？,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,预防用药要用多长时间？,怎样减少,SSI,？,1,2,手术操作,围手术期合理预防用抗菌药物,尽量,缩短手术前住院时间,，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；,做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，,在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。,预防,SSI,的措施,术前准备,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,术中及术后操作,1,、,严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，,彻底止血；,2,、,可放可不放的引流物尽量不放；能用密闭式引流的不用开放式引流；不起作用,的,引流物尽早拔除；,制定,抗菌药物临床应用指导原则，,纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，,加强围手术期抗菌药物预防应用的管理,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,怎样减少,SSI,？,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,预防用药要用多长时间？,2026/9/13,13,抗菌药物临床应用指导原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,切口分类是决定是否需要使用抗菌药物预防感染的重要依据,1.,类,(,清洁,),切口手术,应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，一般不需预防用药,，,仅在下列情况时考虑预防用药：,（一）手术范围大、持续时间长、污染机会增多；,（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如,开颅手术、心脏和大血管手术,、脾切除术等；,（三）,使用人工材料或人工装置的手术,，如腹外疝人工材料修补术、人工瓣膜等；,（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下、营养不良等；,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,中华医学会外科学分会,预防性应用抗菌药物的适应证,2.,类清洁,-,污染切口及部分,类污染切口手术,（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,3.,类切口及严重污染的,类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,各类切口感染率,美国国家科学研究委员会,类 别,标 准,感染率（,%,）,类,(,清洁,),切口,无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期愈合,2,类,(,清洁,-,污染,),切口,选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作,10,类,(,污染,),切口,贯通伤（,4h,）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔,30,40,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,；,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在,术前,30,分钟至,2,小时,，,类切口,手术患者预防使用抗菌药物时间,不超过,24h,Company Logo,卫生部,2011,年抗菌药物临床应用专项整治活动方案,卫办医政发,201156,号,围手术期抗菌药物使用率,切口,2007,年,2008,年,2009,年,2010,年,2011,年,我院,2011,年,111,家,118,家,121,家,124,家,164,家,类,97.3,96.9,97.8,97.0,88.0,73%,类,98.9,98.9,98.9,99.2,98.9,100.0,类,99.6,99.6,100.0,100.0,100.0,100.0,卫生部抗菌药物监测网调查结果,我院抽查,900,份患者病历,医生的困惑,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,怎样减少,SSI,？,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,预防用药要用多长时间？,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,2009,38,号,1.,类切口手术常用预防抗菌药物为,头孢唑啉或头孢拉定。,2.,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素,预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用,氨曲南,预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高,的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用,万古霉素或去甲万古霉素预防感染,。,Company Logo,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,2009,38,号,排序,2009,年,2010,年,2011,年,我院,2010,年,1,头孢呋辛,头孢呋辛,头孢呋辛,头孢美唑,2,头孢哌酮舒巴坦,左氧氟沙星,头孢替安,头孢呋辛,3,左氧氟沙星,头孢哌酮舒巴坦,左氧氟沙星,头孢甲肟,4,克林霉素,头孢唑啉,头孢唑林,氨曲南,5,头孢曲松,头孢替安,克林霉素,头孢唑肟,6,头孢替安,克林霉素,妥布霉素,依替米星,7,头孢他啶,头孢曲松,头孢硫咪,头孢硫脒,8,加替沙星,青霉素,头孢孟多,哌拉西林舒巴坦,9,头孢唑啉,奥硝唑,头孢哌酮舒巴坦,头孢匹胺,10,头孢唑肟,头孢替唑,头孢米诺,头孢噻肟,类切口抗菌药物临床使用前,10,种排序,卫生部抗菌药物监测网调查结果,医生的困惑,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,怎样减少,SSI,？,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,预防用药要用多长时间？,2026/9/13,26,什么时候开始预防用药？,赶在污染发生之前,未雨绸缪,污染,定植,感染,抗 菌 药 物,1.,过早给药属无的放矢，应在,手术开始前,30 min2h,开始给药,，保证在发生污染前血清及组织中已达有效血药浓度（,MIC 90,）,2.,应,静脉,给药，,30 min,滴完,3.,常用,-,内酰胺类抗菌药物半衰期为,12 h,，若手术超过,h,，应给第个剂量，必要时还可用第次,;,使用半衰期长的抗菌药物,(,如头孢曲松,),则无须补充给药,预防用药时机,术前,大于,2,小时,术前,2,小时内,术后,2008,年,(%),20.9,36.8,41.7,2009,年,(%),17.3,33.3,49.3,2010,年,(%),20.6,30.4,49.0,2011,年,(%),17.8,39.2,43.0,我院,2011,年（,%,）,30.59,29.41,40.0,类切口手术病人首次用药时间情况,卫生部调查结果,医生的困惑,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,怎样减少,SSI,？,什么情况下需要预防用抗菌药物？,怎样选择预防用抗菌药物？,什么时候开始用药？,预防用药要用多长时间？,北京、南京、武汉、沈阳等,13,所医院用抗菌药物（头孢呋辛）预防,类切口手术后感染,抗菌药物,用药疗程,感染发生率,头孢呋辛,1,天,0.84%,（,3/358,）,头孢呋辛,3,天,2.68%,（,10/373,）,头孢呋辛,5,天,3.80%,（,15/395,）,卫生部抗菌药物监测网调查结果,Company Logo,1.,择期手术后一般无须长时间使用抗菌药物，如使用也,不应超过,24h,2.,择期手术,术前,1,次给药即可,，,术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,3.,若病人有明显感染,高危因素,或使用人工植入物，,可再用,1,次或数次到,24h,特殊情况到,48h,4.,器官移植,病人，术后需用药数天,(3-5d),5.,严重污染,或已有感染或脏器穿孔者（,类切口），手术后应继续以,治疗,为目的使用抗菌药物，不作为预防用药,抗菌药物在围手术期的预防应用指南,短时间预防性应用抗菌药物的优点,1.,减少毒副作用,2.,不易诱导产生耐药菌株,3.,不易引起菌群紊乱,4.,减轻病人经济负担,5.,减少工作量,2026/9/13,33,二,.,问题医嘱举例,目的不明,选药不当,时机不当,时间太长（择期术后用药多日）,2026/9/13,34,1.,多种问题存在,住院号：,254838,患者于,2011,年,3,月,14,日,18,：,45,行冠状动脉造影术，于,3,月,14,日,14:15,预防用药,，,给予头孢哌酮他唑巴坦粉针，,2.25g,，,2/,日，于,3,月,17,日,停药,，共用,3,天,问题：,1.,类切口手术抗菌药物选择不,当,冠状动脉造影术选择,1,、,2,代头孢预防用药,2.,类切口手术用药时机错误,预防用药应在术前,0.5-2h,内,（,16:4518:15,）,3.,类切口预防用抗菌药超疗程,应在,24,小时内停药,4.,头孢哌酮他唑巴坦属于,限制类使用，上级医师未签字。,2,、药物选择不当,1,（,206634,）：患者行左眼人工晶体置换术，有青霉素过敏史，医嘱选用,左氧氟沙星,预防用药,*,38,号,文件规定：,喹诺酮类不作为常规预防用药,该手术为,类切口手术，预防,G+,感染为主，宜选用克林霉素,2,（,270627,）：男，,22,岁，因“扭伤致左膝关节肿胀、疼痛、活动受限,2,月”，于,7,月,18,日入院。诊断为：左膝关节扭伤,手术：经关节镜膝关节探查术（,）（,7.21,）,医嘱：头孢替安皮试（,+,）,依替米星,0.2g+0.9%NS250ml,，,tid,Company Logo,3,、用药时机和疗程,1,（,255748,）：患者,4,月,19,日择期行右眼闭合式玻璃体切除,+,异物取出,+,气液交换,+,硅油注入术，术时,13:30,16:00,医嘱：头孢呋辛,1.5g+0.9%NS250ml(,17:00,),2,（,254419,）：,3,月,10,日患者左手重物挤压毁损伤，急诊行“清创经腕关节截肢术”（,类切口），医嘱给以哌拉西林他唑巴坦（,3,月,11,日,3,月,19,日），后以头孢克肟序贯（,3,月,19,日,3,月,28,日）。抗菌药物使用共,17,天。,*该患者术后未发生感染，无需长疗程使用抗菌药物,三,.,小结,1.,围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染？,手术部位感染,2.,怎样减少手术部位感染？,无菌原则,+,精细操作,合理预防用药,3.,什么情况下需要预防用抗菌药物？,类、,类切口手术,类切口手术：时间长、创伤大、涉及重要脏器、使用人工材料或人工装置的手术、病人有感染高危因素,4.,怎样选择预防用抗菌药物？,头孢菌素列为首选,根据手术部位易感菌选,5.,什么时候开始用药？,术前半小时,2,小时,6.,预防用药疗程？,手术时间,3h,手术中追加一次,择期,手术后一般不应超过,24h,明显感染高危因素或使用人工植入物，不应超过,48h,器官移植病人，术后用药,3-5d,谢谢聆听！,