椎管内肿瘤术中神经电生理监测和神经保护.ppt

,*,*,椎管内肿瘤术中神经电生理监测和神经保护,治疗椎管内肿瘤,脊髓位于椎管内，因为椎管内肿瘤占位压迫脊髓的临床症状主要包括肢体麻木不适、疼痛、感觉异常、肌力下降甚至活动受限,随着疾病的进一步进展常导致患者出现瘫痪、大小便障碍,导致患者生活不能自理。目前治疗方案仍以手术切除为首选。,术中神经电生理监测,(IONM),IONM,是通过神经电生理技术,了解术中神经传递过程中电生理信号的变化,协助手术者实时、全面地监测在麻醉状态下患者神经系统功能的完整性,可以有效的减少术中操作对脊髓的损伤,保护脊髓功能、降低手术并发症。,IONM,的技术涵盖神经保护的多个方面,根据椎管内肿瘤的生长部位以及其特性,在椎管手术中主要应用到的技术包括运动神经诱发电位,(Motor Evoked Potentials MEPs),、躯体感觉诱发电位,(Somatosensory Evoked Potentials SSEPs),以及肌电图,(Electromyogram EMG),。,运动神经诱发电位（,MEP,）,MEP,主要用于监测下行性传导束,皮质脊髓束。,术中,MEP,监测的常用的方法是经颅电剌激运动皮质,同时选择相应的肌肉进行,MEP,的记录,手术过程中当,MEP,出现变化时或者手术涉及到关键的部位的时候要进行实时监测。术中,MEP,波幅的改变与术后肢体的运动功能的保留具有密切的关系,一般当,MEP,波幅保持在,50%,以上的时候,手术是安全的。当术中,MEP,波幅比基础电位下降,20%30%,应密切关注,査找原因,下降,50%,以上时应立即停止切除,否则术后将会出现明显的运动障碍,MEP-,技术参数,刺激电极采用,40mni,针电极,按照国际脑电,10/20,标准,头部安放于,C3,、,C4,两点,记录电极分别置于上肢的拇短展肌和下肢的展肌。使用连续五次成串电刺激,刺激模式为恒流电刺激,每个单刺激时程,200US,刺激间隔,2ms,。刺激强度为,200-400V,使得运动诱发电位波幅稳定。,MEP-,监测方法,打开椎板前开始停肌松药,待肌松药停药半小时之后开始第一次记录,随后每隔,2,分钟进行一次。在进行关键部位的手术时实时进行监测。记录上肢的拇短展肌和下肢的展肌的诱发电位,测量波谷至波峰之间的最大的值为电位振幅。,报警标准,:,手术过程中,波幅较之前的参考波幅减小幅度接近,50%,就提醒手术者注意操作,若波幅减小幅度大于,50%,或者潜伏期时间延长超过,10%,立即提醒手术者暂时停止操作,提示有可能损伤到神经。,MEP-,总结,对于,MEP,的预警尚没有一个非常明确的预警标准线。部分学者建议波幅降低大于,50%,为预警标准,对于波幅降低,20-30%,应高度重视,检查降低的原因,提高警惕。,椎管内肿瘤的患者在术中,MEP,出现波幅降低,如果通过改变手术方式或者经过短暂休息后可以恢复正常,则术后大部分患者运动功能较术前能有明显的改善。如果术中,MEP,波幅降低在休息后仍未见恢复,则预示着术后功能的损伤。通过本部分实验发现,MEP,监测对于椎管内肿瘤切除术来说具有安全实时可靠,操作简便等优点,可以很好的协助手术者在术中进行神经功能的保护。,躯体感觉诱发电位（,SSEQ,）,SSEP,是最常用的监测脊髓后索的方法。,一般认为波幅的大小可以反映诱发电位的强度,潜伏期的长短可以反映神经纤维传导的速度。,在手术过程中当,SSEP,波幅下降,50%,或潜伏期延长,10%,此时应立即停止切除,密切观察,否则术后将会出现感觉障碍,SSEQ-,技术参数,采用,Xltek Protektor-32,通道的监护仪,术中监测运用躯体感觉诱发电位,(SSEPs),以麻醉后手术前波形作为基线。,刺激电极,(,阴性电极,):,上肢置于掌长肌和尺侧腕屈肌的肌腱之间。下肢置于跟魅与内裸之间。,阳性电极,(,参考电极,):,上肢置于距离阴性电极,2-3cm,的掌侧。下肢置于距离阴性电极,3cm,的尾侧。,SSEP,峰,-,峰值振幅为波幅。,SSEP,潜伏期上肢为,N20,潜伏期,下肢为,P40,潜伏期。,SSEP-,监测方法,麻醉后行手术前的波形作为参考基线。打,开椎板后进行一次电刺激,记录相应的波形。切开硬脊膜后再行一次电刺激,记录相应的波形。手术过程中在行肿瘤切除时,手术者随时与电生理医师进行沟通进行,SSEPs,的监测,记录波形,并同参考基线进行比较,对接下来的手术操作提出建议。,本部分实验说明,很多术前存在感觉异常症状的患者,SSEP,的潜伏期明显延长,同时也预示着术后症状完全改善的可能性小。在术中及术后潜伏期延长超过,10%,时,提醒手术者,注意操作避免进一步加重神经的损伤,尽可能的保留神经的功能。根据实际电生理的操作发现,潜伏期延长的变化比波幅降低的变化不易觉察,波幅变化更直观。,因,SSEP,直接监测的是脊髓的感觉功能,无法直接监测脊髓的其他的功能,不能分辨肿瘤组织和正常组织,因此在临床应用中应结合其他的监测方法,以便进一步提高电生理监测对脊髓功能的保护。,肌电图,(EMG),简介,EMG,是通过记录肌电活动波形来间接反映术中神经的功能状态,可将其分为自由,EMG,和诱发,EMG,。,自由,EMG,是指在手术过程中,神经受到各种外界的刺激后,在该神经所支配的肌肉上记录到的动作电位。,诱发,EMG,是手术中直接使用微量电流刺激器,直接电刺激脊髓或者脊神经,在该神经支配的肌肉上诱发出的肌肉电活动,EMG-,技术参数,自由描记肌电图直接釆用,40mm,针电极,直接置于需要监测的肌肉群,并固定好。诱发性肌电图同样釆用针电极置于目标肌肉群,同芯圆针刺激诱发。,刺激参数,:,刺激频率,4.71Hz,剌激强度从,0,开始,逐渐增大刺激电量至肌肉出现诱发电位反应或者最大电流强度,15mA,。,记录参数,:,带通滤波范围,30-3000HZ;,时间基线为,200ms/div;,显示敏感度,150uV/divo,EMG-,自由电位,手术过程中,自由描记,EMG,正常反应应该是没有肌肉收缩反应的近似直线的静息波形,如果在监测中出现任何的肌肉收缩反应均应引起重视,特别是在出现连续发生的爆发性肌肉收缩反应时,在排除其他外界干扰的情况下,及时提醒手术者,改变手术方向,避免对神经的损伤,防止出现不可逆的神经损伤。,EMG-,诱发电位,在无法确定神经功能或者是否是神经的情况下,采用诱发,EMG,刺激强度从,0,开始,逐渐增大刺激电量至肌肉出现诱发电位反应或者最大电流强度,15niA,。,如果可以诱发出肌肉收缩电位,则表示该组织为支配监测肌肉的神经,刺激电量越大表示神经功能越差,术后预后效果越差。,如果无法诱发出肌肉收缩电位,则有两种可能,一种是神经功能完全丧失,需要根据术前患者症状来判断,;,一种是该组织不是神经组织,可以进行手术操作。,小结与展望,椎管内肿瘤在手术中应用神经电生理监测,可以有效的减少人为的脊髓损伤以及最大限度的保存脊髓功能,提高了手术精确性,改善了患者术后的生活质量。但其仍然不够完善,监测过程外界影响因素较多,监测指标很难统一。,此外,如何将神经电生理监测同术前功能的评估相结合,也是需要进一步的探索与实践。因此,需要不断发展新的技术设备以及在临床工作中不断总结。,THANK YOU!,