静脉麻醉苏醒后意识障碍.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,静脉麻醉苏醒后意识障碍,病史回顾,诊断,相关知识点拓展,经验教训,患者，男，,60,岁，,160cm,，,62kg,反复尿路感染,4,个月，,6,月,27,日因血尿入院,既往，,20,年高血压病史，服用兰迪（苯磺酸氨氯地平片），自述血压控制良好，,130/80mmHg,左右。,入院后，核磁共振提示：直肠,可疑,占位。遂,行,肠镜检查。,术前心电图：窦性心律；呈,QS,型，,aVF,呈,Qrs,型。,病史回顾,7,月,1,日晨，禁食，遵医嘱服用兰迪,5mg,。,麻醉前，发现患者口唇发紫。询问：“嘴唇颜色怎么发紫？一直以来都是这个颜色吗？”。患者回答：“一直都是这个颜色。”,9,点多（具体不详），实施静脉麻醉（朱湛明），丙泊酚,130mg,，肠镜检查，检查过程中追加过一次丙泊酚,40mg,。麻醉中，氧饱和度正常，血压未测。肠镜检查过程顺利。后转送复苏室吸氧，由家属陪护。,病史回顾,9:40,左右巡视复苏室，发现患者已麻醉苏醒，意识清晰。氧气管拿掉，想要从床上坐起来，上半身已坐起抬高约,30,。嘱：“不要急着起来，年纪大了，多躺一会。”患者遵医嘱，躺下继续休息。,病史回顾,9:47,，患者家属呼救，说患者“叫不应了”,迅速赶到复苏室，查看患者情况：复苏室内，患者,无监护,+,无静脉输液,+,无吸氧,。拍打，大声呼叫患者，发现,呼之不应；口唇发紫，未见呼吸动作,。,病史回顾,你会作何反应？,当时的紧急处理：,初步判断：心跳骤停？！,误判,!,胸外按压,2,次，发现有胸腹壁动作，停止按压。鼻吸氧。查看瞳孔：双侧瞳孔稍大，等大等圆，有对光反射。转而考虑：脑梗？,让胃镜室护士，通知朱老师过来帮忙。（胃肠镜护士应急反应性较差）,病史回顾,9:50,，电话袁主任，简短汇报，请求帮助。,随后处理：吸氧、接监护仪，血压,140/100mmHg,，,HR 85 bmp,，心电图没能显示；让护士开放静脉；电话通知神经内科医生急会诊；电话通知泌尿科医生到场。,病史回顾,9:57,，电话通知俞丽萍，找人帮忙送血气针，血气分析。,袁主任到场，体检，检测,BIS,值,90,。,神经内科龚帆医生到场会诊，用力掐患者肩部皮肤，患者无体动反应；查瞳孔对光反射正常，巴彬斯基征（,-,）。建议进一步头颅,CT,或,MRI,检查，首选,MRI,。,病史回顾,解建到场，采血，血气分析，,10:04,回报，结果正常。,泌尿科葛旻垚医生到场，简单沟通后。葛旻垚医生去放射科联系，安排,MRI,检查。,病史回顾,10:15,左右，患者逐渐清醒，四肢肌力也逐渐恢复正常，血压,136/103mmHg,，,HR 75 bmp,。,BIS,值：,97,。,后送放射科进行头颅核磁共振检查，结果：,1.,两侧额叶深部白质、两侧基底节区多发腔隙性缺血灶。,2.,右侧上颌窦炎症,病史回顾,7,月,1,日，,18:00,左右，患者自己电子血压计：,100/70 mmHg,；,7,月,1,日，,21:00,术后访视：,患者神志清晰，活动自如。胸骨处有压痛。,袖带血压,130/100 mmHg,；,患者对昏迷前“不要急着起来，年纪大了，多躺一会”的口头医嘱内容记忆清晰、明确。自述：“躺下后，眼睛就闭起来了，之后的事就不知道了”。,建议患者次日行心脏彩超检查,(,泌尿科医生未采纳,),。,病史回顾,7,月,3,日头颅,MRI,：,1.,两侧额叶深部白质及基底节区多发缺血灶。,2.,左额窦及右上颌窦少许炎症，左侧乳突少许炎症。,患者发生了什么？,诊断：晕厥,概念：,突发、短暂的意识丧失伴晕倒。,突然脑灌注不足,一过性脑缺血,癫痫,脑血管窃流综合征,晕厥的原因,体位性,心律失常,心肺器质病变,2,药物诱发,*,主动脉狭窄,肥厚梗阻性心肌病,肺动脉高压,1,血管迷走神经性,颈动脉窦,反射异常,咳嗽,排尿后,3,缓慢性,病窦,房室传导,快速性,室速,室上,速,5,脑血管病变,神经介导,不明原因,=18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P,et al.JACC 2001;,37:1921-1928,1.,短暂性脑缺血发作（,TIA,）？,定义：是指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍。,症状发生迅速，消失亦快，通常持续数秒至数分钟并在,24,小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。,发病机制：脑血管痉挛；颈动脉系统或椎动脉系统某一动脉阻塞或狭窄；微栓塞；盗血现象。,临床表现：发作突然，一般持续时间不超过,15min,。发作次数不定，有反复发作趋势，频繁发作可导致脑梗塞。颈内动脉系统：最常见症状为对侧上下肢或一上肢后一下肢无力，也可只限于一手无力。感觉障碍多为部分性肢体麻木，感觉异常，很少完全丧失。亦可出现一过性偏盲、失语、失计算能力等。,精神症状和意识障碍偶见,。椎基底动脉系统：最常见症状为眩晕。亦可见一过性构音障碍、复视、枕部头痛、一肢共济失调、视物模糊、吞咽困难。,偶可见意识障碍,。,诊断：晕厥,2.,阿斯综合征？,即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。,临床表现：阿,-,斯综合征最突出的表现为突然晕厥，轻者只有眩晕、意识障碍，,重者意识完全丧失，常伴有抽搐及大小便失禁、面色苍白，进而青紫，可有鼾声及喘息性呼吸，有时可见陈施呼吸,（又称潮式呼吸）。,24,小时动态心电图或超声心动图有助于诊断。,诊断：晕厥,3.,体位性低血压？,定义：站立,3,分钟，收缩压下降,20mmHg,，或舒张压下降,10mmHg,。,老年人尤为常见。,发病机制：体位变化，血液重新分布；降低血容量和导致血管扩张的药物；原发和继发的神经功能障碍。,可无症状，或伴头晕、视物模糊，心慌甚至晕厥。,取卧位时，血压迅速回升，意识恢复。,常在餐后或运动后发作。,诊断：晕厥,4.,低血糖性晕厥？,空腹时发生；,常伴有冷汗,；,血压无明显降低；,发作时血糖低于,2.8mmol/L,；,静脉注射葡萄糖后可缓解。,诊断：晕厥,1.,高血压病患者，肠道准备大量腹泻导致体液丢失，空腹，早晨还服用了降压药。麻醉前很可能存在容量不足。麻醉时血压多少？复苏室血压是多少？均未监测。,2.,无监护的昏迷患者，应如何有条不紊的判断、应对？,3.,科室现有条件下，复苏室应如何加强管理，保障患者的安全？,经验教训,