按ICD分类规则准确填写临床医师.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,按ICD分类规则准确填写临床医师,病案首页的重要性,我院病案自2003年1月1号建立由医生工作站录入病案首页疾病诊断及编码、手术诊断及编码工作。,临床医师和在校学生没有接受过国际疾病分类知识的学习和培训，对于有关国际疾病分类的知识、用途、临床诊断术语与国际疾病分类的联系也了解甚少。,病案首页的重要性,由于国际疾病分类知识的不足和空白，在填写病案首页疾病诊断时，均已形成根深蒂固的习惯，总是将疾病诊断顺序按照疾病的自然发展过程书写或先给疾病一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，疾病诊断的填写达不到分类的标准。,病案首页的重要性,目前国际上还未有统一的疾病命名，ICD-10中的某些疾病名称与我国现在临床上使用的疾病名称有一定的差异，所以造成病案首页上填写的诊断不规范、不准确、有的甚至没有体现出主要治疗的情况，诊断的填写注重于疾病发展过程的顺序，而没有突出更严重的情况对患者生命的威胁。,病案首页的重要性,病案信息的作用：,1、医疗作用,2、临床研究与临床流行病学研究,3、教学作用,4、医院管理作用,5、医疗付款作用,6、医疗纠纷和医疗法律依据作用,7、历史作用,病案首页的重要性,医疗付款作用：,在我国，DRGs,相关疾病诊断分组预付收费体制还处于研究阶段，但单病种结算已广泛使用，医保对病案的核查已成为惯例。,病案首页填写要求,病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容，按标准要求填写好病案首页已成为临床医师的一项重要工作。,病案首页分为三部分：,第一部分：病人的基本情况,第二部分：医疗情况,（,主要诊断，次要诊断，病理诊断，损伤、中毒的外部原因，手术操作名称）,第三部分：一些重要的统计数据,住院病案首页填写说明,一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。,（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病,住院病案首页填写说明,（2）其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断,本科疾病在前，它科疾病在后，治疗的疾病在前，陈旧性，未治的疾病在后。,二、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,住院病案首页填写说明,三、损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤。,四、手术操作名称：指手术及非手术操作,（包括：诊断及治疗性操作）,名称,手术操作名称的填写,随着医学科学的发展，手术分类由狭义的定义演变为现在的广义定义，即对病人实行的诊断及治疗性操作，包括外科手术，内科诊断或治疗性操作，实验室及少量对标本的诊断性操作分类。,手术操作名称的填写,受传统观念的影响，许多临床医师包括非手术科室医生没有意识到这些发展和变化，手术操作名称填写不规范，只注意外科手术的填写而忽略了诊断与治疗性操作的填写，使收集的资料不完整。,住院病案首页填写说明,疾病诊断的填写顺序：,主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。,严重的疾病在前，轻微的疾病在后。,本科疾病在前，他科疾病在后。,对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,住院病案首页填写说明,医师填写诊断时要包括疾病的,病因+,（病理）,+部位+临床表现三个部分，保证诊断的完整性。,例如：,1、心肌梗死,在无法确诊的情况下“心肌梗死”可以作为诊断编码,。,2、急性前壁心肌梗死,3、急性非ST段抬高性心肌梗死,4、陈旧性高侧壁心肌梗死,一、主要诊断选择规则,选择本次医疗过程中对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。,例如：1、冠心病,2、急性前壁心肌梗死,3、心功能衰竭,选择:急性前壁心肌梗死,为主要诊断,一、主要诊断选择规则,例如：,1、冠心病,2、病态窦房结综合征,3、心功能3级,选择：病态窦房结综合征,分析：冠心因其住院原因各不相同，如心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭等，虽然都属于冠心病的结果，但其严重程度和医疗费用有极大的区别，不能简单地以冠心病为主要诊断。,一、主要诊断选择规则,当两个疾病或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时称为合并编码。,例如：1、肝硬变,编码：K74.602,2、慢性乙型病毒性肝炎,3、食管静脉曲张破裂出 血 编码：I85.001,选择:肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血 K74.609+I98.202*为主要诊断。,一、主要诊断选择规则,常见合并诊断举例：,1、支气管扩张伴咯血,2、急性胃溃疡伴出血和穿孔,3、急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎,4、肝硬变伴食管静脉曲张,5、胆囊结石伴急性胆囊炎,6、胆总管结石伴急性胆囊炎,7、二尖瓣关闭不全伴主动脉狭窄,主要诊断选择规则,疾病的症状和体征不能作为主要诊断,例如：,1、血尿,2、急性肾小球肾炎,例如：,1、腹水,2、肝炎肝硬化,例如：,1、呼吸骤停,2、肺癌,例如：,1、感染性休克,2、肺炎,一、主要诊断选择规则,例如:,1、慢性支气管炎急性发作,2、支气管哮喘,3、肺源性心脏病,选择：慢性支气管炎急性发作为主要诊断,分析：当慢性病急性发作时，选择急性编码为主要诊断。,一、主要诊断选择规则,例如：,1、恶性肿瘤 -M8000/1,2、肺炎,3、低旦白血症,选择：癌性恶病质,C80 07 M80000/3,二、恶性肿瘤的主要诊断的选择,原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断。,未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要诊断。,肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断。如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。病人在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。,二、恶性肿瘤主要诊断选择,例如：,1、原发性肝癌,2、肝硬化,选择：原发性肝癌为主要诊断,分析：恶性肿瘤患者如为首次住院并确诊为癌，应以恶性肿瘤为主要诊断。,二、恶性肿瘤主要诊断选择,例如:,1、,原发性肝癌,2、肝硬化,选择：原发性肝癌为主要诊断,分析：患者如为再次入院并对肝癌作TACE治疗或射频治疗，此次应选择原发性肝癌作为主要诊断。,例如：,1、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血,2、原发性肝癌,选择：肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断,分析：患者为再入院，此次住院对肝癌未进行治疗，主要治疗（套扎术）出血，此次应选择肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血为主要诊断。,二、恶性肿瘤主要诊断选择,二、恶性肿瘤主要诊断选择,错误,正确,1、肝癌破裂出血,1、肝癌,2、肝硬变,2、肝癌破裂出血,3、腹水,3、肝硬变,4、腹水,分析：患者因为肿瘤破裂出血再次住院，治疗期间死亡，应以恶性肿瘤为主要诊断，肝癌破裂出血编码是“K”字头，为消化道疾病编码。,二、恶性肿瘤主要诊断选择,例如：,1、乳腺癌术后,（Z98.8 手术后长期处于某种状态）,2、恶性肿瘤维持化疗,3、冠心病,选择：恶性肿瘤维持化疗为主要诊,断,分析：患者为再次住院进行化疗，选择化疗的情况为主要诊断。,三、其他诊断填写规则,1、陈旧性疾病的诊断,2、术后疾病的诊断,3、创伤性和非创伤性的诊断,4、病理诊断,5、损伤、中毒的外部因素,6、手术操作名称,三、其他诊断填写规则,一、陈旧性疾病的诊断,“.骨折”诊断要区分是近期还是远期，如果是近期骨折，出院诊断除了将骨折诊断填写清楚，还要注明致伤原因。如果是陈旧性骨折，首页就不需要填致伤原因。,陈旧性疾病不能作为主要诊断,三、其他诊断填写规则,一、陈旧性疾病的诊断,例如：,腰椎压缩性骨折,S32.003,陈旧性腰椎骨折,T91.104,骨质疏松伴腰椎楔形变,M80.881,其他：陈旧性肺结核、脑梗塞后遗症 等,三、其他诊断填写规则,二、手术后诊断的填写,如果是患者本次住院进行的手术操 作，首页诊断不应该填写“.术后”应填写相关疾病诊断。只有在患者再入院时可以用“术后”诊断。,三、其他诊断填写规则,二、手术后诊断的填写,例如：,1、胃癌,2、胃癌术后,3、冠心病,4、偶发房性期外收缩,分析：翻阅病历内容，患者手术后 转入内科，术后病理报告：印戎细胞癌。,三、其他诊断填写规则,正确的诊断填写：,1、胃印戎细胞癌,2、冠心病,3、偶发房性期外收缩,病理诊断：,印戎细胞癌,首页反面手术操作名称：,全胃切除术食管空肠吻合术,三、其他诊断填写规则,三、损伤、中毒的外部因素,例如：,股骨骨折,疾病编码为“S”，,首页漏填 损伤的外部因素：,自行摔伤,二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合,例如：,出院诊断：乙型病毒性肝炎,分析：查病案内容为急性乙型病毒性肝炎，病程记录患者无巩膜及皮肤黄染，首页诊断填写错误。,正确诊断：急性无黄疸型病毒性肝炎,二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合,例如：,出院诊断：戊型病毒性肝炎,分析：查阅病案患者为急性发作，皮肤巩膜黄染，化验报告胆红素升高。,正确诊断：急性黄疸型戊型病毒性肝炎,二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合,例如：,出院诊断：慢性乙型病毒性肝炎,分析：病案内容、病程记录、出院记录明确指出慢性重型乙型肝炎。,正确诊断：慢性重型乙型病毒性肝炎,二、出院诊断填写不完全并与病案内容不符合,不完整的诊断还包括：,高血压诊断不分级,（良、恶性高血压，高血压1级）,糖尿病诊断不分型,(糖尿病性白内障、,糖尿病高渗性昏迷、糖尿病伴下肢感染）,肿瘤诊断没有解剖部位等,例如：脂肪瘤、纤维瘤、软组织感染等,三、漏填以及填错诊断,例如：,股骨骨折,疾病编码为“S”，,首页漏填 损伤的外部因素：,自行摔伤,三、漏填以及填错诊断,错误,正确,1、风湿性联合瓣膜病,I08.901,1、风湿性联合瓣膜病,I08.901,2、主动脉瓣狭窄闭锁,不全,I35.001,2、风湿性主动脉瓣狭,窄伴关闭不全,I06.201,分析:从临床诊断分析正确,从分类规则分析主动脉瓣狭窄闭锁不全 I35.001编码为非风湿性主动脉瓣狭窄伴闭锁不全,所以正确的诊断应为风湿性主动脉瓣狭窄伴关闭不全 I06.20122,四、手术操作名称填写差错,1、TACE治疗正确填写应为：,经皮经导管肝动脉介入栓塞术,临床医生错误填写为：,化疗栓塞术或肝动脉栓塞术,2、主要手术操作名称填写顺序错误,3、漏填手术操作名称如临床做肝穿,刺活检术，病案首页反面手术一,栏忘记填写。,四、手术操作名称填写差错,综合分析：,根据CM3手术操作分类规则要求,（1）主要诊断与主要手术操作名称相对应。,（2）主要手术操作名称选择不按时间顺序排列,（3）选择本次住院花费医疗精力最多的手术操作为主要手术操作名称,四、手术操作名称填写差错,出院诊断,手术操作名称,1、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血,1、胃镜检查术,2原发性肝癌,2、胃镜下食管静脉曲张套扎术,3、二型糖尿病,3、肝动脉栓塞术,分析：本次患者住院同时治疗肝硬变,伴食管静脉曲张破裂出血与肝癌,四、手术操作名称填写差错,出院诊断,手术操作名称,1、原发性肝癌,1、经皮经导管肝动脉介入栓塞术,2、肝硬变伴食管静脉曲张破裂出血,2、胃镜下食管静脉曲张套扎术,3、二型糖尿病,3、胃镜检查术,正确填写：,手术诊断常见错误分析,食管癌切除术,全食管切除术、食管病损切除,食管部分切除术,胸腔内食管-胃吻合术,手术诊断常见错误分析,手术操作名称填写要区分内窥镜下病损切除术,例如：,胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术,胃肠吻合术与腹腔镜下胃肠吻合术,手术诊断常见错误分析,诊断性操作名称的填写应区分开放性或闭合性活组织检查,例如：,闭合性针吸肝或组织检查（肝穿刺活检术）,开放性肝活组织检查（肝切开活检术）,惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）,错误：,胰头十二指肠切除术,胰腺根治切除术,手术诊断常见错误分析,手术诊断常见错误分析,腹股沟直疝补片修补术,错误：,腹股沟疝修补,术,肝癌切除术、肝部分切除术,肝段切除术、肝癌局部切除,肝病损切除、肝叶切除术,肝切除术,病案室与临床科室的相互配合,病案室真诚希望同临床医师共同探讨，分析，归纳与总结，让病案信息充分体现各科室在医院的发展，高新技术的运用，新科研成果方面的信息技术。希望广大医师就疾病诊断方面多与病案室联系，共同探讨，减少反修率。,谢 谢!,