产后出血规范治疗简述.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,*,*,产后出血标准治疗简述,产后出血标准治疗简述产后出血标准治疗简述一、产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。,胎儿娩出后 2小时内出血量超过400ml。22021/1/12,第一页，共37页。,一、产后出血定义,胎儿娩出后,24,小时内出血量超过,500ml,。,胎儿娩出后,2,小时内出血量超过,400ml,。,2021/1/12,2,第二页，共37页。,二、主要原因,1,、子宫收缩乏力,1.,全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。,2.,产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。,3.,子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。,2021/1/12,3,第三页，共37页。,二、主要原因,2、胎盘因素,1胎盘滞留：常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿胎盘剥离不全,2胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入那么指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因屡次刮宫或宫腔感染使部分子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。,3胎盘部分残留。,2021/1/12,4,第四页，共37页。,二、主要原因,3、软产道损伤,常发生于阴道手术助产、宏大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。,4、凝血功能障碍,产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的前兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。,以上原因可以共存或互相影响，在诊断中应予重视。,2021/1/12,5,第五页，共37页。,三、诊 断,1、临床表现：,(1)胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；,(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关；,(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；,(4)持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；,(5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤如阴道血肿。,2021/1/12,6,第六页，共37页。,三、诊 断,2失血量的测定及估计,1称重法：分娩后敷料重湿重分娩前敷料重干重=失血量血液比重为1.05g=1ml,2容积法：用专用产后接血容器搜集血液后用量杯测定失血量。,3面积法：血湿面积按每1cm2 为1ml计算失血量。,2021/1/12,7,第七页，共37页。,三、诊 断,(4)根据失血性休克程度估计失血量为粗略估计：,休克指数=脉率/收缩压,指数，为血容量正常,指数=1，丧失血量10%-30%500-1500ml血容量,指数，丧失血量30%-50%1500-2500ml血容量,指数，丧失血量50%-70%2500-3500ml血容量,2021/1/12,8,第八页，共37页。,三、诊 断,3产后失血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。,1子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停顿或减少，可确定为子宫收缩乏力。,2021/1/12,9,第九页，共37页。,三、诊 断,2胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完好，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警觉有无副胎盘残留可能。,2021/1/12,10,第十页，共37页。,三、诊 断,3软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度。,2021/1/12,11,第十一页，共37页。,三、诊 断,4凝血功能障碍：根据病史、出血特点持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。,2021/1/12,12,第十二页，共37页。,四、处 理,一处理原那么:,针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,二步骤：,1、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。,2、积极查找出血原因：,2021/1/12,13,第十三页，共37页。,四、处 理,宫缩情况：如子宫收缩乏力 加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。,1按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。,2021/1/12,14,第十四页，共37页。,四、处 理,2子宫收缩药物应用：,缩宫素，对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，125-165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入。,2021/1/12,15,第十五页，共37页。,四、处 理,2子宫收缩药物应用：,麦角新碱：肌注或宫底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注心脏病、妊娠高血压疾病者慎用。,2021/1/12,16,第十六页，共37页。,四、处 理,2子宫收缩药物应用：,前列腺素类药物：PGF2a500-1000单位g肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200单位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。,2021/1/12,17,第十七页，共37页。,四、处 理,3压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。,双手压迫法：术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。,2021/1/12,18,第十八页，共37页。,四、处 理,宫腔纱条填塞法：将特制宽6-8cm、长层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。假设留有空隙将造成隐性出血加重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉滴催产素10单位，并应给予抗生素预防感染。,2021/1/12,19,第十九页，共37页。,四、处 理,4手术止血,结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时停顿，出血减少，以力争取时间采取措施抢救休克。,2021/1/12,20,第二十页，共37页。,四、处 理,髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用产妇生命体征稳定时进展。,切除子宫：经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进展子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命,2021/1/12,21,第二十一页，共37页。,四、处 理,检查胎盘、胎膜是否完好,1胎盘滞留：疑有胎盘滞留时可立即做阴道及宫腔检查，假设胎盘已剥离那么应立即取出胎盘；,2胎盘粘连：可行徒手剥离胎盘取出；,3假设剥离困难疑有植入性胎盘可能，那么多采用手术切除子宫为宜；,4残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术,2021/1/12,22,第二十二页，共37页。,四、处 理,软产道损伤,应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤,宫颈撕列伤小于1厘米无活动性出血不需缝合，假设有活动性出血或裂伤大于1厘米那么应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，常用连续缝合，最后一针应距宫颈外侧端处止。假设裂伤累及子宫下段，缝合时应防止损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补，修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，防止缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿去除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。直径3g,。,针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；,2021/1/12,26,第二十六页，共37页。,四、处 理,建立2路有效的静脉通道必要时静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺补充血液及晶体平衡液、新颖冷冻血浆等纠正低血压；做中心静脉压监测：正常值5-10cmH2O；15：心功能不全、静脉血管过度收缩、肺循环阻力增高血压结合中心静脉压测定指导补液：见下表,2021/1/12,27,第二十七页，共37页。,四、处 理,中 心,静脉压,血压,原 因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心药、纠酸 舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,(,下页）,2021/1/12,28,第二十八页，共37页。,四、处 理,补液试验：等渗盐水250ml，5-10分内静注。血压增高而中心静脉压不变：血容量缺乏；血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O：心功能不全。,2021/1/12,29,第二十九页，共37页。,四、处 理,补充血容量液体选择：,1晶体液生理盐水、林格氏液、平衡液：可有效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环，补充时应为丧失量的3倍，应及早输注，最初15-20min内可快速输入1000ml,在第1小时内至少输入2L。,2胶体液羟乙基淀粉、右旋糖苷、血浆：一般先输入1-2L晶体液，再补充胶体液。,3血液：大部分学者认为当Hb5-7g，HCT24%时才需输血。,补容原那么：先晶后胶、晶胶交替晶/胶2/1。,2021/1/12,30,第三十页，共37页。,四、处 理,防治感染，应用有效抗生素。,其他,给氧轻度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加压；,纠正酸中毒首次5%NAHCO3100-250ml,用后2-4小时根据血气及电解质结果再调整；,血管活性药物应用多巴胺：小剂量强心、扩张内脏血管，大剂量升压；654-2：扩张血管、改善微循环、保护细胞膜，10-20mg每15分钟入壶；,肾上腺皮质激素应用羊水拴塞时用；,改善心脏功能及注意肾功能衰竭速尿可用到1000mg/天，一次200mg。,2021/1/12,31,第三十一页，共37页。,五、预 防,1、重视产前保健：,1加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好方案生育宣传工作，减少人工流产。,2重视对高危孕妇的产前检查，提早在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。,3孕晚期及临产后注意查血常规、血型、心电图、肝功能等。,2021/1/12,32,第三十二页，共37页。,五、预 防,2、正确处理产程：,1第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。,2第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔标准；正确指导产妇使用腹压，防止胎儿过快娩出，造成软产道损伤。,2021/1/12,33,第三十三页，共37页。,五、预 防,2、正确处理产程：,3第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟；假设有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。,2021/1/12,34,第三十四页，共37页。,五、预 防,3、加强产后观察：,产后两小时是产后出血发生顶峰期，产妇应在产房观察2小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。,2021/1/12,35,第三十五页，共37页。,谢谢！,2021/1/12,36,第三十六页，共37页。,谢谢,第三十七页，共37页。,