妇产科查房肩难产预防和处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/5,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妇产科查房肩难产预防和处理,妇产科查房肩难产预防和处理妇产科查房肩难产预防和处理,查房程序,一、病历汇报,二、相关知识学习,三、产前评估,四、讨论（现存的护理诊断、护理措施、效果评价和此病例存在的护理缺陷以及所承担的法律责任）,五、掌握肩难产的紧急处理方法,.,六、总结,2021/1/5,2,重点内容掌握,1.4000g的胎儿均需剖宫产？,2.肩难产的风险评估？,3.肩难产的处理方法？,4.如何避免新生儿损伤？,2021/1/5,3,一、病历汇报：,产妇，孔凤云，女，,29,岁，于,2010,年,9,月,8,号,7,：,50,由家属陪同不行入院。主诉：“孕足月，不规律腹,阵痛,1,小时”。待产妇来时面色红，精神佳，足月妊,娠腹，有不规律宫缩，阴道无流血及流水，胎动如,常。,待产妇平素月经规律，末次月经：,2009,年,12,月,7,日，停经,40,天化验尿,HCG,阳性，孕,4,月自感胎动持,续至今，孕,50,天出现发热,1,天，体温,38.5,摄氏度，,口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼,花及双下肢浮肿等症状，以：“孕,2,产,0,.,孕,39,+1,W,LOA,待产”收住我科。,2021/1/5,4,病史,既往史：既往体健，否认”高血压、心脏病、肾病”，否认肝炎、结核、伤寒“等慢性传染病史，无外伤史、无输血史。,个人史：生于白银，中技文化，未到疫区居住史，按计划预防接种。,药物与食物过敏史：对”青霉素”过敏，无食物过敏史。,家族史：父母体健，姊妹,2,人均体健，否认家族性遗传病史。,2021/1/5,5,各项检查,一、化验检查：,三大常规化验：正常值,凝血四项化验：正常值,感染性疾病化验：无异常,2021/1/5,6,二、B超检查,胎儿左枕前位，双顶径：98cm,股骨长径：74cm，羊水指数12cm，胎心153次/分，于胎儿颈后皮肤可见“U”型压迹。,超声提示：单胎头位，（脐绕颈）,2021/1/5,7,三、胎心监测,胎心基线：,156,次,/,分,细变异：,2,次,胎动：,2,次以上,/,小时,加速：非周期加速,减速：无减速,CTG:,评,9,分。,医生建议：继续观察,2021/1/5,8,四、产前检查,一般情况：,T 36.2 P 78,次,/,分,R 18,次,/,分,BP100/80mmHg,体重：,95Kg,，身高：,168,待产妇发育佳、营养好，表情自然、皮肤完整、红润。淋巴结无肿大。胸廓对称。心肺听诊无异常。脊柱生理性弯曲，足月妊娠腹，会阴无水肿。四肢活动自如，减反射正常。全身无水肿。,2021/1/5,9,产科检查：,宫底：剑突下2指，胎位：LOA，胎心：150次/分。先露部固定，阴道流出物：PH值7.0，有不规律宫缩。,骨盆外测量：髂棘间径：28cm,髂嵴间径：24cm，骶耻外径：19cm，,坐骨结节间径：9cm，耻骨弓角度80。,2021/1/5,10,产科检查,宫高测量：35cm，腹围：103cm，,估计胎儿：35103+200=3800g,2021/1/5,11,产程进展情况,产妇于9.9号14：30出现规律宫缩，于18：20肛查宫口开大3cm送入待产室。产程进展快，于20：30肛查宫口开全，于20：50胎头娩出，出现肩难产，经过处理后5分钟胎肩娩出。,2021/1/5,12,二、主要的护理诊断,相应的护理措施,-,存在的问题,2021/1/5,13,1.,焦虑、紧张,_,与环境陌生、担心母儿安全有关,预期目标：产妇情绪稳定，有信心正常分娩。,护理措施,介绍病区环境、产房布局，以减少因环境陌生所带来的紧张情绪,及时提供产程信息,给予安慰、鼓励和支持，缓解其紧张、焦虑的情绪,2021/1/5,14,2.,疼痛,与逐渐加强的宫缩有关,预期目标：产妇的疼痛感减轻，能表现出主动参与和控制的行为。,护理措施,运动和自由体位,放松和深呼吸,亲属陪伴,全程人性化导乐陪产,2021/1/5,15,3.,母婴受伤的危险,与分娩中的会阴裂伤、婴儿产伤有关,预期目标：产妇及新生儿无产伤,护理措施,吸氧,屈大腿,耻骨联合上加压,新生儿因轻度窒息转儿科进一步治疗,2021/1/5,16,三、相关知识学习,什么是肩难产？,2021/1/5,17,肩难产的概念,*胎头娩出后，胎肩嵌顿 在耻骨联合处,;,*,有学者认为：胎头到胎体娩出时间间隔,60,秒，,或需要用辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产,2021/1/5,18,肩难产的症状是什？,2021/1/5,19,肩难产症状,1,胎头娩出后，呈现“乌龟症”，“双下巴”。,2,胎肩前肩嵌顿，,受阻于母体的耻骨联合,2021/1/5,20,背景资料,发生率,与新生儿体重有关：,2500g-4000g 0.3-1%,4000g-4500g 5%-7%,国外报道：,0.15-0.6%,国内报道：,0.15%,新生儿体重,4000g,：发生率,3-12%,新生儿体重,4500g,：发生率,8.4-14.6%,肩难产,50%,发生于正常体重儿,由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,50%,发生在,2021/1/5,21,高危因素有哪些？,2021/1/5,22,高危因素,骨盆问题：,狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）,身材矮小,胎儿问题：,巨大儿,孕前或孕期体重增加过多,妊娠期糖尿病,分娩问题：,宫缩乏力,活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）,手术助产：胎吸、产钳、,勉头过快,*第一产程延长或先露下降停滞,*第二产程延长,*阴道手术助产分娩,2021/1/5,23,对母儿的危害有哪些？,2021/1/5,24,对母儿危害,母 体,*,产道损伤,（肛门扩约肌撕裂）,*产后出血,*子宫破裂,*耻骨联合分离,新生儿,臂丛神经瘫痪,肱骨骨折、锁骨骨折,新生儿窒息：颅内出血、胎儿酸中毒、缺氧性脑损伤、脑瘫,新生儿死亡,2021/1/5,25,如何预防肩难产？,2021/1/5,26,预防,不提倡选择性剖宫产,减少巨大儿的发生：,孕前、孕期控制体重；,血糖控制,产前正确估计体重：警惕肩难产,按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气,肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇,2021/1/5,27,胎儿体重估计方法,计算公式：,宫高,腹围,200g,(,已破膜,500g,),宫高,100 (,测宫高很关键,),下列情况提示巨大儿：,宫高,35cm,宫高,+,腹围,140cm,BPD,95m,m,既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等,临产后先露浮,2021/1/5,28,衔接,下降,俯屈,内旋转,（宫口近开全）,仰伸,（胎肩进入入口）,复位及外旋转,胎身娩出,2021/1/5,29,肩难产发生时如何进行紧急处理？,2021/1/5,30,四、肩难产的处理程序,紧急处理：,HELPERR,口诀,H=Help,（通知救援）,E=Evaluate,（判断是否需要会阴切开）,L=Legs,（曲大腿）,P=Pressure,（耻骨上加压）,E=Enter,（阴道内旋转）,R=Remove,（牵出后臂）,R=Roll,（转为四肢着地）,2021/1/5,31,叫 H=Help（通知救援）,启动院内急救系统：团队作用、有条不紊,援助人员：,新生儿复苏人员,麻醉人员,外科人员,产科医生,护士,2021/1/5,32,切,E=Evaluate,（判断是否需会阴切开）,会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间,根据临床判断及初始操作效果决定：,会阴切开：,肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开,双侧阴部神经阻滞、导尿,快速清除新生儿口鼻腔分泌物,不能强行外牵胎头,2021/1/5,33,屈 L=Legs（屈大腿）,将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。,效果：,是肩难产的基础处理,，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少,40-50%,以上的肩难产,原理：,增加骨盆的前后径：拉直腰椎及,骶椎的突起，使骶胛变平,使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶,胛进入骶凹,使母体用力的方向与骨盆入口平,面垂直：,2021/1/5,34,“压”耻上,P=Pressure,（耻骨上加压）,原理：使前肩内收使之通过耻骨联合,方法：,Rubin,操作,（由助手完成）,手掌必须放在母下腹侧方,（,LOA-,按左侧，,ROA-,按右侧）,用“胸外心脏按压”方法按压，开,始可,持续用力，无效时改用冲击式加压,持续进行,30-60,秒无效时立即转入,下一步,接生者持续、轻轻向外牵引,同时配合,McRoberts,操作（曲大腿）,2021/1/5,35,“旋”肩,E=Enter,（,阴道内旋转使前肩转到斜径上,）,进行该操作前注意：,如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿,同时配合,McRoberts,操作,（曲大腿）,手法一：,Rubin,操作,（压前肩法）,用一只手作用于前肩的后部,（肩胛骨），使前肩内收并,旋转到入口斜线上,LOA-,用右手，,ROA-,用左手,2021/1/5,36,出后臂,R=Remove,（牵出后肩）,理由：,将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹馅内,同时使前肩内收从前方解脱嵌顿,方法：,找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿,注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折,2021/1/5,37,2021/1/5,38,七 跪床,R=Roll,（转为四肢着床）,此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作法,机理：,放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加,1,厘米，出口径增加,2,厘米,方法：,由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿,先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿,2021/1/5,39,2021/1/5,40,最后几着（用于,HELPERR,失败后）,断锁骨术,耻骨联合切开术,剖宫产术（已断脐者禁用）,剖宫经阴道助产术,2021/1/5,41,发生母婴并发症的注意事项,产道严重损伤：强调一期愈合成功率,新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生,作好抢救纪录：病例是法律依据！,2021/1/5,42,外科伤口愈合的分期？,一期愈合？,二期愈合？,三期愈合？,2021/1/5,43,三、结合病例，问题讨论,1.本病例产前评估有哪些高危因素？,2.护理方面存在哪些不足或者缺陷？,3.发生肩难产后助产师是怎样处理的？,4.新生儿娩出后有没有及早发现并发症？,2021/1/5,44,家属上诉的证据是什么？,2021/1/5,45,1.医疗鉴定结果：,（1）医务人员存在产前评估不足,（2）医务人员在操作过程中操作不当，存在缺陷,2021/1/5,46,2.病历资料,儿科新生儿病例,妇产科产妇病例（病历书写缺陷）,2021/1/5,47,3.外院的诊断结果,上海儿童医院诊断结果：新生儿臂丛神经损伤，尚在恢复期,2021/1/5,48,法院判决结论,1.关于新生儿臂丛神经损伤以后看病所产生的费用均由医院承担。（以票据为证）,2.新生儿现在恢复期，以治疗为主，等什么时候治疗终止了，以伤残鉴定等级为证，按照国家规定给予赔偿。（包括：伤残等级不成费、误工费、精神损失费、治疗费等）,2021/1/5,49,五、小结,肩难产是常见的产科急症：肩难产难以预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。,预防是关键：产前准确估计高危因素,急救成功的关键：接产者需冷静，,HELPERR,是有效的处理途径。记住口诀：,叫、切、屈、压、旋、后、趴,妥善处理并发症：避免遗留后遗症。,2021/1/5,50,Thank you！,2021/1/5,51,谢谢观赏,