VAP诊治基础医学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,VAP诊治基础医学,VAP诊治基础医学VAP诊治基础医学,VAP,的慨况,VAP,的临床特征和诊断,VAP,的微生物学,VAP,的治疗,VAP,的预防,VAP,的发生率及死亡率,2006,年国外报道，,VAP,的发生率为,5,67%,，病死率为,24,50%,Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.,Chest 2006;129;1210-1218,2003,年国外报道，,VAP,发生率达,9%,68%,，病死率高达,33%,71%,；,Bellani S,，,Nesci M,，,Celotto S,，,et al.Ventilator associated pneumonia,，,Minerva Anestesiol.,2003,，,69(4):315-319,2003,年国内有文献报道，,VAP,发生率为,43.1%,，病死率为,51.6%,；,2007,年国内有文献报道，,VAP,发生率为,44.58%,，病死率,24.32%,。,VAP(,Ventilator Associated Pneumonia),是,机械通气过程中常见的严重并发症,，也,是,ICU,中最常见的脓毒血症并发症,，,死亡率较高；,VAP,患者机械通气时间延长，,ICU,时间以及住院时间 延长，经济负担加重；,我国医学界,VAP,的诊断和治疗水平与发达国家相比，仍存在着一定的差距；,(1),支气管肺泡灌洗和保护性毛刷检查没有普遍开展；,(2),用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用；故要正确得到,VAP,的病原学结果还相当困难。,VAP,的慨况,VAP,的临床特征和诊断,VAP,的微生物学,VAP,的治疗,VAP,的预防,患者临床基本特点,:CPIS,平均为,8.442.34,APACHE II,评分平均为,22.88.3,，呼吸机使用时间为,7.3,天,Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.,Chest 2006;129;1210-1218,VAP,患者临床基本特点,注：,APACHE,：急性生理和慢性健康评价指标,；,CPIS,：临床肺部感染评分；,VAP,诊断依据美国胸内科医生学会标准,VAP,患者临床基本特点,普外科手术后,15.6%,败血症,13.1%,神经系统,13.3%,心脏疾病,10.8%,胃肠道,/,肝脏,6.3%,COPD,加重,2.8%,其他,22.4%,未报道,9.0%,入院诊断,患者百分比,Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.,Chest 2006;129;1210-1218,美国疾病预防控制中心（,CDC,）将,VAP,定义为：开始机械通气,48 h,后出现的肺实质感染,；,患者表现：,胸片显示新发的或进展性浸润影、肺组织实变、空洞、胸腔积液；,并至少具备以下特征：,出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性、气管吸出物培养分离致病菌、支气管刷检或活检、血白细胞计数改变、体温升高。,VAP,的定义与临床表现,Jan Powers,Nursing Management,，,Vol.37,，,November 2006,；,Centers for Disease Control and Prevention.Available at:.Accessed October 3,2006.,2005,年,ATS/IDSA,关于,VAP,的诊断标准：,气管插管后,48,72 h,发生的肺炎；,临床诊断：患者出现新发的或进展性肺部浸润；加以下,2,项临床表现，如脓痰、体温,38,或者,36,、白细胞,10,000 mm,-3,4000 mm,-3,；,病原学诊断：支气管肺泡灌洗液细菌培养,10,000 cfu/ml,或者气管内吸出物培养,100,000 cfu/mL,。,CPIS,6,分,Am J,Repir Crit Care Med 2005;171(4):388416.,国外,VAP,的诊断标准,CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE(CPIS),CPIS points,0,1,2,气道分泌物,很少,大量,大量且脓性,胸片浸润,没有,弥漫性,局部融合病灶,体温,(,),36.538.4,38.538.9,39.0,WBC,（,10,9,/L,）,411,1117,17,PaO,2,/FiO,2,(mmHg),240,240,肺部浸润进展,无证据,放射学证实,微生物学检查,阴性,阳性,CPIS6,，可诊断,VAP,中华医学会呼吸病学分会制定的,医院获得性肺炎诊断和治疗指南,中，,VAP,诊断标准为：,1.,使用机械通气,48 h,后或撤机拔管,48 h,内,X,线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和,(,或,),可闻及湿啰音,2.,同时具备下列条件之一：,(1),外周血白细胞总数增高,(,WBC 10.0 109/L,),；,(2),体温,37.5,；,呼吸道有脓性分泌物；,(3),从支气管分泌物中分离出新的病原菌。,刘灿芬,，陈安定,，医学临床研究，,2007 年8,月,，第,24 卷,，,第8 期,；,陈梅，樊孝廉，,ICU,病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究，国际医药卫生导报,2007,年，第,13,卷，第,17,期,国内,VAP,的诊断标准,中华医学会呼吸病学分会制定,诊断,机械通气超过,48,小时,新近发生并持续存在的放射学浸润影 且,有下列证据之一：,胸水,/,血液中培养阳性，病原菌与痰,/,气道分泌物培养一致,胸片有浓集影,肺炎的组织病理学证据,或以下两点以上证据,发热,白细胞增高,脓痰,/,脓性气道分泌物,主要危险因素,年龄,65,岁,长期使用机械通气,曾用过抗生素,应用制酸剂,慢性肺病,仰卧位,鼻饲饮食,胃肠道饱胀,气管内导管维护不恰当,呼吸机管路冷凝水,机械通气时间越长，,VAP,的发生率越高,气管插管的方式与,VAP,的发生率有一定的相关性,发生,VAP,的危险因素,?,VAP,的慨况,VAP,的临床特征和诊断,VAP,的微生物学,VAP,的治疗,VAP,的预防,临床分离菌,(2490,株,),主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌,David R Park,.,Respiratory Care,2005,50,(,6,):742-765,VAP,的微生物学,临床分离菌特点,David R Park,.,Respiratory Care,2005,50,(,6,):742-765,临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,VAP,的微生物学,临床分离菌特点,随着VAP,发生时间,病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染,David R Park,.,Respiratory Care,2005,50,(,6,):742-765,VAP,的微生物学,随着VAP发生时间病原菌,的,变化,随着VAP,发生时间,病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染,David R Park,.,Respiratory Care,2005,50,(,6,):742-765,VAP,的微生物学,随着VAP发生时间病原菌,的,变化,David R Park,.,Respiratory Care,2005,50,(,6,):742-765,不同临床情况,常见病原菌,气管切开术,耐药菌多见：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌及其他革兰阴性菌,插管,与早发,VAP,病原菌相似，但铜绿假单胞菌更常见,COPD,流感杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌常见,外伤,葡萄球菌、革兰阴性菌、流感杆菌常见,VAP,的微生物学,不同临床情况下VAP常见的致病菌,陈梅、樊孝廉、周金凤等,ICU,病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究,国际医药卫生导报,2007,13(17):81-86,文永红、杨涛,.,呼吸机相关性肺炎的临床研究,.,实用医学杂志,.2007;23(15):2333-2335,中国广东两所医院,VAP,患者临床分离菌分布图，病原菌感染分布相似，以革兰阴性菌居多,国内,VAP,临床分离菌特点,国内,VAP,患者耐药菌感染,阳性率,(%),其中,MRSA,为,46.2%,，,MRCNS,为,53.9%,ICU,病房,VAP,患者分离菌中产酶菌株,（,ESBLs,、,MRSA,、,MRCNS,）阳性率高,陈梅、樊孝廉、周金凤等,ICU,病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究,国际医药卫生导报,2007,13(17):81-86,革兰阴性菌对亚胺培南,/,西司他丁的敏感率最高,VAP,患者临床分离菌药敏性,革兰阴性菌对药物的敏感性研究,敏感率,(%),文永红、杨涛,.,呼吸机相关性肺炎的临床研究,.,实用医学杂志,.2007;23(15):2333-2335,中山三院,2007,年大肠埃希菌药敏情况,2007,年肺炎克雷伯菌药敏情况,2007,年铜绿假单胞菌药敏情况,2007,年不动杆菌药敏情况,尽管,VAP,患者病原菌因患者、地区、医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，除此以外，需注意到其他非典型细菌、甚至非细菌性感染；,病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药菌感染，随着,VAP,发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或者机会菌感染；,小 结（,1,）,不同临床情况下,VAP,常见的致病菌分布有一定的差异，但大多没有特别明显的改变；,ICU,主要感染菌对抗生素耐药率显示，革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率仍然较高。,小 结（,2,）,VAP,的慨况,VAP,的临床特征和诊断,VAP,的微生物学,VAP,的治疗,VAP,的预防,选择抗生素时应考虑以下因素：,多药耐药菌感染的危险因素；,对于具备任何一项或多项,MDR,致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对,MRSA,和铜绿假单胞菌敏感的抗生素；,初始治疗应选用广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗,MRSA,的抗生素；,了解最近两周内患者曾使用过的抗生素种类，以避免重复使用；,恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程。,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia,Ilana Porzecanski,and David L.Bowton,Chest 2006;,130;,597-604,VAP,的治疗,抗生素治疗原则,怀疑,VAP,、采集标本进行培养（呼吸道分泌物定量培养）,多药耐药菌风险？,抗生素治疗,(,头孢曲松或喹诺酮类,),广谱抗生素治疗,抗铜绿假单胞菌头孢,/,内酰胺,-,内酰胺酶抑制剂,/,碳青霉烯类,+,氨基苷类,/,喹诺酮类,+,万古霉素,/,利奈唑胺,基于微生物学检查结果选择抗生素,微生物检查无结果，继续使用初始治疗方案,34,天后临床改善？,重新进行培养,考虑支气管镜取样培养、查找其他感染部位或非感染性病因,分离出非发酵革兰阴性菌？,8,天后停止抗生素治疗,14,天后停止抗生素治疗,是,否,无,是,是,否,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia,Ilana Porzecanski,and David L.Bowton,Chest 2006;,130;,597-604,VAP,的治疗,抗生素治疗法则,影响抗生素,在肺组织中发挥作用的因素,药物对肺组织的穿透能力,VAP,微环境对抗生素杀菌作用的影响,肺,组织局部和,VAP,微环境对抗菌作用的影,响：如缺氧和酸性环境下（肺炎造成）氨基苷类药物 杀菌作用减弱，而,内酰胺类杀菌作用则增强；,细菌生物膜的形成：胞外多糖起屏障作用，限制抗生,素分子向细菌细胞运输；微环境的不同可影响抗生素,的活性；对抗机体免疫防御机制等。,VAP,的抗生素治疗,影响杀菌作用的因素,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia,David R Park MD,.,Respiratory Care,2005,;,50,(,7,):932-955,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia,David R Park MD,.,Respiratory Care,2005,;,50,(,7,):932-955,VAP,的抗生素治疗,杀菌作用,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia,David R Park MD,.,Respiratory Care,2005,;,50,(,7,):932-955,VAP,的抗生素治疗,降阶梯治疗,若检测阴性，停用抗菌治疗,根据检测结果换窄谱抗菌药治疗,若临床效果好，,且没有分离出非发酵菌,则缩短治疗,菌，则延长,临床效应出现慢，,或分离出非发酵,抗生素疗程,怀疑,VAP,MRSA?,铜绿假单胞菌？,不动杆菌？,ESBLs,军团菌？,初始广谱抗菌药物治疗,微生物检测结果？,临床效果？,MRSA,MRSA,是导致初始治疗不充分以及临床预后较差的重要原因；,万古霉素和利奈唑胺有效，其耐药菌目前少见；,高度耐药革兰阴性杆菌,常见的有铜绿假单胞杆菌、不动杆菌；,亚胺培南或舒巴坦的复合剂是最有效的单药治疗；,对亚胺培南呈中度耐药的细菌感染，利福平联用亚胺培南或妥布霉素有效；,军团菌,经验性氟喹诺酮、大环内酯类药物有效；,对于具有高危险因素人群，可选用阿齐霉素；,疗程需加长，建议用药,3,周,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia,David R Park MD,.,Respiratory Care,2005,;,50,(,7,):932-955,VAP,的抗生素治疗,特殊细菌感染的治疗,怀疑,VAP,基于危险因素进行经验性治疗,微生物学检查,细菌培养、革兰染色,革兰阳性：若,MRSA,，则开始抗,MRSA,治疗,革兰阴性：若鲍曼不动杆菌，则开始碳青霉烯类治疗,若铜绿假单胞菌，则开始两药联合治疗,以上均无：抗生素治疗，主要考虑当地微生物流行病学,在,4872,小时重新评估,Emili Diaz,Emma Munoz,Kemal Agbaht and Jordi Rello,.,Current Opinion in Critical Care 2007,13:4550,多药耐药菌感染的,VAP,治疗,治疗决策树,百分率（,%,）,不恰当治疗组各死亡率均明显增高,恰当的单药治疗与联合治疗比较，各死亡率无显著差异,不恰当治疗与,VAP,的高复发率无关联,Jose Garnacho-Montero,Marcio Sa-Borges,et al.Crit Care Med 2007,35(8):1888-1895,铜绿假单胞菌感染的,VAP,治疗,死亡率与复发率,不恰当治疗组生存率明显降低,恰当的单药治疗与联合治疗比较，生存率无显著差异,Jose Garnacho-Montero,Marcio Sa-Borges,et al.Crit Care Med 2007,35(8):1888-1895,恰当的联合治疗,恰当的单药治疗,不恰当治疗,住院时间（天）,累计生存率,铜绿假单胞菌感染的,VAP,治疗,生存率,对于铜绿假单胞菌感染的,VAP,，联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗比率，而不恰当治疗则为死亡的高危险因素；,无论抗生素单药治疗还是联合应用，恰当初始治疗的临床效果相似；,对铜绿假单胞菌感染的,VAP,进行长期抗生素联合治疗的疗效并未被证实，主张一旦药敏试验结果出来，则进行恰当的抗生素单药治疗。,铜绿假单胞菌感染的,VAP,治疗,结 论,Jose Garnacho-Montero,Marcio Sa-Borges,et al.Crit Care Med 2007,35(8):1888-1895,VAP,的慨况,VAP,的临床特征和诊断,VAP,的微生物学,VAP,的治疗,VAP,的预防,细菌吸入,发病机制,病原菌误吸,VAP,经胸播种,菌血症,胃肠道移位,医疗操作不恰当,感染控制措施不合理,（洗手、保护袖套、手套）,环境因素,（房屋失修、面积不足）,消化道定植,带生物被膜的有创装置,（气管导管、鼻胃管）,抗生素应用史,宿主因素,（免疫抑制、烧伤）,医用液体污染,呼吸治疗设备,宿主全身状态,下呼吸道防御机制,死亡,VAP非药物预防,避免气管插管，应用无创通气技术,选择经口气管插管,缩短机械通气使用时间,适当的工作人员配备,声门下吸引,减少不必要的呼吸机管路更换次数,及时清除管路中的冷凝水,半卧位,避免喂食量过多,洗手,VAP药物预防,避免不必要的应激性溃疡药物使用,减少呼吸道、消化道的细菌定植,缩短抗生素预防使用时间,抗生素品种轮替,缩短经验性使用抗生素的时间,疫苗接种,预防,VAP,的具体措施,预防呼吸道/消化道细菌定植,在接触呼吸管路或气管内吸引前后必须洗手，或使用快速手消毒剂,在呼吸管路或密闭式吸痰管内没有可见的脏物时，不必更换管路,气道分泌物多的患者不能使用热湿交换器（,HME,）,每,24,小时或当,HME,中见到污染物时，需更换,HME,及时清除呼吸管路中的冷凝水，避免污染呼吸管路,手卫生,洗手非常重要,洗手的依从性差,无洗手池,使用肥皂,花费时间过长,干手问题,下列情况应洗手,接触患者的体液前后，如痰液、引流液、血液等,手上有可见污物时,接触易感患者前后,接触明确多重耐药菌感染的患者前后,防止VAP的措施,床头摇高,30,（有禁忌症者除外）,所有插管病人,所有鼻饲病人,减少革兰阴性杆菌的返流和误吸,30,0,防止VAP的措施,防止痰液粘附在吸引管路中,每次吸引后都冲洗管路,吸引时可注入无菌盐水,防止VAP的措施,避免胃内容物过多,减少镇静剂和抗胆碱能药物的应用,鼻饲以后检查胃液残余量,使用促进胃动力药物,必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食,防止VAP的措施,经口腔插管,经鼻腔插管时间过长可能 导致院内获得性副鼻窦炎 的发生，从而引起,VAP,的 发生或加重,持续气管插管气囊下方吸引,防止VAP的措施,严格消毒呼吸治疗器具,呼吸回路、湿化器和热,湿交换器,雾化器,吸引管,预防污染的分泌物吸入,保持恰当的管路位置,保持合适的套囊压力,保持床头抬高,30-45,，,即便是在搬运时,在变动患者体位时，首先清除管路中的冷凝水,在给患者喂食前，必须检测胃内残余量以避免过度胃扩张,尽早移除鼻胃管,气管内吸引时注意减少,VAP,的发生,尽可能使用密闭式吸痰管,对于密闭式吸痰管应使用清洁手套，而对于一次性吸痰管则应使用无菌手套,避免吸痰管被污染或污染其他清洁物品,吸痰管不能放在呼吸机上,避免不必要的气管内吸引,其他,避免经鼻气管插管,妥善固定气管导管，防止意外拔管,避免抗生素滥用,尽量限制制酸剂应用,对易感患者进行预防接种,如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗,总结,VAP,的发病率和死亡率仍很高,VAP,及时诊断非常重要,VAP,主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌,;,病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药菌感染，随着,VAP,发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或者机会菌感染；,总结,及时选择合适的抗生素治疗方案,注意特殊菌所致感染和抗生素以外的控制感染措施,仔细分析抗菌治疗效果不佳的原因并采取相应措施,VAP,的预防胜于治疗,非药物预防措施十分重要，如洗手,危重症患者药物的过度干预未必是好事,Thank You！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,