法医班第五小班病毒性肝炎.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：,甲型肝炎病毒（,HAV,）,乙型肝炎病毒（,HBV,）,丙型肝炎病毒（,HCV,）,丁型肝炎病毒（,HDV,）,戊型肝炎病毒（,HEV,）,）,2020/11/4,1,一、病 原 学,2020/11/4,2,（一）甲型肝炎病毒（,HAV,）,HAV,为单股正链,RNA,病毒，归类于小,RNA,病 毒科肝炎病毒属,HAV,直径,2732nm,，无包膜，球形，内含单股线状,RNA,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在,实心颗粒：成熟、完整的病毒颗粒,空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，无传染性,HAV,只有,1,个血清型和,1,个抗原抗体系统,IgM,型抗体仅存在于起病后,3,6,个月之内，是近期感染的标志,IgG,型抗体可保存多年，是既往感染的标志,2020/11/4,3,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：,小球形颗粒：直径,15,25nm,，数量最多,管形颗粒：直径,22nm,、长,50,230nm,大球形颗粒：直径,42nm,，量少，完整颗粒，有传染性,大球形颗粒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（,HBV,）颗粒，又称,Dane,颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,HBV,三种颗粒,仅由,HBsAg,构成的空心颗粒，无核酸，无传染性,（二）乙型肝炎病毒（,HBV,）,HBV,是嗜肝,DNA,病毒（,Hepadnavirus,）科中正嗜肝,DNA,病毒属的一员,2020/11/4,4,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,病原学,HCV,是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原,称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,HCV,为单股正链,RNA,病毒，可能属黄病毒属,HCV Ag,与抗,HCV,血清中HCV Ag含量很低，检出率不高,抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的,标志,抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续13个月,如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性,HCV RNA,感染和复制的直接标志,，,但其,在血清中,含量少，并随病程波动,2020/11/4,5,（四）丁型肝炎病毒（,HDV,）,HDV,是沙粒病毒科（,Arenaviridae,）,病毒属（,Deltavirus,）的成员,HDV,是一种缺陷病毒，需有,HBV,或其他嗜肝,DNA,病毒（如,WHV,）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害,在细胞核内,HDV RNA,无需,HBV,的辅助能自行复制，但,HDV,病毒颗粒的装配和释放需要,HBV,的辅助,HDV,：球形，直径,35,37nm,核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体,包膜：嗜肝,DNA,病毒表面抗原（人类为,HBsAg,）,2020/11/4,6,（五）戊型肝炎病毒（,HEV,）,HEV,病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径,27,34nm,，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。,仅有一个抗原抗体系统,HEV Ag,：存在于肝细胞浆中，血液中检测不到,抗,HEV IgM,：发病早期出现，,3,月内阴转，是近期感染标志,抗,HEV IgG,：持续时间,6,12,月不等,HEV RNA,发病早期，粪便和血液中存在,持续时间,短，诊断意义不大,HEV,抗原抗体及核酸,2020/11/4,7,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,传染源,急性病人,隐性感染者,急性病人,慢性病人,慢性病毒携带者,同乙型,同乙型,同甲型,传播途径,粪,-,口,水平：,输血,/,血制品,注射器,/,针制品,/,手术,皮肤黏膜损伤,性接触,垂直：母婴,同乙型,尤输血,/,血制品,同乙型,同甲型,易感性和免疫力,终身免疫,较持久,（产生抗,-HBs,者）,未明,未明,不持久,流行特征,可暴发,秋冬（散发）,全球不均衡,散发,/,家庭集聚,不明显,全球不均衡,散发,/,输血流行,不明显,全球不均衡,散发,不明显,全球不均衡,可暴发,秋冬（散发）,全球不均衡,（二）、流行病学,2020/11/4,8,（三）基本病变,肝细胞变性,气球样变（ballooning degeneration）,嗜酸性小体（eosinophilic body）,嗜酸性变（acidophilic degeneration）,肝细胞坏死,单细胞坏死,点状坏死（spotty necrosis）,灶状坏死（focal necrosis）,碎屑状坏死（piecemeal necrosis，PN,),桥接坏死（bridging necrosis，BN,）,融合坏死（confluent necros,is）,炎症细胞浸润,淋巴细胞，以CD8,+,或CD4,+,的T细胞为主,单核细胞，浆细胞和组织细胞。,间质增生,Kupffer细胞,间叶细胞和纤维母细胞,细胞外基质（ECM）,纤维化,肝细胞再生,2020/11/4,9,（四）病理生理,（一）黄疸：以肝细胞性黄疸为主（二）肝性脑病,（三）出血,（四）肝肾综合征,（五）肝肺综合征,（六）腹水,（五）临床表现,（一）潜伏期,甲型,乙型,丙型,丁型,戊型,范围（,d,）,5,45,30,180,15,150,未定,10,70,平均（,d,）,30,70,50,未定,40,2020/11/4,10,（二）急性肝炎,病原体：,HAV,和,HEV,多见（发热、黄疸亦多见）,HBV,、,HCV,和,HDV,较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,1.,急性黄疸型肝炎,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,2.,急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，,有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；,临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,2020/11/4,11,（二）慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎,轻度慢性肝炎,病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅,1,或,2,项轻度异常,。,中度慢性肝炎：,居于轻度和重度之间,重度慢性肝炎,：,有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,（三）淤胆型肝炎,病原体：,可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；,胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；,化验：,ALT,轻度升高，,TB,显著升高，以结合胆,红素为主；,-GT,、,ALP,及胆固醇明显升高。,临床特点,2020/11/4,12,急性重肝：,急黄肝起病,2,周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现,度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度,40%,者。,亚急性重肝：,急黄肝，起病,15,天至,24,周出现重肝表现者。首先出现,度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。,慢重肝：,临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或,HBsAg,携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,分类,（四）重型肝炎（肝衰竭）,（五）肝炎肝硬化,2020/11/4,13,（,1,）血常规检查,急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。,肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。,（,2,）尿常规检查,尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。,深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,六、实验室检查,2020/11/4,14,（,3,）肝功能检查,血清酶测定,ALT,：,反映肝细胞功能的最常用指标。,AST,：,存在于线粒体中，意义与,ALT,相同。,。,ALP,：,肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。,-GT,：,肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。,CHE,：,提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定,黄疸型肝炎患者血清胆红素升高,重型肝炎患者血清总胆红素常超过,171,mol/L,血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关,血清蛋白测定,慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降,血清球蛋白浓度上升,白蛋白,/,球蛋白（,A/G,）比例下降甚至倒置,2020/11/4,15,(4),肝纤维化指标,(5),甲胎蛋白,(6),肝活体组织检查,(7),肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎,抗,HAV IgM,：,早期诊断,HAV,感染的血清学指标，阳性提示存在,HAV,现症感染。,抗,HAV IgG,：,保护性抗体，阳性提示既往感染。,乙型肝炎,HBV DNA,病毒复制和传染性的直接指标。,定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,2020/11/4,16,乙型肝炎,HBsAg,与抗,HBs,HBsAg,阳性表明存在现症,HBV,感染。,HBsAg,阴性表明排除,HBV,感染或有,S,基因突变株存在。,抗,HBs,阳性表示对,HBV,有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。,抗,HBs,阴性说明对,HBV,易感。,HBV,感染后可出现,HBsAg,和抗,HBs,同时阴性，即,“,窗口期,”,，此时,HBsAg,已消失，抗,HBs,仍未产生。,HBcAg,与抗,HBc,HBcAg,常规方法不能检出，阳性表示血清中存在,Dane,颗粒，,HBV,处于复制状态，有传染性。,抗,HBc IgM,高滴度提示,HBV,有活动性复制，低滴度应注意假阳性。,仅抗,HBc IgG,阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,2020/11/4,17,丙型肝炎,抗,HCV,是存在,HCV,感染的标志。,抗,HCV IgM,持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。,抗,HCV IgG,可长期存在，诊断,HCV,感染。,HCV RNA,：,HCV,感染后,1,2,周即可从血中检出，治愈后则很快消失。,丁型肝炎,HDAg,和抗,HDV,HDAg,、抗,HDV IgM,阳性有助于早期诊断。,持续高滴度的,抗,HDV IgG,是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。,HBV,和,HDV,同时感染时，抗,HBc IgM,和抗,HDV,同时阳性。,重叠感染,HBV,和,HDV,时，抗,HBc IgM,阴性，抗,HDV,阳性。,HDV RNA,：,阳性是,HDV,复制的直接证据。,戊型肝炎,抗,HEV IgM,和,抗,HEV IgG,均可作为近期感染,HEV,的标志。,用,RT-PCR,法检测粪便中的,HEV RNA,已获得成功，但尚未作为常规。,2020/11/4,18,七、并 发 症,肝性脑病：,不同程度的精神神经症状及体征。,出血：,皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。,肝肾综合征：,少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。,继发感染,菌血症、肺炎、腹膜炎等。,感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。,自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。,2020/11/4,19,八、诊 断,（一）流行病学资料,（二）临床诊断,（三）病原学诊断,甲型肝炎,急性肝炎患者血清抗,HAV IgM,阳性，可确诊为,HAV,近期感染。,在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗,HAV IgM,阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。,乙型肝炎,慢性乙型肝炎,a.HBeAg,阳性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,b.HBeAg,阴性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,2020/11/4,20,HBV,携带者,慢性,HBV,携带者：,血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,HBe,阳性，但,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,b.,非活动性,HBsAg,携带者,：血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到（,PCR,法）或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示,Knodell,肝炎活动指数（,HAI,）,4,或其他的半定量计分系统病变轻微。,.,隐匿性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,阴性，但血清和（或）肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。,2020/11/4,21,丁型肝炎,急性丁型肝炎,急性,HDV,、,HBV,同时感染：急性肝炎患者，除急性,HBV,感染标志阳性外，血清抗,HDV IgM,阳性，抗,HDV IgG,低滴度阳性；或血清和,/,或肝内,HDV Ag,及,HDV RNA,阳性。,HDV,、,HBV,重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性,HBsAg,携带者，血清,HDV RNA,和,/,或,HDV Ag,阳性，或抗,HDV IgM,和抗,HDV IgG,阳性，肝内,HDV RNA,和,/,或肝内,HDV Ag,阳性。,慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗,HDV IgG,持续高滴度，,HDV RNA,持续阳性，肝内,HDV RNA,和,/,或,HDV Ag,阳性。,2020/11/4,22,戊型肝炎,急性肝炎患者血清抗,HEV IgG,阳转或滴度由低到高，或抗,HEV,IgG,1:20,，或斑点杂交法或,RT-PCR,法检测血清和,/,或粪便,HEV RNA,阳性。,抗,HEV IgM,检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。,丙型肝炎,急性丙型肝炎,：临床符合急性肝炎，血清或肝内,HCV RNA,阳性；或抗,HCV,阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。,慢性丙型肝炎,：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗,HCV,阳性，或血清和,/,或肝内,HCV RNA,阳性者。,2020/11/4,23,（一）急性肝炎,甲肝预后良好，多在,3,个月内临床康复。,急性乙肝大部分可完全康复，约,10%,40%,转为慢性或病毒携带。,急性丙肝多转为慢性或病毒携带。,急性丁肝重叠,HBV,感染时约,70%,转为慢性。,戊肝病死率一般为,1%,5%,。妊娠后期合并戊肝病死率,10%,40%,。,九、预后,2020/11/4,24,（二）慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。,中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。,重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。,（三）重型肝炎,预后不良，病死率,50%,70%,。,2020/11/4,25,（四）淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。,慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。,（五）肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命。,活动性肝硬化预后不良。,2020/11/4,26,