生命体征脉搏呼吸的观察及护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,生命体征脉搏呼吸的观察及护理,生命体征脉搏呼吸的观察及护理生命体征脉搏呼吸的观察及护理职业综合职业才能培养目的专业职业才能：可以纯熟，标准完成体温的,测量。,专业理论知识：掌握体温测量的目的、操作,要点、本卷须知。,职业核心才能：具有用物准备齐全、有序摆,放的才能、协调配合才能。22021/1/12,第一页，共51页。,职业综合职业才能培养目的,专业职业才能：可以纯熟，标准完成体温的,测量。,专业理论知识：掌握体温测量的目的、操作,要点、本卷须知。,职业核心才能：具有用物准备齐全、有序摆,放的才能、协调配合才能。,2021/1/12,2,第二页，共51页。,第一节 脉搏的观察及护理,一、正常脉搏及生理变化,二、异常脉搏的观察及护理,三、脉搏测量技术,2021/1/12,3,第三页，共51页。,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏的产生,（二）正常脉搏及生理变化,大动脉管壁随着心脏的节律性舒缩，而出现周期性的起伏搏动即形成了脉搏。,脉搏是左心室及主动脉搏动的延续，通过测量脉搏可了解心率、心律、心输出量、动脉的可扩张性和外周阻力状态。,2021/1/12,4,第四页，共51页。,二正常脉搏及生理变化,正常脉搏及生理变化,脉,率,（,pulse rate,）,脉搏强弱,脉,律,（,pulse rhythm,）,脉搏紧张度,（,pulse tensity,）,动脉壁情况,1.,年龄,2.,性别,3.,体型,4.,活动与情绪,5.,其他,2021/1/12,5,第五页，共51页。,二、异常脉搏的观察及护理,（一）异常脉搏的观察,（二）异常脉搏的护理,2021/1/12,6,第六页，共51页。,一异常脉搏的观察,1,脉率异常,2,节律异常,3,强弱异常,4,动脉壁异常,异常脉搏的观察,心动过速(tachycardia),心动过缓bradycardia,间歇脉,(intermittent pulse),脉搏短绌,(pulse deficit),洪脉full pulse,细脉small pulse),交替脉alteranas pulse),水冲脉(water hammer pulse),奇脉paradoxical pulse,2021/1/12,7,第七页，共51页。,二异常脉搏的护理,1.,病情观察 观察病人脉搏的脉率、节律、强弱及动脉壁情况，并注意有无伴随症状。,2.,治疗护理 按医嘱用药，并注意观察药物不良反应。,3.,健康指导 让病人保持情绪稳定、戒烟限酒；教会病人及家属监测脉搏的相关知识，简单的急救方法。,2021/1/12,8,第八页，共51页。,三、脉搏测量技术,（二）脉搏测量技术,（一）测量部位,（三）测量方法,2021/1/12,9,第九页，共51页。,一脉搏的测量部位,常用诊脉部位,凡身体浅表且靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉，其次是颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉及股动脉等,2021/1/12,10,第十页，共51页。,二测量脉搏的方法,目的,告知,准备,操作规程,注意事项,小先生,2021/1/12,11,第十一页，共51页。,1,判断脉搏有无异常,。,2,动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况,。,3,为疾病诊断、治疗及护理提供依据。,目的,2021/1/12,12,第十二页，共51页。,1.,向病人说明测量脉搏的目的和意义，使其合作。,2.,告知病人如果有剧烈活动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息,15,30min,后再测量脉搏。,3.,脉搏异常的病人（如绌脉、间歇脉、交替脉等），应告知注意观察脉搏的变化情况及注意事项，以免引起病情变化,。,告知,2021/1/12,13,第十三页，共51页。,1,护士准备 衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩。,2,病人准备 体位舒适，情绪稳定。,3,用物准备 秒表、记录本、笔，必要时备听诊器。,4,环境准备 整洁、安静、安全。,准备,2021/1/12,14,第十四页，共51页。,操作规程,备物检查,安置体位,测量脉搏,记录绘制,备齐用物，携至床旁，核对解释。,卧位或坐位，手腕伸展，手臂放于舒适位置,以示指、中指、无名指的指端按压桡动脉处,按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜,计数：正常脉搏测30s，乘2。异常脉搏测量1分钟。脉搏短绌时由2名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉率，听心音者发出“起或“停口令，计时1分钟,先记录于记录本上，再绘制在体温单上,2021/1/12,15,第十五页，共51页。,不可用拇指诊脉，因拇指动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆；测脉率时，应同时注意脉搏节律、强弱等情况。,如病人有剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动，应让其安静休息1530min再测量脉搏。,为偏瘫病人测脉搏时应选择健测肢体,测量,。,如脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器听心率1min,。,注意事项,2021/1/12,16,第十六页，共51页。,第二节,呼吸的观察及护理,机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气并把机体产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进展气体交换的过程，称为呼吸respiration。,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的观察及护理,三、呼吸测量技术,2021/1/12,17,第十七页，共51页。,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸过程,指外界环境与血液之间在肺部进展的气体交换，交换的方式是通过分压差扩散。交换的结果是使静脉血变成动脉血，获得氧，排出二氧化碳。,通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳从组织细胞运送到肺。,(,肺呼吸,),组织呼吸),即组织换气，是指血液与组织细胞之间的气体交换。交换方式是同肺换气，交换的结果是使动脉血变成静脉血，获得二氧化碳放出氧气。,2021/1/12,18,第十八页，共51页。,（二）正常呼吸及生理变化,1.,正常呼吸,正常成人在安静状态下呼吸频率约为,16,20,次,/min,，呼吸与脉率的比约为,1,4,1,5,，男性与儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。,2021/1/12,19,第十九页，共51页。,（二）正常呼吸及生理变化,1.,正常呼吸,2021/1/12,20,第二十页，共51页。,二、异常呼吸的观察及护理,（二）异常呼吸的护理,（一）异常呼吸的观察,（三）改善呼吸功能的护理技术,2021/1/12,21,第二十一页，共51页。,一异常呼吸的观察,1频率异常,呼吸过速,呼吸过缓,成人频率超过,24,次,/min,成人频率低于,10,次,/min,2,深度异常,深度呼吸,浅快呼吸,又称库斯莫呼吸,浅表而不规则，有时呈叹息样,3,节律异常,潮式呼吸,连续呼吸,又称陈,-,施呼吸,又称毕奥呼吸,连续呼吸,在一段浅快呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。反复发作是临终前的表现。,2021/1/12,22,第二十二页，共51页。,4,音响异常,一异常呼吸的观察,蝉鸣样呼吸,(1),(2),鼾声呼吸,吸气时产生一种高调的音响似蝉鸣样，多因细支气管、小支气管堵塞，空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物、支气管哮喘等病人。,由于气管或支气管内有较多的分泌物积聚，使呼吸时发出一种粗大的鼾声，多见于昏迷病人,5,形式异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,(1),(2),腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,正常女性以胸式呼吸为主。由于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎、胸壁外伤、肋骨骨折、肋神经痛等，使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。,正常男性和儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，膈肌下降受限时如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内宏大肿瘤等，造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,2021/1/12,23,第二十三页，共51页。,一异常呼吸的观察,吸气性呼吸困难,（,1,）,（,2,）,呼气性呼吸困难,（,3,）,混合性呼吸困难,6,呼吸困难,由上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。其特点是吸气困难，吸气时间显著延长，有明显的三凹征胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。常见于喉头水肿、气管气管异物等。,由于下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。其特点是呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。,特点是吸气、呼气均费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液等。,2021/1/12,24,第二十四页，共51页。,二异常呼吸的护理,1,病情观察,2.,生活护理,3.,保持呼吸道通畅,4.,治疗配合,5,心理护理,2021/1/12,25,第二十五页，共51页。,1,病情观察,二异常呼吸的护理,监测呼吸频率、节律与深浅度变化；亲密观察病人有无咳嗽、咳痰、咯血、发绀病症与体征；亲密观察病人呼吸困难的程度及病情变化，随时监测血气分析的结果，以便早期发现，及时处理。,2.,生活护理,保持环境安静、舒适，温、湿度适宜，防止刺激性气体的吸入。,根据病情安置适宜体位，减轻呼吸困难。,保证每日足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物，进餐不宜过饱，防止产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。,保证睡眠和休息，必要时要按医嘱应用镇静剂，呼吸衰竭的病人慎用，禁忌用吗啡。,2021/1/12,26,第二十六页，共51页。,二异常呼吸的护理,3.,保持呼吸道通畅,气道分泌物较多时，应协助病人翻身拍背，充分排出痰液，以增加肺泡通气量，必要时可吸痰或按医嘱给予支气管舒张剂，以缓解呼吸困难。,4.,治疗配合,按医嘱合理用药，给予氧气吸入，必要时应用呼吸机改善呼吸困难。,5,心 理 护 理,消除病人紧张、恐惧心理，主动配合治疗和护理,。,2021/1/12,27,第二十七页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,1.,有效咳嗽,分段咳嗽术后咳嗽：适用于胸腹部手术后的病人。操作时护士应将双手掌放于病人切口两侧，嘱病人连续小声咳嗽，病人咳嗽的同时护士双手向切口中心部位适当用力按压，以减轻病人术后因咳嗽带来的痛苦。,爆发性咳嗽：咳嗽时病人先深吸气后屏气几秒钟，然后张嘴在呼气时用力咳嗽将痰排出。,2021/1/12,28,第二十八页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,2.,胸部叩击与胸壁震荡,(1),胸部叩击：用手叩击胸背部,让呼吸道分泌物松脱，使之易于排出体外的方法。,操作要点：,病人取仰卧或俯卧位，操作者将手固定成背隆掌空状。,放松腕、肘、肩，叩击引流的肺段，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击胸部与背部。力量适中，以病人不感到疼痛为宜。,边叩击边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出。,不可在有纽扣、拉链部位叩击；不可在裸露皮肤上叩,击；不可在脊柱、乳房、肋骨以下部位叩击，以免,损伤组织。,每日可叩击数次，每次,30,60s,。,2021/1/12,29,第二十九页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,2.,胸部叩击与胸壁震荡,操作要点：,操作者双手掌重叠置于病人引流部位，手掌向下，肘部伸直。,嘱病人深吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力。,从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的上下抖动，即快速收缩、松动手臂和肩膀，震荡病人胸壁。,震荡病人胸壁约,5,7,次，每一个部位重复,3,4,个呼吸周期。,每次震荡结束嘱病人咳嗽，以利痰液排出。,（,2,）,胸壁震荡：是借助振动使分泌物松脱而排出体外的方法,。,2021/1/12,30,第三十页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,3.,体位引流,操作要点：,（,1,）引流体位：抬高患部位置，引流支气管开口向下；应考虑病人的耐受程度，及时调整姿势。,（,2,）引流排痰：拍背：掌指关节呈,120o,角，从背部下方开始顺体位由外向内叩击。咳嗽：深吸气屏气用力咳出支气管深部的痰液。年老体弱者协助吸痰。时间：,5,10min/,次逐渐延长至,15,20min/,次，每日,1,3,次，餐前,1h,或餐后、鼻饲后,1,3h,进行。观察：病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。如病人出现心率超过,120,次,/min,、心律失常、血压降低或升高、眩晕、发绀，立即停止体位引流并通知医生配合处置。,根据病人肺部病变部位，将其安置适当的体位，利用重力作用排出肺、支气管内分泌物的操作方法，又称重力引流。,2021/1/12,31,第三十一页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,3.,体位引流,操作要点：,（,1,）引流体位：抬高患部位置，引流支气管开口向下；应考虑病人的耐受程度，及时调整姿势。,（,2,）引流排痰：拍背,:,掌指关节呈,120o,角，自背部下方顺体位由外向内叩击。咳嗽,:,深吸气屏气用力咳出支气管深部痰液。年老体弱者协助吸痰。时间,:,每日,1,3,次，,5,10min/,至,15,20min/,次，餐前,1h,或餐后,1,3h,。观察,:,有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状。如病人出现心率超过,120,次,/min,、心律失常、血压降低或升高、眩晕、发绀，立即停止体位引流并通知医生。,（,3,）整理记录,根据病人肺部病变部位，将其安置适当的体位，利用重力作用排出肺、支气管内分泌物的操作方法，又称重力引流。,2021/1/12,32,第三十二页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,4.,呼吸功能锻炼,操作方法：,用鼻吸气：指导病人闭嘴用鼻吸气。,缩唇呼气：吸气后将口唇缩小（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距离口唇,15,20cm,处，与口唇等高点水平蜡烛的火焰随气流倾斜又不被熄灭为宜。,吸气与呼气的时间比为,1:2,或,1:3,。,（,1,）,缩唇呼吸：通过缩唇形成的微弱阻力延长呼气时间，增加气道阻力，延缓气道塌陷，促进排出更多的残气量。,2021/1/12,33,第三十三页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,4.,呼吸功能锻炼,操作方法：,安置卧位：病人可取立位、仰卧位或半坐卧位，双手分别放在前胸部和上腹部。,缓慢深吸气：用鼻缓慢吸气时，使膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。,缩唇呼气：呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松驰，膈肌随腹内压增加上抬，从而推动肺部气体排出，手感到腹部下降。,（,2,）,膈式或腹式呼吸,2021/1/12,34,第三十四页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,5.,氧气吸入术,护士必须纯熟掌握氧疗技术和平安用氧知识，正确执行医嘱，及时纠正病人由于各种原因造成的缺氧。,临床通常采用氧气疗法来进步病人的动脉血氧分压PaO2和动脉血氧饱和度SaO2，从而增加动脉血氧含量CaO2，促进组织的新陈代谢，维持机体的生命活动。,2021/1/12,35,第三十五页，共51页。,三改善呼吸功能的护理技术,6.,机械通气,具有增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸肌做功的治疗作用。,机械通气是在病人自然通气和或氧合功能出现障碍时，利用机械装置代替、控制或改变自主呼吸运动的通气方式，即借助于呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给予呼吸功能不全的病人以呼吸支持。,2021/1/12,36,第三十六页，共51页。,三、呼吸测量技术,呼吸测量技术,目的,告知,准备,操作规程,本卷须知,2021/1/12,37,第三十七页，共51页。,目的,1.,判断呼吸有无异常。,2动态监测呼吸变化，理解病人呼吸功能情况。,3协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供根据。,三、呼吸测量技术,2021/1/12,38,第三十八页，共51页。,1.,向病人和家属说明呼吸监测的重要性，使其合作。,2.,如果病人有剧烈活动、情绪激动等，应休息,30min,后再测量。,3.指导病人精神放松，让其具有识别异常呼吸的判断才能。,4.,告知病人异常呼吸的自我护理方法。,三、呼吸测量技术,告知,2021/1/12,39,第三十九页，共51页。,1.,护士准备,2.,用物准备,3.,病人准备,4.,环境准备,衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩。,秒表，记录本，笔，必要时准备少许棉花。,病人体位舒适，情绪稳定；保持自然呼吸状态。,安静舒适，光线亮堂，温湿度适宜。,准备,三、呼吸测量技术,2021/1/12,40,第四十页，共51页。,三、呼吸测量技术,测量呼吸,安置体位,备物检查,备齐用物，携至床旁，核对解释。,协助病人取舒适体位。,护士保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部的起伏，一起一伏为,1,次呼吸。,计数：正常情况下测,30s,。异常呼吸或婴幼儿测,1min,。呼吸微弱或危重者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数,1min,。,先记录于记录本上，再绘制在体温单上。,记录绘制,操作规程,2021/1/12,41,第四十一页，共51页。,本卷须知：,1.测量呼吸前如有剧烈运动、情绪冲动等，应休息30min后再测量。,2.由于呼吸受意识控制，因此，测量呼吸时应不使病人觉察。,2021/1/12,42,第四十二页，共51页。,互动环节,以小组为单位，竞赛的方式进展脉搏和呼吸操作的练习。由老师进展点评。,并计分7分、8分、9分,2021/1/12,43,第四十三页，共51页。,案例分析,孙先生，突然感到胸闷，心悸，护士为其诊脉时发现每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动,孙先生此时的病症被称作三联律,2021/1/12,44,第四十四页，共51页。,护考链接,1.向病人说明测量脉搏的目的和意义，使其合作。,2.告知病人假如有剧烈活动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息1530min后再测量脉搏。,3.为偏瘫病人测脉搏时应选择健侧肢体测量；如脉搏细弱触摸不清时，可用听诊器听心率1min。,4.计数：正常脉搏测30s，乘2；异常脉搏测量1分钟；脉搏短绌时由2名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉率，听心音者发出“起或“停口令，计时1分钟。,5.吸气型呼吸困难有明显的三凹征胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。,2021/1/12,45,第四十五页，共51页。,护考模拟,1.测量脉搏，不妥的是,A.异常脉搏应测30秒,B.病人情绪冲动时休息2030min再测,C.不可用拇指诊脉,D.脉搏细弱者可测心率,E.有脉搏短绌时，应两人同时测心率与脉率,A,2021/1/12,46,第四十六页，共51页。,2.,异常脉搏测量时间为,A.30s,B.1min,C.3min,D.5min,E.510min,3.,脉搏短绌记录方式为,A.,脉率,/,心率,B.,脉率,/,心率次,/,分,C.,心率,/,脉率,D.,心率,/,脉率次,/,分,E.,心率,/,脉率次,/,秒,B,D,2021/1/12,47,第四十七页，共51页。,4.,正常成人安静状态下脉率为,A.5070,次,/,分,B.60100,次,/,分,C.70110/,分,D.80120/,分,E.90130,次,/,分,5.,成人脉率大于,100,次,/,分，称,A.,速脉,B.,洪脉,C.,丝脉,D.,绌脉,E.,间歇脉,B,A,2021/1/12,48,第四十八页，共51页。,6.,测量呼吸时护士的手应置于病人的脉搏部位，是应为,A.,看表计时,B.,表示对病人的关心,C.,将脉搏与呼吸律对照,D.,转移病人的注意力,E.,测量脉搏估计呼吸频率,D,2021/1/12,49,第四十九页，共51页。,7.正确测量呼吸的方法是,A.一般病人测量15s乘以4,B.婴儿测量30s乘以2,C.呼吸微弱时测量30s乘以2,D.呼吸不规那么时测量一分钟,E.测量时告诉病人注意力要集中,D,2021/1/12,50,第五十页，共51页。,谢谢欣赏,第五十一页，共51页。,